经典名方中阿胶功效及临床运用探析*

李素素 王庆其 陈 正

上海中医药大学(上海,201203)

《中华人民共和国药典》[1](以下简称《中国药典》)(2020年版)载阿胶是马科动物驴Equus asinus L.的干燥皮或鲜皮经煎煮、浓缩制成的固体胶,归肺、肝、肾经,有补血滋阴、润燥、止血的功效,用于治疗血虚、阴虚、出血等相关病症。《古代经典名方目录(第一批)》中有5首方剂含有阿胶,分别为猪苓汤、三甲复脉汤、清肝止淋汤、两地汤、清燥救肺汤。在这5首方剂中,不同药物的配伍扩大了阿胶的临床功效。本文以含阿胶的经典名方为引,对阿胶的不同主治功效进行考证,冀为临床组方运用提供思路。

经典名方中阿胶功效

在5首含阿胶的古代经典名方中,猪苓汤成方于东汉时期,历代医家对其中阿胶的功效有不同见解;其他4首方剂均成方于清代,对其中阿胶的功效争议较少。

1.猪苓汤

猪苓汤出自《伤寒论》,原文223条:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”[2]74319条:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”[2]92猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶组成,方剂学教材普遍认为本方利水、养阴、清热,治疗水热互结证,其中阿胶滋阴润燥,既益已伤之阴,又防诸药渗利重伤阴血[3-4]。历代医家对猪苓汤中阿胶功效有不同见解,主要有以下几类认识:其一,滑利水道利小便。如金代成无己《注解伤寒论》云“滑利窍,阿胶、滑石之滑,以利水道”[5],元代王好古《汤液本草》云“滑石……滑能利窍,以通水道,为至燥之剂。猪苓汤,用滑石与阿胶同为滑利,以利水道”[6]134“仲景猪苓汤,用阿胶,滑以利水道”[6]144,明代许宏《金镜内台方议》云“故用猪苓为君,茯苓为臣,轻淡之味,而理虚烦行水道。泽泻为佐,而泄伏水。阿胶、滑石为使,镇下而利水道者也”[7]。其二,滋木清风调疏泄。此认识源于清代医家黄元御中气升降理论,《金匮悬解》云“湿盛于下,阳气郁格,故脉浮发热。湿旺木郁,风燥亡津,故渴欲饮水。木郁不能泄水,故小便不利。猪苓汤,二苓、滑、泽,利水而泻湿,阿胶滋木而清风也”[8]403。《伤寒说意》中言“若少阴下利六七日,咳呕并作,燥渴心烦,不得眠睡,是阳衰土湿,肝脾郁陷,下为泄利,胆胃冲逆,上为咳呕烦渴,眠食俱废。宜猪苓汤,二苓、滑、泽,泻水而燥土,阿胶滋木而清风也”[8]613。他认为,猪苓汤证乃木郁风燥津伤所致,阿胶入足厥阴肝经,能够养阴荣木,补血滋肝,清厥阴之风燥,调乙木之疏泄[9]。其三,润燥护阴存津液。明代汪石山《医学原理》云“猪苓汤治邪热客于下焦,蓄遏津液不得下通,小便不利。治宜利小便以泻下焦之热。故用阿胶润燥,滑石利窍,猪苓、茯苓、泽泻渗水而利小便,以泻下焦之热”[10]。明代吴昆《医方考》云“四物(猪苓、茯苓、泽泻、滑石)皆渗利,则又有下多亡阴之惧,故用阿胶佐之,以存津液于决渎尔”[11]。清代王子接《绛雪园古方选注》云:“五者(猪苓、茯苓、阿胶、滑石、泽泻)皆利水药,标其性之最利者名之,故曰猪苓汤……取滑石滑利三焦,泄热、救阴、淡渗之剂,唯恐重亡其阴,取阿胶即从利水中育阴,是滋养无形以行有形也”[12]。其四,止血。《伤寒论》84条载“淋家不可发汗,发汗必便血”,224条载“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤”,可见身热、汗出少或无汗而渴、心烦、小便不利者,方可用猪苓汤,既用阿胶,则当有尿血[13],因此阿胶在猪苓汤中应当有止血功效。以上对阿胶功效的认识多是结合猪苓汤证水热互结的基本病机而分析得出,从不同角度阐发阿胶在猪苓汤中的作用,整体与猪苓汤清热、育阴、利水功用相符。

