论心推动血行与气推动血行的生理意义趋同

招萼华

上海市中医文献馆(上海,200020)

对于是什么推动血的运行这个问题,西医的答案是心脏。目前中医的答案也同样是心。中西医是一致的。但是直到半个世纪左右以前,中医的答案还是气,与西医并不一致。中医有气为血帅,血为气母的说法,认为是气推动血的运行。这是古代在解剖较为粗简的情况下,将解剖知识结合哲学上气的概念所形成的理论。近代由于西方医学传入,中医对解剖生理有了较为深入的认识,也形成心推动血的运行的理论。那么,既然有了新的理论,能否将其取代旧的理论呢?换言之,现在我们应该认为推动血运行的是气还是心?本文拟从这两种理论的形成及其对临床实践的影响来探讨这个问题。

气推动血行理论源自解剖和哲学

古人对于血的运行的认知是从解剖获得的。《黄帝内经》对于血和循环系统有不少论述。

《灵枢·决气》载:“中焦受气,取汁变化而赤,是为血。”古人认为血来源于饮食中的营养,而且解剖所见血是红色的汁。

《素问·痿论》载:“心主身之血脉”。《素问·五脏生成篇》载:“心之合脉也”,“诸血者,皆属于心”。古人通过解剖观察到心脏连着全身血管。

《素问·五脏生成篇》载:“故人卧血归于肝。” 《难经·四十二难》载:“脾主裹血,温五脏。”《灵枢·营卫生会》载:“其精微上注于肺脉乃化为血。”《素问·五脏生成篇》载:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。” 古人观察到血在脏腑和肢体中流动,使之发挥各自的功能。

《素问·五脏生成篇》载:“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹,凝于脉者为泣,凝于足者为厥。此三者,血行而不得反其空,故为痹厥也。”古人观察到血液凝聚于局部或不循常道会生病。《灵枢·百病始生》载:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。”血管损伤会出血。

《素问·经脉别论》载:“食气入胃,散精于肝,淫精于筋。”指食物的营养从胃肠输送至肝,是解剖所见的门静脉系统。又载:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏,归于权衡。” 《灵枢·营会生会》载:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉乃化而为血,以奉生身,莫贵于此。”其中,“食气入胃,浊气归心”是对紫暗的静脉血液从胃流回心脏的观察所见。显然,古人还没有认识到静脉里流动的也是血,所以称之为浊气。静脉血从心脏经过血管流到肺,其中的精微在肺中变为红色,古人认为这才是血,人体各处的红色的血是从肺而来的。肺中的动脉血,输送到全身百脉,再到皮毛,毛细血管又汇集到血管,再流归脏腑。这些描述近似于现代解剖中的部分肺循环和体循环。

虽然古人认识到血是流动的,但没有深入观察到血在全身作循环运行。当血的概念与气的概念相结合以后,就形成了气与血在全身作循环运行的理论。气是古代哲学概念。古人认为,气是世界本原,整个世界和宇宙是由气所组成的。气的概念被引进医学领域。《素问·平人气象论》载:“心藏血脉之气。”《灵枢·营会生会》载:“独得行于经隧,命曰营气。夫血之与气,异名而同类。”“营卫者,精气也,血者,神气也,故血之与气,异名而同类焉。”血与气异名同类,血以营气的形式在经隧中运行。“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十度而复大会,阴阳相贯,如环无端……如是无已,与天地同纪。”营和卫、气和血日夜循环运行永无休止,与天地阴阳消长保持一致。天地的运行无须考虑其运行的动力,人体气血的运行如天地运行一样,自然也无须考虑其动力了。《灵枢·脉度》载:“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休。”

阳化气,阴成形。卫是气,行于脉外,营是血,行于脉中。血与气是同类。它们都来源于食物,都无固定形态,都在人体全身运动循环。虽然血与气是同类,却是异名,不是同一物。因此,针对营与卫、血与气之间的关系,必然会引起关注。所以,后世医家进一步作了深入的研究,研究的理论基础是阴阳学说。南宋杨士瀛《仁斋直指方·血荣气卫论》载:“盖气者血之帅也,气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息不运,则血有一息不行。”金元朱丹溪《丹溪心法·破滞气》载:“血脉之所以流行者,亦气也。”明皇甫中《明医指掌·诸气》载元气“在外则卫护皮毛,充实腠理;在内则导引血脉,调和阴阳”。气为阳,血为阴。这些观点是符合阴阳学说的。

由此,中医确立了气推动血的运行的认识。这个认识显然要比气血如天地一样无须考虑其运行动力的认识前进了一大步,那就是认识到了血的运行是有推动力量的。正是有了这个认识,才有可能再去认识推动血运行的是心。而且气推动血运行这个理论形成后指导中医临床形成许多治疗经验。补气活血、行气活血等治法得以形成。

