胡陵静教授应用内外疗法综合防治化疗相关性恶心呕吐经验*

白 平 郭婷婷△ 杨 丽，2 指导 胡陵静

（1.重庆市中医院，重庆 400011；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

化疗相关性恶心呕吐（CINV）是恶性肿瘤化疗过程中最常见的不良反应之一，严重影响患者的生存质量，干扰治疗进程并影响疗效。目前，常用的止吐药物主要通过阻断介导呕吐的神经递质来发挥止吐作用［1］，如5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗药、多巴胺受体拮抗剂以及糖皮质激素、非典型抗精神药物、苯二氮类、吩噻嗪类等，指南推荐按照化疗药物致急性呕吐的风险分级（高、中、低、轻微4 个等级）给予预防用药［2］。因每类止吐药物靶点单一、疗效有限，通常需要联合用药，我国对于CINV 的预防主要采用5-HT3 受体拮抗剂与地塞米松的联合方案，然而，仍有近30%的患者的恶心呕吐症状未能得到满意的控制［3］，同时腹胀、便秘、眩晕等多种不良反应相应增加。中医在CINV 的治疗方面积累了丰富的经验，无论是内服药物还是外用疗法，都取得了良好的疗效。中医治疗CINV安全可靠，操作方便，价格也相对较低，因此已经成为治疗CINV不可或缺的重要治疗手段［4-5］。

胡陵静教授是重庆市名中医，全国第三批老中医药专家学术经验继承人。在三十余载的中医临床工作中积累了丰富的临床经验。针对肿瘤患者化疗后恶心呕吐，胡教授经多年的理论研究及临床实践，总结出中药内服联合穴位贴敷、穴位注射，可有效减轻患者恶心呕吐症状，取得了满意的疗效。笔者有幸跟诊，受益颇丰，现将胡教授内外法综合防治化疗后恶心呕吐的经验总结如下。

1 辨病溯源，明察病机

中医学中没有对CINV的相关记载，根据其临床特点，可归属于中医“呕吐”“反胃”范畴。《圣济总录·呕吐》记载“呕吐者，胃气上而不下也”，呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病证。《景岳全书·杂证谟·呕吐》言“所谓虚者……必胃虚也”，可以看出“脾胃虚弱”为呕吐发生的重要原因。胡教授认为CINV 是继发于肿瘤患者化疗后的特殊消化道反应，病因明确即化疗药毒损害，因肿瘤患者特殊的内虚病理基础，其病机演变较为复杂。化疗药物中医上可归为“药毒”范畴，属猛药峻药之列，药物毒性大，在抗击肿瘤的同时也会损伤脾胃之气，进一步加重机体虚损。脾胃功能受损，气机升降运动失常，胃气上逆可发为呕吐，同时气机运行失司则影响机体津液输布，导致痰饮、湿浊、瘀血等病理产物的产生，又反过来阻碍脾胃气机升降，加重呕吐发生。肿瘤患者本就正虚邪实，脏腑功能失调，气血阴阳不足，具有“热毒”性质的化疗药物可耗伤津液，伤及胃阴，胃失濡养，热毒亦可炼液成痰，痰阻中焦，均可致胃失和降；或毒邪寒凉伤中，损伤脾阳，致脾胃虚寒，寒饮内停，困遏中阳，脾胃运化失职；或由于肿瘤及化疗等治疗手段引起的患者焦虑、紧张等因素，导致患者情绪失调，肝失条达，疏泄失畅，横逆犯胃，或气郁化火，循经影响胃，使胃气上逆；或长期疾病导致脾肾功能受损，脾胃损伤，运化失调，痰湿内生，阻碍中焦，胃气上逆。这种复杂的病理演变导致脾胃受损，运化功能紊乱，升降失常，浊阴不能顺利下降，内部受损，寒热虚实相互交织于中焦，因此脾气不升胃气不降，浊阴上逆，引发恶心呕吐。本病病变脏腑在胃，与脾、肝、肾关系密切。