2.三甲复脉汤

三甲复脉汤出自清代吴鞠通《温病条辨》[14],由复脉汤(即炙甘草汤)衍化而成。炙甘草汤原方是治疗阴血不足、阳气虚弱所致脉结代、心动悸病症,方中去人参、桂枝、生姜、大枣,缓补阳之力,加白芍、牡蛎、鳖甲、龟板,重补阴育阴之效,组成三甲复脉汤,以全滋阴复脉、潜阳熄风之功,主治热甚损伤肝肾之阴,下焦温病,热深厥甚,脉细促,心中憺憺大动,甚则心中痛者。“热深厥甚”说明邪热厥逆,肢体抽搐,较二甲复脉汤之“手指但觉蠕动,急防痉厥”更甚,阿胶发挥滋阴养液作用[15]。王付教授则认为方中阿胶与白芍补血化阴,柔筋和脉[16],皆符合本方证病机。我们认为,本方中阿胶还起到补阴气不足、熄风的作用。三甲复脉汤证是温病后期,阴津耗伤,虚风内动所致。因此阿胶在此当有熄风之效。如《广济方》中以驴皮胶五两与香豉同煮治虚风内动病证[17]。唐代陈藏器《本草拾遗》云[18]“凡胶,俱能疗风止泄补虚,驴皮胶主风为最”,记载了阿胶祛风功效。

3.清肝止淋汤与两地汤

清肝止淋汤、两地汤出自清代傅山《傅青主女科》,“妇人有带下而色红者,似血非血,淋沥不断,所谓赤带也……治法须清肝火而扶脾气,则庶几可愈”[19]2“又有先期经来只一、二点者,人以为血热之极也,谁知肾中火旺而阴水亏乎……治之法不必泄火,只专补水,水既足而火自消矣,亦既济之道也”[19]6。两方分别治疗赤带、月经先期,清肝止淋汤中阿胶补血止血[20],两地汤中阿胶滋阴养血止血[21],医家对以上两方中阿胶功效的认识趋于一致。

4.清燥救肺汤

综上所述,以上经典名方中阿胶功效,历代医家基于疾病医理来判定,即通过方剂所治病症的病机或整方功效来分析,因此与历代本草著作中所载的功效和主治并不完全一致。另外,以上5首经典名方出现的时间跨度较大,不足以使读者全面了解阿胶的功效,因而需对历代阿胶功效演变进行考证。

历代阿胶主要功效演变

胶类药物的应用历史悠久,早在春秋时期《周礼·考工记》中便记载了各种胶类药物的不同性状,“鹿胶青白,马胶赤白,牛胶火赤,鼠胶黑,鱼胶饵,犀胶黄”[25],但不同动物皮熬制的胶功效并未明确区分和记载,或当时认为功效相似。将胶类药物用于医疗实践最早见于《五十二病方》中,“白处方……煮胶……令药已成而发之……涂(塗)...冥(幂)以布,盖以……”[26]61“大带者……以清煮胶,以涂(塗)之”[26]62“人病马不间(痫)者……以水一斗煮胶一参、米一升,孰(熟)而啜之,夕毋食”[26]72等多处记载,通过外敷或内服治疗疾病,但此处胶是胶类的统称,并未明确是何种动物皮熬制而成。《齐民要术》载:“沙牛皮、水牛皮、猪皮为上,驴、马驼、骡皮为次。其胶势力,虽复相似,但驴、马皮薄毛多胶少,倍费樵薪。破皮履、鞋底、格椎皮、靴底、破鞍、革叉,但是生皮,无问年岁久远,不腐烂者,悉皆中煮。”[27]可见,早期胶类药物的原料来源广泛、种类繁多,以牛皮、猪皮为上品。随着时代的发展,制作原料的改变、炮制技术的逐渐完善、临床实践的观察验证等因素,以牛皮、驴皮为主要原料的阿胶应用最为广泛,其功效和主治亦随着时代的发展逐渐完善。

