岳甫嘉运用四物汤治疗月经病特色*

徐新宇 李洁心 顾哲源 吴 静 李长明 沈泽铖 李 凤

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海,200437)

岳甫嘉所著《妙一斋医学正印种子编》(简称《种子编》)[1],下卷女科专门论述妇人经、带、胎、产疾病的治疗,尤其重视调经,虽篇幅不大,但删繁就简,主体明确;论治重视气血关系,主张调理气血为治疗月经病的根本方法;治疗上以四物汤作为调理气血之根本方,适证化裁,用药精简,对临床指导颇大。总结其经验特色如下。

岳甫嘉对四物汤配伍与化裁的认识

岳甫嘉将四物汤列为“调经祖方”,其言:“治妇人血分,或寒或热,经事或多或少,或前或后,崩带积块等症,用此加减。”岳氏所论述的妇科疾病,包括月经先期、月经后期、月经过量、月经少量、崩漏、积块等,尽管类别纷繁,但总体不离四物汤“或多或少,或前或后,崩带积块”的治疗范畴。四物汤由川芎、当归、白芍、熟地黄组成。岳甫嘉言:“熟地黄补血,如脐痛,非此不能除,乃通肺经之要药,血热生用;川芎治风,泄肝木,如血虚头痛,非此不能除,乃通肝经之要药;白芍药和血理脾,如腹中虚痛,非此不能除,乃通脾经之要药;当归和血,如血滞刺痛,如刀割,非此不能除,乃通肾经之要药。”四物对应四脏,熟地对应肺,因肺喜润恶燥,故以熟地(或生地)滋润肺燥;川芎对应肝,女子以肝为先天,血亏则肝虚,肝阳不受制约,上亢而化风,故用其活血祛风,兼能升提气血以荣头目,治疗血虚头痛;芍药对应脾,因芍药可缓急止腹痛兼养血调经,血虚腹痛,用之有效;当归对应肾,因肾中寄居相火,当归辛温助阳,可复肾阳之蒸腾运行,阳气行则血不滞,可治疗血滞之刺痛。四药相配,肺脾肝肾兼顾,行气活血补血兼存,寒温皆备,整体偏温,温则气运血行,气血不虚不滞则诸痛皆除,经期诸疾得治。

在四物汤的化裁上,岳甫嘉以四脏对应四时,其言:“春加川芎,脉弦、头痛倍之;夏加芍药,脉洪、血泄、腹痛倍之;秋加地黄,脉涩、血虚倍之;冬加当归,脉沉、虚寒倍之。”这些化裁是根据季节特征、脏腑特点和药物功效确立的,如春天万物生长,肝以升发、舒畅、调达为特点,肝血不足则脉弦,肝气不升则脑窍失养,肝阳无制亦上逆致头痛,故此时当倍用川芎;夏日炎热多雨水,易感湿热,湿热阻碍脾运,故里急而痛,下迫大肠为泄泻,热灼脉络而为血泄,故当以芍药和中止痛、收敛止血,兼其微寒能泄热;秋日肃杀,气候干燥,常致阴分损耗,脉道不利,故血虚而脉涩,当以熟地黄滋阴养血。对于血热之人,则以生地易熟地,取生地之清凉滋阴,弃熟地之壅遏助热。冬主蛰藏,气候寒冷,阳气内藏,调护不当则伤阳气,故见脉沉、虚寒,当多以辛温之当归温阳补血。此外,岳甫嘉尤善使用香附以行气,其言:“血随气行,因气先不行,然后血脉不顺,变生诸病。治妇人养血,须以理气为本,此调经之妙诀也。”认为气为血之帅,气行则血不滞,气血和畅,百病不生。此外又明确了寒加吴茱萸,热加黄芩,有痰者加橘红、半夏,有火者加黄芩、黄连,脾气虚者加人参、白术,易恼怒者加柴胡、青皮,以及血热忌用川芎、当归等。

四物汤的临证应用法则

1.益气养血扶正法

此法用治气血亏虚证。岳甫嘉言:“妇人者,众阴之所聚,全以血旺气和为主。”气血对于妇人生理意义重大,而“治妇人证……总归于调脾胃、养气血,以为生生化化之本”。血虚诸证往往夹杂气虚,脾胃为气血生化之源,故治疗气血亏虚当从健脾角度入手,气血同补,使其和调。其益气养血扶正法见于“经水过多”“经水行后作痛”“经水后期色淡人怯弱”“经水三月一来”等方面。四物汤中行气、养血、活血兼顾,无补气之品,故岳甫嘉以四物汤补益血虚时,常配益气健脾之属。如治疗“经水行后作痛”,用四物汤加人参、白术、甘草、干姜、大枣;治“经水后期色淡人怯弱”,则以四物四君双补气血等。