2 辨证论治，内外联合

《治法机要》指出“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。《医宗必读》中论述“积之成也，正气不足”。可见内虚为肿瘤形成的重要原因。“虚则补之”是中医治病的基本法则。胡教授指出，化疗相关性恶心呕吐究其根本是因虚致实，因实又复受药邪损害，致机体脾胃机能失常，故主张以扶正止呕为主兼以祛邪为治疗CINV 的基本原则。因患者病情不同，体质有异，病机有别，治疗时必须强调辨证施治，临床上以补虚健脾、和胃止呕为主要治疗原则，根据气血阴阳不足治以益气、养血、温阳、养阴，兼以理气、化湿、祛痰、化瘀、清热等。因CINV以正虚为根本，常多兼痰、湿、瘀、毒，故辨证分型时多表现为虚实夹杂。无论何种证型，由于本病虚实夹杂的特点，治疗时应注意综合运用攻补两种治疗方法，以促进正气恢复为目标，同时辅以祛除邪气的方法来帮助抗癌。

CINV 作为一种多途径、多靶点疾病，机制复杂，单一的治疗手段效果往往欠佳，且化疗期间口服给药具有一定困难，而中医外治法对因化疗所致严重恶心呕吐的患者尤为适合。中药穴位敷贴疗法将脏腑经络学说与中药作用相结合，药物由表入里的渗透吸收，中药和经络相结合后疗效可得到叠加和放大，可对人体脏腑、经络、气血进行整体调节［6-7］。胡教授根据多年临床经验，自制止吐贴穴位敷贴治疗CINV，临床疗效较为显著。止吐贴由《金匮要略》小半夏汤合《证因脉治》丁香柿蒂汤加减组成，以半夏、生姜、丁香、柿蒂、党参、白术、苏梗等为主要成分，其中半夏、丁香温中降逆止呕，柿蒂专止呃逆，共为君药，生姜温胃散寒止呕，与君药相合，增强温胃降逆之功，为臣药；佐以党参甘温，益气补虚，白术健脾，苏梗理气宽中，共同达到胃气降呃逆自止。现代药理研究显示，半夏的有效成分半夏生物碱可阻断回肠上的5-HT3 受体与NK-1 受体发挥止吐功效，也能通过损伤肿瘤细胞DNA 明显抑制A549细胞的增殖，发挥抗肿瘤功效［8］；丁香有效成分为丁香酚、乙烯丁香酚及黄酮衍生物等，动物实验发现，丁香对动物离体肠管收缩活动有明显的抑制作用，为丁香的降逆作用提供了理论依据。也有研究发现丁香可明显抑制胃排空，对胃酸和胃蛋白酶分泌也有一定的刺激作用，故可发挥减轻腹胀、改善胃肠功能障碍的作用［9］。生姜中的姜烯酮和生姜酮是其主要成分，可以透过皮肤作用于交感神经和副交感神经系统；通过活络作用能够促进人体神经和体液的调节作用，从而减慢胃肠道的蠕动。此外，生姜还具有强大的末梢性镇吐作用［10］。

胡教授在穴位敷贴治疗CINV时往往选择中脘、神阙、内关、足三里、三阴交等穴。所谓“腧穴所在，主治所在”，是穴位近治作用的体现。中脘为胃之募穴、腑之会穴，有和胃调中、调节脏腑功能之效。神阙为先天之本源，后天之根蒂，具有培元固本，和胃理肠之效。内关为八脉交会穴、心包经的络穴，是心包经别走三焦经之络穴，通阴维脉而主一身之阴络，可峻疏三焦之气血，使中焦脾胃之气机“升降相宜”，有和胃降逆之功；足三里为足阳明胃经合穴，专司胃腑病症，能调气机，助运化，降逆止呕等，是扶正固本之要穴。三阴交属足太阴脾经，为足三阴经肝、脾、肾的交会穴，具有健脾和胃、调补肝肾之功；结合临床辨证，多穴合用，共奏理气和胃、降逆止呕之功。

穴位注射指向穴位直接注入小剂量胃复安，与中药穴位贴敷一样均通过刺激腧穴与药物作用双重发挥疗效。胃五行属土，为后天之根本，足阳明胃经的合穴也同样属土，故足阳明胃经上的合穴足三里系土中之真土，为后天精华的根本。《灵枢经·邪气脏腑病形》有言“合治内腑”，足三里穴是用于治疗腑病的要穴之一。足三里穴功效繁多，既善疏导胃气之枢机，理气消胀，又擅长调补脾胃和调理肠腑，从而较好地滋养机体的后天生化之源。因此针刺足三里可降逆和胃、扶正祛邪，达到标本兼治的目的。穴位注射是对穴位的直接刺激，强度较大，且西药胃复安止吐作用明确，故止吐效果见效快，但作用时间短。而穴位贴敷对穴位刺激强度较小，药物透皮吸收也需要一定时间，故起效慢，但疗效维持时间稍长。因此胡教授主张将二者结合，以求维持更好更长的治疗效果，并提出内外疗法并重的综合治疗模式，将中药、中药穴位贴敷、穴位注射三者结合发挥联合增效的作用。临床辨证需谨守病机，标本兼顾。