唐代之前阿胶原料主要为牛皮,为牛皮胶,在相关本草著作中以止血、止痛、安胎、补虚等为主要功效。阿胶之名首见于《神农本草经》:“阿胶,味甘,平。主心腹内崩,劳极洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血,安胎。久服轻身益气,一名傅致胶。”[28]123主要记载了阿胶止痛、止血、安胎功效。《金匮要略》载:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。亦主吐血、衄血。”[29]63此处黄土汤中阿胶主要发挥补虚止血功效。《小品方》治妊胎诸方中安胎当归汤、安胎止痛汤、胶艾汤、苎根汤等方证中均可见腹痛,方中阿胶均起止痛安胎功效[30]132。《本草经集注》载:“阿胶, 味甘,平,微温,无毒。主心腹内崩,劳极洒洒如疟痛,四肢酸疼。女子下血,安胎。丈夫少腹痛,虚劳羸瘦,阴气不足,脚酸不能久立,养肝气。久服轻身,益气。一名傅致胶。生东平郡,煮牛皮作之。出东阿。”[31]明确提出阿胶原料为牛皮,产地为东阿,并且补充补虚、治疗阴气不足和养肝血功效。《金匮要略》载:“产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。”[29]81产后血虚,兼湿热内蕴肠道,下利伤阴,使阴血虚极,用白头翁汤取其寒以胜热,苦以燥湿而止下利,加阿胶、甘草养血缓中,补虚以治之[32],即体现阿胶养血补虚之功效。

唐宋时期,逐渐使用驴皮作为阿胶原料,即驴皮胶,在以上功效的基础上,疗风、止泄痢功效亦被医家广泛认可。唐代孙思邈《千金翼方》[33]37所载阿胶为牛皮胶,功效主治与《本草经集注》无异。《千金食治》中已有驴皮胶的记载,“驴肉,味酸,平,无毒。主风狂,愁忧不乐,能安心气……皮胶亦治大风”[34]。陈藏器《本草拾遗》载“凡胶倶能疗风,止泄,补虚。驴皮胶主风为最”[18]。宋代陈自明《妇人大全良方》载“补虚用牛皮胶,治风用驴皮胶”[35]。杨士瀛《仁斋直指方》载“盖痢疾多因伤暑、伏热、酒面、炙爆酝酿而成,其阿胶尤大肠之要药,有热毒留滞则能疏导,无热毒留滞则能安平”[36]。这些著作均载阿胶疗风,止泄痢功效,并且对牛皮胶和驴皮胶作了初步的区分。《新修本草》[37]中阿胶是治疗肠澼下痢的通用药,皆指出阿胶止痢功效。《备急千金要方》[38]235-239中有大量治疗“下痢”“下利”相关的方剂含有阿胶。《太平圣惠方》[39]596“治急风诸方”中治急风、口眼不开、筋脉拘急的阿胶散方则以阿胶养血熄风。后世《温病条辨》中三甲复脉汤、大定风珠等方剂以阿胶补阴养血熄风。

金元明清时期,驴皮胶广泛使用,阿胶以驴皮作为主要原料,补充补肺清肺止咳平喘等功效。如元代王好古《汤液本草》引《心》云阿胶“补充肺金气不足”[6]143,明代李时珍《本草纲目》载阿胶“疗……虚劳咳嗽喘急,肺痿唾脓血”[40]。唐宋时期主要本草著作中较少记载阿胶补肺止咳之功效,但临床已广泛运用。如《仁斋直指方》[36]“咳嗽证治”中用五味子汤治疗寒喘,方后加减中肺虚加炒阿胶,以阿胶补肺虚,“火证方论”中滋阴降火汤方后加减中咳嗽加五味、阿胶。元代朱丹溪《丹溪心法·补损》[41]人参养荣汤方后加减,遗精加龙骨,咳嗽加阿胶,明代孙一奎《赤水玄珠·喘门》载“喘甚者须用阿胶”[42]。因此,清代张秉成《本草便读》载阿胶:“功专治嗽……为治虚劳咳嗽、一切血证之要药。”[43]明清时期亦有阿胶润肠通便、通利小便、补肾强骨等功效的记载和运用。如《本草纲目》载阿胶“利小便,调大肠,圣药也”[40],《本草纲目拾遗》载阿胶“治内伤腰痛,强力伸筋,添精固肾”[44],《医学衷中参西录》载“阿胶能滑大便”[45]“而又去阿胶者,防其滑大肠也”[45]。

