益气祛腐生肌法对2型糖尿病老年患者肛瘘术后创面的影响

张晓 余先昊

(1贵州中医药大学第一附属医院肛肠科,贵州 贵阳 550000;2贵州商学院)

肛瘘是肛肠科常见的疾病之一,主要是由于肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素导致肛管或直肠与肛周皮肤相通后出现的肉芽肿性管道,瘘管的内口多位于齿状线附近,直通肛周皮肤处的外口,该病往往无法自愈,需要通过手术治疗,但由于肛瘘术后创面较大,加之受到创面微循环障碍、局部炎症反应、排便刺激等因素的影响,可导致创面愈合时间延长,往往导致术后创面愈合时间延长,不仅使患者承受巨大痛苦,且加大治疗难度〔1〕。2型糖尿病(T2DM)患者是肛瘘的高发人群,若患者血糖过高,可导致创面感染概率增加,延长愈合时间,因此,如何在有效控制血糖的基础上促进肛瘘创面的快速愈合是目前研究的热点。创面换药成为促进创面愈合、降低创面感染发生风险的关键,在换药过程中辅以药物治疗可有效抑制细菌繁殖、促进表皮生长。近年来,中医药凭借作用直接、不良反应小、患者依从性好及药物依赖性低等优势,广泛应用于慢性创面治疗中。本课题组自制益气祛腐生肌膏应用于老年T2DM肛瘘患者术后的创面治疗中,并分析其具体作用机制,旨在为临床制定相关治疗方案提供循证依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年7月至2017年6月于贵州中医药大学第一附属医院择期行手术治疗的T2DM伴肛瘘患者96例,采用随机数表法分为两组:对照组48例,男21例,女27例;年龄60～90〔平均(72.63±5.82)〕岁;病程0.4～1.3〔平均(1.21±0.87)〕年;疼痛评分3～7〔平均(5.14±1.32)〕分;创面面积7～21〔平均 (12.51±5.13)〕cm2。实验组48例,男22例,女26例;年龄60～90〔平均(71.42±5.44)〕岁;病程0.5～1.4〔平均(1.31±0.92)〕年;疼痛评分3～9〔平均(5.42±1.32)〕分;创面面积6～20〔平均 (11.97±5.45)〕cm2。两组一般资料符合正态分布且具有均衡性(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2纳排标准 纳入标准:①西医诊断:均符合《实用痔瘘学》〔2〕中关于肛瘘的相关诊断标准并行肛周彩色超声确诊者;②中医诊断:均符合《中医病症诊断疗效标准》辨证为温热下注型;③均依据《中国糖尿病防治指南》确诊T2DM;④无手术禁忌证者,均给予肛瘘手术;⑤知悉本研究相关内容并自愿签署知情同意书者。排除标准:①治疗依从性较差者;②存在主要脏器耗损性疾病者,如心、肝、肾等;③合并肠道肿瘤、胃肠道炎性疾病者;④对本研究用药过敏者;⑤由肛周皮肤感染、肿瘤破溃、肛周外伤、溃疡性结肠炎、再生障碍性贫血、白血病、克罗恩病等原因引起的肛管直肠周围脓肿者;⑥合并影响伤口愈合的肛肠疾病者,如中度以上结直肠炎、严重混合痔等。

1.3方法 两组患者术前均给予口服降糖药物或注射胰岛素的方法控制血糖,当空腹血糖达到4.4～ 7.0 mmol/L,随机血糖<10.0 mmol/L时,给予肛瘘切除术,术后均给予易消化、半流质饮食,正常排便。于术后利用3%过氧化氢、0.9%氯化钠溶液仔细清洗脓腔及伤口创面,利用0.3%碘伏对创面及周围皮肤进行消毒,擦拭干后,对照组将浸泡过甲硝唑(吉林敖东药业集团延吉股份有限公司,国药准字H22024568)的纱条填塞创面,外盖敷料并固定,每日换药。实验组术后利用自制益气祛腐生肌纱条填塞,益气祛腐生肌敷料成分包括当归12 g、白芷12 g、紫草12 g、甘草12 g、黄芪15 g、党参10 g、丹参10 g,凡士林适量。上述药物均浸入500 g麻油中浸泡约24 h,加热麻油,将药物炸至药枯,滤去药渣。将药油与凡士林混匀,充分搅拌,直至油温变冷,高温灭菌条件下制成换药纱条。采用对照组方式清洗消毒伤口后,以祛腐生肌纱条填塞,外盖敷料并固定,每日换药1次。两组疗程均为4 w。

1.4观察指标

1.4.1术后创面水肿情况 于术后1、2、4 w,观察术后创面的水肿情况 评分标准:0分:创面皮肤柔软且无异样;1分:创面光亮微突起、皮肤柔软;2分:创面偶有变硬、红肿现象,皮肤透亮;3分:创面出现肿块状突出异样,局部皮肤出现坏死或糜烂。