2.1 胃阴亏虚 症见呕吐反复发作或干呕频作、口咽干燥、饥不欲食、胃脘嘈杂，舌红少津、少苔、脉多细数。治以养阴清热、降逆止呃。方选益胃汤合橘皮竹茹汤加减，用药多以甘凉补益为主。可随症加味如石斛、芦根、枇杷叶、黄芩、黄连等养阴清热，川贝母、半夏等燥湿化痰。在口服中药的基础上，对呕吐发作者给予足三里注射小剂量胃复安，联合中药穴位贴敷：中脘、神阙、内关、足三里、三阴交、天枢、胃俞、梁门等穴位增强养阴和胃、降逆止吐之效。

2.2 脾胃虚寒 症见频繁呕吐涎沫或干呕、头痛、胃脘隐痛、面色白、遇冷加重、四肢不温、疲倦乏力、大便稀溏，舌淡、苔白腻，脉濡弱。治以温中和胃、降逆止呕，方用理中丸加减，用药多以温补脾胃类为主，随症可加味如吴茱萸、桂枝、附子等温阳化饮，半夏、砂仁、茯苓等行气化湿、健脾和胃，在口服中药的基础上，对呕吐发作者给予足三里注射小剂量胃复安，联合中药穴位贴敷：中脘、神阙、内关、足三里、三阴交、太溪、气海、丰隆、阴陵泉等穴位增强温阳和胃、降逆止吐之效。

2.3 肝气犯胃 症见发热、呃逆或呕吐黄水、嘈杂反酸、口干口苦、心烦失眠、胸胁胀痛、嗳气、太息、遇情志变化时发作或加重，舌红、苔黄、脉弦数等。治宜疏肝理气、和胃降逆。方用柴胡疏肝散加减化裁，用药多以疏肝理气类为主，随症可加味如苏梗、柿蒂、吴茱萸等理气和胃，黄连、黄芩、连翘等泻肝清胃。在口服中药的基础上，对呕吐发作者给予足三里注射小剂量胃复安，联合中药穴位贴敷：中脘、神阙、内关、足三里、三阴交、天枢、肝俞、脾俞、梁门等穴位增强理气和胃、降逆止呕之效。

2.4 脾肾两虚 症见呕吐清稀，腰膝酸软、倦怠乏力，脘闷不食，头晕心悸，腹泻腹胀，发脱，舌质淡，苔滑腻，脉濡弱，治宜温肾化痰、健脾和胃，方用真武汤加减化裁，用药多以温阳补肾、化湿祛痰类，可随证加味如山茱萸、肉桂、熟地等温补肾阳、益肾精，陈皮、半夏、砂仁、豆蔻等化湿消痞、降逆止呕。在口服中药的基础上，对呕吐发作者给予足三里注射小剂量胃复安，联合中药穴位贴敷：中脘、神阙、内关、足三里、三阴交、气海、命门、太溪、阴陵泉等穴位增强补肾健脾、降逆止呕之效。

2.5 痰饮停胃 症见呕吐清水痰涎或胃部如囊裹水，纳谷不佳，脘痞满闷，心悸，头眩，舌苔白腻而滑，脉沉弦滑等。治以温化痰饮、和胃降逆。方选小半夏汤合苓桂术甘汤加减化裁，用药多以辛温祛痰化饮类为主，可随证加味如苍术、厚朴、枳实燥湿化痰理气，白蔻仁、砂仁化浊开胃。在口服中药的基础上，对呕吐发作者给予足三里注射小剂量胃复安，联合中药穴位贴敷：中脘、神阙、内关、足三里、三阴交、丰隆、阴陵泉、肺俞、脾俞等穴位增强温化痰饮、降逆止呕之效。