阿胶的功效是在长期的医学实践中不断被发现、发挥、总结、完善、验证,历经几千年形成的客观认识。通过和不同的药物配伍发挥不同的功效,其配伍有一定的规律可循,因而形成一些经典的药对、药组。

阿胶药对功效主治举隅

1.阿胶、蒲黄

阿胶、蒲黄配伍主要发挥止血功效,常用于治疗出血类病症。《神农本草经》载蒲黄:“味甘,平。主心腹、膀胱寒热,利小便,止血,消瘀血。”[28]75蒲黄生用活血,炒用止血,与阿胶配伍,既可活血补血,又可化瘀止血。《华佗神方》[46]156中用阿胶、蒲黄配伍鹿茸、乌贼骨、当归治疗漏下不止。《普济方》[47]载胶黄散(出全婴方)、《太平圣惠方》[39]1110“治鼻大衄诸方”载阿胶散方均由阿胶、蒲黄组成,用生地黄汁煎服,治疗小儿大衄,口鼻耳出血不止。明清时期阿胶炮制的辅料逐渐增多,开始用蒲黄炒阿胶,增强阿胶止血的功效。阿胶治疗血证,除阿胶、蒲黄药对,亦有诸多经典药对配伍,如血痢多配伍黄连,妇人出血多配伍当归、艾叶等,尿血多配伍滑石、猪苓,咳血多配伍麦冬,衄血多配伍蒲黄,呕血多配伍生地、干姜等。

2.阿胶、地黄

《神农本草经》载地黄:“主折跌绝筋,伤中。逐血痹,填骨髓,长肌肉。”[28]35阿胶、地黄药对发挥补虚功效,用于治疗虚劳类病症。如《伤寒论》中生地黄、阿胶药对与麦冬、人参、炙甘草等药组成炙甘草汤,治疗虚劳所致的脉结代、心动悸。《千金翼方》载复脉汤即炙甘草汤“主虚劳不足,汗出而闷,脉结,心悸”[33]150。《外台秘要》运用炙甘草汤治疗虚劳肺痿,“肺痿涎唾多,心中温温液液者”[48]。《金匮要略》中干地黄、阿胶药对和灶心土、白术、附子等药配伍组成黄土汤,治疗虚损性出血。干地黄、阿胶药对和人参、麦冬、薯蓣等药配伍组成薯蓣丸,治疗“虚劳诸不足,风气百疾”[29]63。大定风珠、三甲复脉汤中阿胶、干地黄药对和麦冬、白芍滋阴养血熄风,牡蛎、龟板、鳖甲滋阴潜阳,以治疗阴血亏虚风动之症。

3.阿胶、艾叶

阿胶、艾叶药对是妇科调经止血止痛安胎的经典配伍,常与川芎、当归、白芍等药同用,用于治疗月经不调、胎动不安、漏下等妇科疾患。《本草述钩元》载:“古方调经,多用艾,与疗崩漏及妊娠下血,皆合阿胶投之。”[49]《金匮要略》芎归胶艾汤即后世胶艾四物汤,阿胶、艾叶药对养血温经,阿胶、干地黄养血补虚,川芎、当归、芍药活血止痛,全方养血止血止痛调经安胎,治疗冲任虚损,血虚有寒者。阿胶、艾叶药对亦运用于其他出血类疾病中,如《太平圣惠方》 “治坠损吐唾血出诸方”[39]2094阿胶、艾叶配伍当归、川芎、赤芍等药治疗从高坠下,犯伤五脏,甚者吐血,兼金疮伤肉者。