1.4.2肉芽组织生长情况 于术后1、2、4 w,观察术后肉芽组织的生长情况 评分标准:0分:未见明显新鲜肉芽组织生长;1分:肉芽组织创面覆盖率≤30%;2分:31%～40%;3分:41%～50%;4分:51%～60%;5分:61%～70%;6分:71%～80%;7分:81%～100%。

1.4.3创面愈合时间 出院后至患者肛门指检顺利、伤口被覆新鲜肉芽组织完全愈合且排便通畅,未出现大便失禁、肛门狭窄、出血、疼痛等症状的天数。

1.4.4炎性细胞因子、细胞生长相关因子的表达 分别于治疗后第1、2、4周取创面肉芽组织,大小约0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测肉芽组织中白细胞介素(IL)-6、IL-8、IL-22、血管内皮生长因子(VEGF)、血管性血友病因子(vWF)的表达。

1.4.5肉芽组织中毛细血管的生成情况 分别于治疗后第1、2、4周取创面肉芽组织,10%的甲醛固定,常规脱水、石蜡包埋、切片、脱蜡至水,苏木精染色5 min,乙醇分化脱色,伊红染色2 min,蒸馏水清洗3次、乙醇梯度脱水,中性树胶封片,光学倒置显微镜下观察毛细血管数。

1.4.6Western印迹检测创面组织中转化生长因子(TGF)-β/p-Smad3/基质金属蛋白酶(MMP)-1信号通路蛋白和collagenⅠ及Ⅱ的表达 分别于治疗后第1、2、4周取创面肉芽组织,大小约0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm,剪碎后采用组织裂解液提取总蛋白,采用二喹啉甲酸(BCA)检测蛋白的浓度后,取20 μg蛋白上样后进行十二烷基硫酸钠(SDS)凝胶电泳,后经过转膜封闭后,TBST洗涤后,加入一抗,4 ℃孵育过夜,加入二抗,TBST洗涤后,室温孵育2 h。凝胶成像系统拍照,分析各目的条带的相对表达量。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验、方差分析。

2 结 果

2.1术后水肿情况 两组术后水肿评分逐渐降低,差异均有统计学意义(均P<0.05);两组术后1 w水肿评分差异无统计学意义(P>0.05);术后2、4 w实验组水肿评分均明显低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组术后水肿情况比较分,n=48)

2.2术后肉芽组织生长情况 两组术后肉芽组织生长评分逐渐升高,差异有统计学意义(均P<0.05);两组术后1 w肉芽组织生长评分差异无统计学意义(P>0.05),术后2、4 w实验组肉芽组织生长评分均明显高于对照组(均P<0.05)。见表2。

2.3创面愈合时间 实验组术后腐肉脱落时间〔(4.37±1.35) vs(6.39±1.73)d〕和创面愈合时间〔(15.02±2.49) vs(23.36±4.46)d〕均明显短于对照组(t=3.095、11.312,均P<0.05)。

2.4毛细血管计数 两组术后创面肉芽组织毛细血管数量比较:术后4 w>术后2 w>术后1 w(均P<0.05),且术后1、2、4 w,实验组创面肉芽组织毛细血管数量均明显高于对照组(均P<0.05)。见图1、表3。

表2 两组术后肉芽组织生长评分比较分,n=48)

图1 两组肛瘘术后创面肉芽组织病理(HE染色,×200)

2.5炎性细胞因子的表达 两组术后IL-6、IL-8水平均逐渐降低,差异有统计学意义(均P<0.05);两组术后1 w IL-6、IL-8水平差异无统计学意义(P>0.05),术后2、4 w实验组IL-6、IL-8水平均明显低于对照组(均P<0.05)。见表4。

2.6血管生长相关因子的表达 两组术后VEGF、vWF水平逐渐升高,差异有统计学意义(均P<0.05);两组术后1 w VEGF、vWF水平差异无统计学意义(P>0.05),术后2、4 w实验组VEGF、vWF水平均明显高于对照组(均P<0.05)。见表4。

2.7肉芽组织中TGF-β1、p-Smad3、MMP-1、colla-genⅠ及Ⅱ表达 两组术后TGF-β1、p-Smad3、collagenⅠ、Ⅱ水平逐渐升高,差异有统计学意义(均P<0.05);两组术后1 w TGF-β1、p-Smad3、collagenⅠ、Ⅱ水平差异无统计学意义(P>0.05),术后2、4 w实验组TGF-β1、p-Smad3、collagenⅠ、Ⅱ水平均明显高于对照组(均P<0.05)。两组术后MMP-1水平逐渐降低,差异有统计学意义(均P<0.05);两组术后1 w MMP-1水平差异无统计学意义(P>0.05),术后2、4 w实验组MMP-1水平均明显低于对照组(均P<0.05)。见表5、图2。