此外,从古人对睡眠机制的讨论中,可以感受到气血的运行与肾气有关。《素问·上古天真论篇》认为壮者肾气盛,老者肾气衰。《灵枢·营会生会》载:“壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,营卫之行不失其常,故昼精而夜瞑。老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精夜不瞑。”壮者肾气盛,营卫之行不失其常。老者肾气衰,营卫之行失其常。所以,营卫运行正常与否和肾气盛衰有关。这个观点对后世的影响直到今天。这是元气来自肾的观点之所本。

心推动血行理论源自解剖生理

随着近代解剖学、生理学传入中国,一些中医学者开始认识到血的运行是由心推动的。清末民初,中西医汇通派医家张锡纯在《医学衷中参西录·医论》中说:“心者,血脉循环之枢机也。心房一动则周身之脉一动。” “心能运血流一身,无一息之停,即时接入,即时发出。”然而,当时大多数中医对西医的态度是排斥的,所以张锡纯的观点并未被广泛接受。中华人民共和国成立以后,国家提倡中西医结合,上述观点逐渐被中医学界接受,成为中医的基础理论,并写入教材。如《内经释义》载:“在推动血液的循环运行方面,心与脉是相互合作的,但起主导作用的是心。”[1]《中医学基础》载:“血液能在脉中运行,周流不息,以营养全身,主要属于心的生理功能。”[2]80《实用中医内科学》载:“脉为血府,与心相连,由心气的推动,使血液畅行脉中,环周不休。”[3]近年来,中医基础论理教材等都认为心有推动血运行的功能。如“心推动血液运行的功能称为心主血脉。人体的血液,运行于血脉之中,依赖心脏的搏动而循环不已”[4]34。

心推动血行理论对临床实践的影响

心推动血行的理论产生后的数十年间,并没有对中医临床产生影响,也没有取代气推动血行理论的趋势。将现代医学与中医辨证相结合出现阻滞。柯雪帆指出,张锡纯在提出心推动血运行的理论时并没有与新的治法联系起来。张锡纯对喘证仍以在肾在肺为辨证大纲,联系肝气上逆及胃中积痰,没有提及心病引起的气喘。对水肿的辨证论治,强调分凉与热,主要治法是发汗利尿,也没有论及心病引起的水肿。这种情况长期无大的改观。比如,对风湿性心脏病慢性心力衰竭的病人,在20世纪70年代,中医辨证是“肾脏元阳虚衰”“肺脾肾三脏同病”,主要采用温肾、健脾等治法,并没有从心论治[5]298。因为风心心衰,主要症状是咳嗽气急浮肿,不能平卧,脉数,严重时有浮阳散越、出现厥脱的危险。中医认为属于水气病,肺脾肾三脏俱病,心肾元阳虚衰为主,即肺有痰热,脾失健运,肾阳虚衰,阳不化水,水饮泛滥,凌心射肺,气不归元,所以既喘又肿。心脏的搏动能力、推动血液循环等,按中医传统属于元气的功能,而元气主要是属于肾的[5]293。肾虚则元气虚,推动血行的动力也虚弱。温肾健脾等治法增强元气推动血的运行。这说明新理论从诞生到与辨证论治结合需要很长的过程[5]14。

然而,随着新理论影响的扩大,最终心推动血行的理论还是在临床上逐渐得到了应用。首先是与临床相对应的理论上的变化。20世纪70年代所编的《中医学基础》载:“心气和心血是全身气血的组成部分。它是心脏生理活动的物质基础……心气不足也可使血行瘀滞。”“心阳是指心脏搏动有力,气血运行流畅。”[2]80“心气虚时,多见面白、神倦、眩晕、心悸怔忡、气短、自汗、舌质淡胖等症……心阳虚时,除了可有心气虚的症状外,同时有较明显的四肢厥冷,面色灰暗、青紫等寒象,以及血液瘀阻的症候。”[2]170治疗用补益心气、温通心阳之法。这些论述从生理、病理、治法、方药等方面对心推动血行理论的临床运用,作好了准备。这样,心推动血行的理论就与辨证治法方药联系在一起,从而具备了在临床上运用的可能性。

在此基础上,经过多年的临床实践,目前中医治疗心力衰竭的辨证已经有了很大不同。如严世芸认为:“慢性心衰初起以心气虚为主,心气虚则心血瘀滞,成气虚血瘀之候。随着疾病的发展,或气虚及阴,成心气心阴两虚之证;或气虚及阳,成心气心阳两虚之证;进而心阳势微,不能藏归、温养于肾,致肾阳不足,气不归根,主水无权,寒水泛滥而外溢肌肤,上凌心肺,则肿、喘、悸三症并见,成心肾阳虚,甚者引起暴喘而心阳欲脱。总之,在心衰的发病中,心气虚是病理基础,心阳虚是疾病发展的标志,心肾阳虚则是疾病的重笃阶段。”[6]163根据这样的辨证,产生的治法是养心补气,温阳利水,益气活血,也积累了一系列有效的方药[6]164。