4.黄连、阿胶

《神农本草经》载黄连“味苦,寒……肠澼腹痛下利”[28]69,黄连和阿胶配伍发挥止泄痢功效,治疗下痢类病症。阿胶止泄痢功效在唐宋时期的本草著作中才明确提出,但临床实践早已运用。如《辅行诀脏腑用药法要》载:“小朱鸟汤,治天行热病,心气不足,内生烦热,坐卧不安,时下利纯血如鸡鸭肝者方。”[50]小朱鸟汤药物和黄连阿胶汤一致,治疗天行热病,症见心中烦热、坐卧不安、下利脓血之症,为热毒血痢病症[51]。《华佗神方》[46]53-76中治伤寒下利方、治冷痢神方、治热毒痢神方、治休息痢神方,《小品方》[30]41-42治下利诸方,《备急千金要方》[38]42-373中胶蜡汤、白头翁汤、阿胶丸、干地黄汤、蓝青丸、苦参橘皮丸、黄连汤/丸/煎、驻车丸、附子汤、马蔺子丸、厚朴汤、七味散、猪肝丸/散、黄柏止泄汤等方剂均含有黄连、阿胶药组治疗“下利”“下痢”。阿胶补血止血、止痢,与黄连配伍治疗血痢在汉唐时期已普遍,无论寒热皆可酌情运用。

5.阿胶、人参、麦冬

此药组具有养阴润燥,补肺金不足,止咳喘功效,常配伍杏仁、蛤蚧等药,治疗虚劳肺痿咳喘等病症。《太平圣惠方》[39]143“治肺虚补肺诸方”补肺阿胶散方,阿胶、人参、麦冬药组和薯蓣、杏仁、五味子等药组合治疗肺脏复虚,胸中短气,咳嗽声微,四肢少力。“治肺痿诸方”中阿胶、人参、麦冬药组和蛤蚧、熟地黄等药组成阿胶散方,治疗肺痿损败,气喘,咳嗽有血。《医门法律》[22]清燥救肺汤中阿胶、人参、麦冬药组配伍桑叶、杏仁、枇杷叶、石膏等药,共奏补肺养阴润燥止咳功效。常将蛤粉炒制以增强阿胶化痰止嗽功效。

阿胶临床运用广泛,主治诸血证,主要可分为出血类病症和阴血亏虚所致虚损类病症。出血类病症如咯血、吐血、衄血、尿血(血淋)、便血(血痢)、崩漏等,阴血亏虚所致病症如面色萎黄、眩晕心悸、肌痿无力、心烦失眠、虚风内动、血虚便秘、肺痿喘嗽等,与《中华人民共和国药典》(2020年版)所载功效和主治病症基本一致,是对古代医家临床运用阿胶经验的全面总结。随着现代中医学的发展,阿胶功效主治的临床运用亦不断扩大。

现代临床阿胶的应用

现代药理学研究表明,阿胶主要含蛋白质及肽类成分,经水解后得到多种氨基酸,具有促进造血、降低血黏度、抗肺损伤、增强免疫、抗炎、抗肿瘤、抗休克等作用[52],实际临床中应用最多的主要有以下几方面。

1.止血促黏膜修复

阿胶主要由驴皮熬制,富含胶原蛋白,有良好的组织器官修复作用,不仅能够止血,还可以促进黏膜的修复。阿胶养血滋阴,属于血肉有情之品,在组织器官修复过程中是不二选择的药物。如心脏相关病证用炙甘草汤、肾脏相关病证用猪苓汤、肝脏相关病证用黄土汤、肺脏相关病证用清燥救肺汤,月经病、皮肤黏膜疾病的治疗中亦常用阿胶[53]。

消化道疾病如口腔溃疡、胃十二指肠球部溃疡、放射性肠炎、溃疡性结肠炎等胃肠道黏膜出血疾病,局部表现充血、水肿,伴有溃疡形成,出现出血、腹痛等症状,以呕血、便血、血痢、腹痛等论治。可用阿胶、灶心土、白及、山药、凤凰衣、煅瓦楞、浙贝母、乌贼骨等药随症治之,不仅可以起止血功效,服用后会在消化道形成一层保护膜[54],促进黏膜修复。子宫黏膜不规则脱落导致的月经不调、崩漏、胎动不安等妇科疾病,白塞综合征等皮肤损伤疾病,均可酌情配伍使用阿胶止血,促进黏膜修复。