表3 肛瘘术后创面肉芽组织毛细血管计数(n=48,个,

表4 两组炎性细胞因子及血管生长相关因子表达水平比较

表5 两组TGF-β1、p-Smad3、collagenⅠ、Ⅱ、MMP-1水平比较

图2 两组肉芽组织中TGF-β1、p-Smad3、MMP-1、collagenⅠ及Ⅱ蛋白表达

3 讨 论

祖国传统医学将肛瘘归属于“肛漏”范畴,多因过食厚味辛辣、饮食不节等导致热毒蕴结、火毒蕴结、肌肤损伤、淤血凝滞、经络阻塞、血败肉腐、血行瘀阻肛门而成。本病主要发病机制为湿热毒邪下注肛门、淤久化热,气滞血瘀,加之术后造成气血运行不畅,伤及气血,故而引发伤口红肿热痛,日久脓肿破溃,肛漏形成。通过手术治疗可将脓肿腐肉去除,但余毒未清,经络仍然淤堵,而手术伤及皮肉经络,导致气血津液运行不畅,创面肉芽组织无气血以滋养,而造成创面愈合缓慢。我国著名中西医结合疮疡学家李竞教授提出“祛腐生肌”的理念,包含祛腐、生肌两个基本内涵,二者相辅相成、相互转换。在祛腐基础上,肉芽组织填满创面,借助新生毛细血管肉芽组织可自下而上同步生长,进而促进创面愈合〔3〕。但由于T2DM患者往往阴虚燥热,日久可导致气血津液的亏虚,若气血亏虚,肾精不足,无法化生气血津液,导致创面愈合的延迟。故本课题组在去腐生肌的疗法上加入补气养血生津的中药,在清热化湿、敛疮生肌的基础上突出益气养血的作用,以调节气血,促进肉芽组织的生成。本研究自制益气祛腐生肌疗法,其中,补血和血、生肌止痛的当归为君药,臣以白芷可燥湿止带、消肿排脓、散寒燥湿;紫草可解毒透疹、活血;黄芪、党参、丹参益气活血、养血安神;炉甘石解毒收湿;甘草利于清热解毒,诸多中药联用共奏益气养血、敛疮防腐生肌、清热解毒的功效。现代药理研究表明〔4〕,当归具有调节机体免疫功能、抗缺氧、抗肿瘤、抑菌等作用;白芷具有解热镇痛、抗炎、抗菌等功效。本研究结果表明,给予肛瘘患者术后自制益气祛腐生肌纱条填塞治疗效果确切,有助于促进创面快速愈合,改善肉芽组织生长及水肿情况。

研究表明,肛瘘是一种炎症性疾病,在瘘口部位可见多种炎性细胞因子参与该病的发生发展〔5,6〕。通过下调 IL-6、IL-8、TNF-α、HIF-1表达抑制炎性反应,趋化炎症细胞如TNF-α、IL-6等向伤口聚集,诱导肉芽组织生长和表皮形成〔7,8〕。IL-6是重要的炎性细胞因子,可调节免疫细胞的增殖与分化,活化中性粒细胞和单核细胞,促进炎症的发生发展〔9〕。IL-8是一种CXC趋化因子,可趋化和激活白细胞,使白细胞聚集黏附于炎症部位,引起T淋巴细胞的转移与趋化〔10〕。本研究结果提示,自制的益气祛腐生肌纱条可显著清除存在于局部组织中的炎性细胞,降低肛周的炎性反应,促进创面愈合。

肛瘘术后创面愈合是内皮细胞、成纤维细胞的增殖分化、细胞外基质合成及新生血管的生成及表皮细胞覆盖的过程。而新生血管的生成在创面愈合过程中发挥重要作用,若创面肉芽组织血管数目多,微循环丰富,局部新陈代谢增快,组织氧供充足,伤口愈合时间缩短,否则,愈合将延迟。VEGF是重要的血管内皮生长因子,可与内皮细胞上的受体结合,刺激血管内皮细胞的增殖,并可促进毛细血管通透性的增加,促进纤维蛋白原的渗出,增加较远的形成,促进血管的生成〔11〕。vWF是重要的血管内皮细胞标志物,由内皮细胞合成,当血管受损后,血浆中的vWF表达增加,与血小板共同参与血管的修复过程,并促进血管的新生〔12〕。本研究结果提示,益气祛腐生肌疗法可促进创面新生毛细血管的生成,改善局部微循环,加速创面的愈合。

创面愈合过程中成纤维细胞和上皮细胞的增殖是关键。而这一过程中起主导作用的是TGF-β/p-Smad3/MMP-1信号通路的参与。TGF-β1是创面愈合过程中的重要信号分子,参与了纤维化和瘢痕形成过程,在细胞外基质蛋白合成和降解中发挥重要作用,可直接促进成纤维细胞对基质的合成,还可刺激肉芽组织的形成〔13〕。Smad3是TGF-β1受体激酶的重要底物,其激活后可将TGF-β1的信号从胞外传递至核内,其在被TGF-β1磷酸化活化后可抑制纤维形成的下游重要元件MMP-1的生成,减少MMP-1对细胞外基质的降解,并促进细胞外基质相关蛋白collagenⅠ、Ⅱ表达,加速创面的愈合过程〔14〕。本研究结果提示,自益气祛腐生肌疗法可显著升高创面内细胞外基质的沉积,加速创面的愈合,其机制可能与TGF-β/p-Smad3/MMP-1信号通路的激活有关。