正如柯雪帆所说,“这些理论现在看来好像完全是中医的理论,不属于中西结合。但如果与数十年前的中医著作作一对照,就可以感到,中西医结合正在发展,中医基本理论正在发生着新陈代谢的变化。”[5]299。正因为这是纯粹的中医理论,所以对中医药的临床会产生影响。

心推动血行与气推动血行生理意义趋向相同

在中医理论形成之初,其源泉来自生活实践、临床实践、解剖实验、哲学。然而中医理论的发展却较少与解剖学的进步相关。后世医家的一些创新的理论如脾胃学说、命门学说、肝主疏泄理论、温病学说等都不是因解剖学的进步所引起的。近几十年来出现的与解剖生理进步相关的脑主神明理论还受到许多学者的反对。反对者认为中西医是两种不同的理论体系,对解剖学的新认识不能直接形成新的中医理论。心推动血行的理论出现后,并没有立即被中医界接受,也并没有立即在中医临床上产生影响也说明了这一点。

中医的认识方法是司外揣内。“以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆”(《素问·阴阳应象大论》),“此亦本末根叶之出候也,故根死则叶枯矣”(《灵枢·邪气脏腑病形》),观察枝叶的荣枯,可以推知根的生死。但前提是预先了解枝叶的下面即看不见的地里有根,而且了解枝叶的荣枯全靠根的支持。这样观察枝叶的荣枯才能推知根的生死。解剖生理就是对人体内部的认识。当认识有了进步,肯定会对中医理论的发展产生影响。当然这种影响的出现会是漫长的,是解剖生理知识与原有的中医理论体系磨合、融合的过程。尤其是必须和中医的基本理论即阴阳、五行、气血津液理论融合,才能成为中医的理论。只有和中医固有的辨证论治体系融合,才能在中医临床上发挥作用。

从心主神明发展到五脏藏神,是通过解剖从先认识心到逐渐认识五脏而引发的[7]。这说明随着对人体内部的认识和内外联系的认识的进展,司外揣内也在发生变化。当对脑的解剖认识深入了,通过司外揣内,产生了脑主神明的理论,虽然引起许多学者的反对,但是仍有许多学者支持,目前处于逐渐发展的过程中。而心推动血行的理论,也是因解剖的进步而引发的,虽然开始不被接受,但经过数十年的磨合,来自解剖学生理学的心推动血行的理论终于融合到中医的理法方药体系中,成为中医基本理论中的一员。这其中有两方面的原因。首先这个理论与《黄帝内经》关于 “心主身之血脉” (《素问·痿论》)、“心藏血脉之气” (《素问·平人气象论》)的理论相吻合,容易得到中医界的认可。其次,这个理论并没有否认、排斥原有的气推动血行的理论。相反,它与气推动血行的理论融合在一起,形成心气心血是全身气血的一部分,推动血行的是心气的生理机制。在治法方药方面全面继承了气推动血行的内容。

五脏的功能是以气血阴阳为基础的。肺司呼吸,肝主疏泄,脾统血,都是建立在中医气血阴阳理论的基础之上的。心推动血运行的功能,也以气血阴阳为基础,必须落实到心气对血的运行上,否则无法治疗用药。《实用中医内科学》载:“脉为血府,与心相连,由心气的推动,使血液畅行脉中,环周不休。”[3]《中医学基础》载: “通过脏腑之气推动血液运行,如心气的推动、肺气的宣发布散、肝气的疏泄条达等,均有促进血液循行的重要作用。”[4]91这说明,所谓心推动血行,主要是指心气推动血行。这就像脾统血,就是气能摄血一样的道理。

《中医学基础》载:“血在脉中运行而不逸出脉外,主要依赖于气的固摄作用。统领固摄血液之气,主要为脾气,故称‘脾统血’。”[4]91“脾统血与‘气能摄血’生理上的意义基本相同。在病理上由于脾失健运而致气血虚弱,不能统摄血液而导致出血者,称为‘脾不统血’,从其出血的发生原理来说,也与‘气不摄血’相同,但在习惯上,多把气虚所致的便血和心脾两虚所致的崩漏,称为‘脾不统血’”[2]86。借鉴这种说法,那么可以说,心推动血行与气推动血行在生理意义上是基本相同的,所以并不需要用新理论去替代原有的理论。