2.补阴安定神志

《冯氏锦囊秘录》载:“壮年肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年阴气衰弱,则睡轻而短。”[55]老年人阴气衰所致的睡少眠浅,女性围绝经期出现的失眠多梦、烦躁、潮热、盗汗、易怒等肝肾阴气不足所致的病症,常以阿胶、熟地黄药对滋补肝肾之阴,酌情配伍黄连、肉桂、知母、黄柏、地骨皮、制龟板、制鳖甲等,滋肾补阴,助眠安神。

小儿夜惊或夜啼、烦躁不安、多汗、毛发欠泽、枕秃等肝肾阴气不足病症,以阿胶、牡蛎组方的阿胶牡蛎口服液治之,可补肝肾阴气达到安神定惊功效[56]。儿童注意缺陷与多动障碍,常常表现为注意力不集中、记忆力差、坐卧不宁等阴血虚不能滋养心神症状,兼见盗汗、手足心热、口舌干燥、虚烦不眠、手足躁动不安等阴虚风动症状。可以阿胶、干地黄、麦冬、鸡子黄、龟板、鳖甲、牡蛎等滋补真阴之品,酌加全蝎、僵蚕等熄风止痉之药,共奏补阴清热熄风,安神定志之效[57]。凡阴气不足所致的心神不安、眠差、多梦,甚则出现虚风内动之象者,均可以阿胶配伍滋阴熄风之药以补阴安定神志。

3.补虚治病强体

阿胶在现代临床膏方剂型中应用较多,用药配伍和加工时加入阿胶等胶类药物,不仅有助于收膏赋形,亦可起到补虚强健体魄的作用。诸胶皆补,独阿胶尤妙,可填精固肾,滋阴润燥,养阴补血[58]。

大病后、术后、产后、亚健康等虚劳状态,症见面色萎黄、爪甲无华、畏寒肢冷、神疲乏力、精神倦怠、头晕心悸、舌淡苔薄白、脉沉细无力者;慢性虚损性疾病如老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、贫血病、免疫力低下等久病体虚者;小儿发育不良、小儿哮喘、小儿反复呼吸道感染、小儿多动症等儿科疾病,均可以阿胶膏方调治之,通常用量100～300克。

阿胶应用的注意点(禁忌)

阿胶有较高的药用价值,但必须在医师的指导下正确服用,否则会产生不良反应。

1.胃肠道反应

阿胶在服用过程中可能会引起患者出现消化不良、上火,脾胃虚弱者甚至还会造成恶心、食欲不振、腹泻等症状。医者临证运用阿胶时当注意尽量使用保存3至5年甚至更久的阿胶,即陈阿胶。阿胶中挥发性碱性物质具有一定的毒性与致敏性,是评价阿胶品质的一个重要指标。挥发性碱性物质含有量越低,阿胶的品质越好。不同年限熬制的阿胶,氨基酸含有量并无显著差异,但挥发性碱性物质随着时间的增加缓慢下降,放置3至5年的陈阿胶中挥发性碱性物质含有量远低于新阿胶[59]。陈阿胶挥发性碱性物质含有量低,有明显的胶香味,不易过敏和上火。因此服用陈阿胶可避免其不良副作用,有“陈胶不上火”之说。

2.使用禁忌

阿胶属于补气补血的药物,当避免与破气消导的药物同用,如莱菔子、生萝卜等。

以经典名方中阿胶功效考证为引,梳理阿胶主要功效的演变,分析经典药对的功效应用,有助于对含阿胶方剂的进一步理解和运用。阿胶临床应用广泛,临证时需抓住其主治诸血证的核心,其止泄痢、疗风、止咳喘等功效仍需扩大临床运用,其止血促黏膜修复、补阴安定神志的深层机制亟待实验深入研究。