3 验案举隅

患某，女性，68 岁，2022 年6 月6 日就诊于重庆市中医院肿瘤科，主诉：反复咳嗽咯痰2 个月。现病史：2022 年4 月因反复咳嗽咯痰，痰中带血于外院CT 检查发现左肺上叶下舌段占位，大小约4.2 cm×3.3 cm，左肺门及纵隔多发淋巴结肿大，考虑转移。纤维支气管镜下病理活检提示腺癌。外周血基因检测未见异常突变。2022 年5 月16 日于我院行第1 周期全身化疗（培美曲塞750 mg D1+顺铂40 mg D1～D2，30 mg D3+替雷利珠单抗200 mg D3），同时予以帕洛诺司琼、地塞米松预防恶心呕吐，患者化疗第3 天出现频繁恶心呕吐，先后给予胃复安肌肉注射，静脉推注格雷司琼，症状有所减轻，但出院后仍持续数日有恶心呕吐、纳差等症。第1 周期化疗后患者咯血缓解，少许干咳，纳差乏力，为行下周期化疗于6月6日再次入院。6月7日给予原方案第2 周期化疗，予以帕洛诺司琼、地塞米松预防恶心呕吐，同时每日中药穴位贴敷：中脘、神阙、内关、三阴交、天枢、胃俞、梁门。化疗第3 日患者出现频繁恶心呕吐，口干，饥不欲食，干咳，神疲乏力，舌红，苔少，脉细数。西医诊断：左上肺腺癌cT2bN3M0 Ⅲb 期。中医诊断：肺癌；辨证：气阴两虚、胃失和降，治以益气养阴、和胃降逆。方选益胃汤合橘皮竹茹汤加减，药物组成：南沙参30 g，黄芪30 g，陈皮15 g，竹茹15 g，生姜10 g，麦冬15 g，牛蒡子15 g，黄芩15 g，川贝母5 g，蜜枇杷叶15 g，款冬花15 g，杏仁15 g，前胡15 g，百部15 g，法半夏15 g，炒酸枣仁15 g，焦六神曲15 g，桔梗15 g，柿蒂15 g，甘草6 g。水煎服，每日1 剂，服7 剂。呕吐时临时给予1 次双侧足三里各注射胃复安5mg。治疗后患者恶心呕吐明显减轻，食欲增加，顺利完成化疗，出院后未发生延迟性呕吐。

按：本例患者为中老年女性，中晚期肺癌行一线化疗联合免疫治疗。患者久受射线、烟土等毒物侵害，内伤肺阴，炼液成痰，痰湿瘀毒停聚于肺，而成癌肿；受化疗等热毒攻伐，更伤真阴。肺阴不足，肺气上逆，则干咳气短；阴虚内热，热邪灼伤脉络，则见咯血；伤及胃阴，胃失濡养，热毒炼液成痰，痰阻中焦，化疗药物则进一步耗伤津液，终致胃失和降，则见恶心干呕、饥不欲食；阴虚失于濡养，则口干咽干。舌红，苔少，脉细数为阴虚内热之舌脉。故予以陈皮行气和胃、竹茹清热安胃共为君药以止呃；臣以黄芪益气扶正，南沙参、麦冬养阴生津，行中有补；生姜和胃止呕，清中有温；佐以黄芩、牛蒡子清热解毒，川贝母、前胡清热化痰散结，百部、杏仁、枇杷叶、款冬花润肺化痰平喘，半夏降逆止呕，与黄芩同用，共为燥湿化痰；六神曲开胃消食；桔梗宣肺降逆化痰；柿蒂降逆止呕；酸枣仁宁心安神；使以甘草调和诸药；全方共奏益气养阴，清热解毒，和胃降逆之效，标本兼顾。再配合穴位注射、止吐贴穴位贴敷刺激穴位、调节脾胃之效，在中脘、神阙、内关、三阴交常规选穴基础上，所增加的天枢穴为手阳明大肠之募穴，有疏通肠腑、理气行滞之功；胃俞属足太阳膀胱经，具有健脾益气、和胃降逆、祛湿化痰等功效。梁门穴属足阳明胃经，具有消积滞、健脾胃之效。诸穴配合共奏健脾和胃、降逆止呕之效。

4 结 语

虽然目前防治CINV的西医药物种类繁多，但并不能完全缓解症状，且不良反应较多。胡教授认为CINV常多证相兼，以虚为主虚实夹杂，辨证论治为其关键，中药治疗上应注重以补虚扶正、降逆止呕为主，同时兼顾祛邪。同时胡教授强调内外疗法并重的原则，通过多年探索将中药内服与穴位注射剂、穴位贴敷等联合用于CINV，相互协同提高了止吐效果，充分发挥了中医疗法多元化的特色，在减轻患者恶心呕吐，提高化疗依从性等方面取得显著疗效，为临床治疗CINV提供了新的思路。