2.行气活血祛邪法

此法用治气滞血瘀证。气主行血,气机郁滞则血亦随之而滞,若妇人情志低迷、抑郁、焦虑、愤怒,则肝气失疏,气滞血瘀证候即成。气滞不疏、血滞不行,往往又兼疼痛症状。《种子编》中记载了诸多气滞血瘀证的症状,如“经水不行腹胁有块”“经水将来作痛”“经行着气心腹痛”等。岳氏治疗气滞血瘀证,善以桃红四物汤加香附为基础方化裁,桃红四物汤活血兼能补血,香附行气兼能调经止痛。他治疗“经行着气心腹痛”,以顺气消瘀为大法,用桃红四物汤加香附、延胡索、莪术、青皮、木香,共奏活血行气止痛、调经养血之功;而“经水不行腹胁有块”,病机属血结癥瘕,治疗上主张调经止痛活血,药以桃红四物汤去白芍、生地之滋,而配以香附、砂仁、木香、小茴香、枳实、厚朴、延胡索、牛膝等行气消瘀之品,专攻其血,兼顾其气。

3.扶正祛邪兼顾法

多数疾病以虚实夹杂为最常见证候,月经病亦是气虚、血虚、气滞、血瘀、痰凝、热蕴诸证候混杂为害。即便常言补血之四物汤,其中亦不乏行气活血之川芎。所以以四物汤为基础的化裁中,尤其以扶正祛邪兼顾法为多。

益气清热法 此法用治气虚发热证。李东垣认为,中焦脾胃虚衰,升降失常,清阳下陷,壅而成热,上迫而见气虚发热之证候。治疗上当重视补益脾气、升举清阳。岳甫嘉治疗气虚发热证亦重视补益中气,结合妇人以气血为本的生理特点,形成了益气清热为本,兼养阴血的治疗方法。他治疗“经行后期太甚”,药用四物汤加白术、茯苓、益母草,因有虚热,故生地易熟地以发挥滋阴清热之功,配伍白术、茯苓补益脾气,益母草活血调经兼能清热,协助川芎、当归消除血滞,诸药共奏益气清热之效,兼可养血活血。

益气活血法 此法用治气虚血瘀证。气为血之帅,气虚则无力推动阴血运行脉内,故血行驰缓,滞而生瘀,形成气虚血瘀的证候。四物汤中有活血之品,无补气之属。在化裁四物汤时,岳氏常配四君子汤成益气活血法,并善配化瘀消滞之品。其益气活血法体现在“经水短少”“经水少而色淡”等的论治中。他认为“经水短少,为虚为涩,阴胜阳则经水短少。虚则补之,涩则濡之”,即月经量少的原因有虚有实,其虚者,可补益气血,其实者,则当活血行滞。如治“经水少而色淡”,主用四物汤倍当归,配四君子汤益气健脾,并主张加入柏子仁及红花等,如此则益气、补血、活血兼顾,虚滞皆除。

养血清热法 此法用于血虚发热证的治疗。血为阴,气为阳,阴血亏虚不能制约阳气,则阳气浮越而生虚热。虚热灼血,则炼血为瘀,故血虚发热时可见血瘀证,治疗上当以补血清热为要,兼配活血之法,故以四物汤为基础方,奏补血活血之根本。养血清热法的运用体现在“经行先期”“经水不止成血崩”的治疗上。其治“经行先期”,以四物汤加香附、黄芩、黄连、黄柏、知母、艾叶、甘草。其中四物用生地,配三黄、知母寒凉清热,并用艾叶之温防止寒凉滞血,更用炒香附行气以散瘀。此外,岳甫嘉认为,先热后虚亦须使用养血清热法。如“经水不止成血崩”,乃是血中有热迫血外溢,经水崩下久致血虚,如此循环,形成虚热,治疗上用四物汤加香附、白术、黄芩、茯苓、阿胶、生地榆、山栀、炒荆芥穗、甘草,养血清热之中不忘行气活血,阿胶、黄芩、荆芥穗等更有止血之意。

养血行气法 此法用治血虚气滞证。此型患者在气滞血虚之余,往往兼有血瘀,且多是先病之血虚为本,后病之气滞血瘀为标。妇人素体血虚,正气不足,则易感寒邪,滞气碍血,形成血虚兼气滞血瘀证候。或因寒邪峻猛,耗伤机体气血,则又属先病寒凝气滞血瘀,后病血虚。不论何证,治疗上总以养血行气法,并配温经散寒活血药物。此法可用于“经行后期”“经水不行腹胁有块”“经行后期作痛”等病症的治疗。如治疗“经行后期作痛”,以桃红四物汤配香附行气、活血、养血为基础,并加苏木、木通活血通经,莪术、肉桂温经行气,甘草调和诸药;治疗“经行后期”,则用四物汤加香附、炒白术及小茴香等温经散寒行气之品。

岳甫嘉论治月经病重视气血关系,尤其善用四物汤作为调经祖方,行气、养血、活血兼顾,通过四物汤为基础方化裁,形成了系列治疗月经病的方法,适应症涉及月经先期后期、月经过量少量及经期不规律、痛经等疾病,化裁明确,效果显著,值得临床借鉴。