依帕司他联合全视网膜光凝术治疗老年非增殖期糖尿病视网膜病变的效果

刘婕 顾永辉 鲁曦婷 王莹 李之喆

(苏州市立医院本部眼科,江苏 苏州 215002)

老年糖尿病患者大多病程较长,且由于长期久坐、缺乏运动,血液流动缓慢易导致糖尿病视网膜病变,引发视力下降、视野模糊等症状,甚至失明〔1〕。目前,临床针对重度非增殖期糖尿病视网膜病变,常采用全视网膜光凝术(PRP)治疗,可在短期内明显提高患者视力并促进眼底康复〔2〕。但PRP治疗风险较大,一旦操作不当可能导致患者出现视网膜血管出血、黄斑损伤等并发症,且需进行多次治疗,具有一定局限性〔3〕。依帕司他为醛糖还原酶新型抑制剂,可有效降低果糖及山梨醇的积累,改善细胞中钙离子的蓄积,从而减少糖尿病引起的血管及神经病变,进而改善视网膜眼底病变,且相对于PRP治疗更加简单且安全,但短期效果并不明显〔4〕。因此,本研究旨在分析依帕司他与PRP联合应用于老年非增殖期糖尿病视网膜病变的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用前瞻性研究方法,选取2020年11月至2021年11月于苏州市立医院本部眼科就诊的老年非增殖期糖尿病视网膜病变患者102例。纳入标准:①符合非增殖期糖尿病视网膜病变Ⅲ期诊断标准〔5〕,经由检眼镜、裂隙灯等检查明确;②双眼发病;③年龄≥60岁;④患者及家属均知情同意。排除标准:①合并严重心血管疾病;②合并眼部激光治疗史;③合并恶性肿瘤;④合并肝、肾功能不全及重要脏器疾病;⑤合并眼部外伤、手术史或激光治疗史;⑥对试验药物过敏;⑦合并其他眼部疾病。采用奇偶数法随机分为观察组与对照组各51例。观察组年龄61～77岁,平均(67.21±4.19)岁;糖尿病病程1～8年,平均(4.59±1.82)年;男27例,女24例;眼压20～26 mmHg,平均(23.06±1.47)mmHg。对照组年龄60～75岁,平均(66.95±4.58)岁;糖尿病病程2～8年,平均(5.06±1.47)年;男25例,女26例;眼压19～26 mmHg,平均眼压(23.26±1.19)mmHg。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 两组均遵医嘱规律口服降糖药物,将空腹血糖控制在<8 mmol/L范围内,并接受验光、眼压、裂隙灯、检眼镜检查,同时接受眼底照相荧光素眼底血管造影术(FFA)检查,排除术前禁忌。

对照组接受PRP治疗:散瞳后进行眼球表面麻醉,将眼科激光光凝机(科医人有限公司,型号:Novus Spectra)光斑直径设置为200 μm,曝光时间为0.25 s,功率为150～250 mW,光斑数目为1 200～2 000点,随后叮嘱患者始终固视激光机上的注视灯,将光斑强度设定为Ⅱ～Ⅲ级,进行治疗,全部PRP治疗分4次进行,依据鼻上-颞下-鼻下-颞上顺序进行,1次/w,每次光凝治疗结束后滴散瞳药物3 d。观察组在对照组基础上给予依帕司他治疗:接受第1次PRP后口服依帕司他片(扬子江药业集团南京海陵药业有限公司,国药准字号H20040012,规格:50 mg/片)50 mg/次,3次/d,口服至PRP治疗结束,治疗结束后滴散瞳药物3 d。两组均于治疗后1个月时到医院复诊。

1.3观察指标 (1)对比两组视野平均敏感度、屈光度变化情况。于治疗前、治疗后1个月应用视野计〔卡尔蔡司医疗技术(德国)股份有限公司,型号:hunphrey840〕检查并记录视野平均敏感度,应用眼科光学生物测量仪〔卡尔蔡司医疗技术(德国)股份有限公司,型号:IOLMaster 700〕检查并记录屈光度,均取患者双眼平均值进行对比;(2)对比两组角膜地形图相关指标(角膜表面规则性指数、角膜表面不对称性指数)。于治疗前、治疗后1个月时应用角膜地形图仪(上海天视科技发展有限公司,型号:TMS-4N)拍摄角膜地形图像,对所得图像中最为清晰的地形图进行分析,测定角膜表面规则性指数、角膜表面不对称性指数,均取患者双眼平均值进行对比;(3)对比两组治疗过程中不良反应发生情况。

1.4疗效判定方法〔6〕将视网膜平复、玻璃体出血基本吸收,视力稳定或有进步,视网膜新生血管无灌注消化判定为治愈;将视网膜基本平复,玻璃体出血部分吸收,视网膜新生血管无灌区或减少判定为好转;其余情况判定为无效。将治愈及好转判定为总有效。

1.5统计学方法 采用SPSS25.0软件进行t、χ2检验,等级资料采用秩和检验。

2 结 果

2.1临床疗效 观察组总有效率〔96.08%(49例),治愈13例、好转36例、无效2例〕显著高于对照组〔80.39%(41例),治愈4例、好转3例、无效10例;χ2=6.044,P=0.014〕。

2.2视野平均敏感度、屈光度 治疗后1个月,两组屈光度明显降低,且观察组明显低于对照组,视野平均敏感度明显升高,且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3角膜地形图相关指标 治疗后1个月,两组角膜表面规则性指数及不对称性指数明显降低,且观察组均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.4不良反应 观察组不良反应发生率〔1.96%(暗适应能力差1例)〕明显低于对照组〔17.65%(9例),其中视网膜血管出血、视力下降各3例、暗适应能力差2例、周边视野损伤1例;χ2=3.991,P=0.046〕。

表1 两组视野平均敏感度、屈光度及角膜地形图相关指标对比

3 讨 论

糖尿病视网膜病变为老年糖尿病患者常见并发症,研究表明,若能在非增殖期接受及时有效地治疗,患者视力可得到明显提升〔7〕。PRP治疗可通过激光光凝使视网膜与脉络膜屏障功能减低,可有效缓解病情,降低致盲率〔8〕。但PRP治疗过程中对于视网膜有一定损伤,可能导致患者出现视力下降,影响预后。而研究表明,依帕司他具有抑制葡萄糖的转化功能,从而降低山梨醇代谢紊乱,恢复视受损微血管,在长期治疗眼底病变中可有较好疗效〔9〕。基于此,推测将依帕司他与PRP治疗联合用于老年糖尿病视网膜病变的治疗中或可对临床疗效的改善有增益作用。

本研究结果表明,将依帕司他与PRP治疗联合用于老年糖尿病视网膜病变的治疗中,可显著改善临床疗效。分析其原因,PRP治疗过程中,在激光的光热效应下,可形成脉络膜视网膜瘢痕,从而降低视网膜的代谢需求,进一步减轻视网膜的缺氧情况,进而刺激局部微循环〔10〕。同时PRP治疗可通过对视网膜的激光光凝,使视网膜变薄,有助于脉络膜血管的氧可供给至视网膜内层,维持正常的氧张力,进而得到有效治疗〔11〕。而依帕司他可抑制机体内的葡萄糖转化为山梨醇,可对微血管及血流动力学的异常表达起到调节作用,并能够改善神经营养因子的缺乏情况,从而起到恢复神经传导速度和防止视网膜组织中蛋白的异常渗漏的作用,进而有效治疗眼底病变〔12〕。因此,二者联合应用可显著提高老年非增殖期糖尿病视网膜病变临床疗效。

本研究结果表明,将依帕司他与PRP联合治疗老年糖尿病视网膜病变可改善患者视野并降低屈光度。分析其原因,PRP通过对黄斑区之外的视网膜进行激光光凝治疗,小动脉在PRP治疗后会出现收缩,同时已出现扩张的小静脉及毛细血管在光凝治疗后也会出现收缩剂闭塞,在此作用下,视网膜渗出和水肿情况将得到减轻,进而改善患者视野平均敏感度及屈光度〔13,14〕。而依帕司他作为一种醛糖还原酶抑制剂,可通过降低机体中的8-羟基脱氧鸟苷酸及丙二醛含量,减轻了氧化应激反应,对眼部周围神经和眼底微血管病变可起到保护作用,增强视网膜的微血管渗透功能,从而改善患者视野并降低屈光度〔15〕。因此,二者联合应用可改善患者视野并降低屈光度。

此外,本研究结果表明,将依帕司他与PRP治疗联合用于老年糖尿病视网膜病变的治疗中可改善角膜表面形态,且能够降低不良反应发生率。分析其原因,PRP的光凝作用可破坏视网膜色素上皮细胞的脉络膜毛细血管,同时,大片毛灌注区在光凝作用下可成功封闭,在此作用下,视网膜缺血将得到有效改善,新生血管生长因子分泌也会由此得到减少,从而减少新生血管的形成,进而促使Bruch膜与视网膜神经上皮和色素上皮间产生粘连,改善视网膜色素上皮功能,吸收视网膜下液,改善角膜表面形态〔16,17〕。而依帕司他可对醛糖合成起到抑制作用,在此作用下,多元醇的生成也受到抑制,而多元醇的过度激活会导致内皮细胞出现渗透性水肿,形成微血管病变,通过抑制多元醇的生成能够减轻视网膜损害,进而改善患者角膜表面形态,具有长效稳定作用〔18〕。此外,依帕司他还可改善微循环血流动力学,从而恢复末梢神经所必需的氧气和营养供给,进行有效避免PRP治疗引起的视网膜出血、暗适应能力差等不良反应。因此,二者联合应用可显著改善角膜表面形态,且能够降低不良反应发生率。