弓状韧带上腰方肌阻滞复合全身麻醉在肾癌患者手术中的应用

张丽娜 张艳阁

作者单位：457000 河南省濮阳市中医院

肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,占肾恶性肿瘤的80%～90%。据统计,全球每年肾癌患病人数约43万人,死亡17.9万人[1]。目前,腹腔镜下根治性肾切除术是治疗早期肾癌的重要手段,且术中主要采取的麻醉方式为全身麻醉,虽能较好地维持患者术中血流动力学的稳定性,保证手术的顺利进行,但单纯全身麻醉时阿片类药物用量较大,尤其是肾癌患者对麻醉药物的代谢较慢,更容易造成药物蓄积,增加术后恶心呕吐、呼吸抑制、腹胀等并发症发生风险[2-3]。弓状韧带上腰方肌阻滞是一种新型筋膜间隙阻滞技术,可在超声引导下将药物直接注射于外侧弓状韧带上的腰方肌前方,达到良好的区域性镇痛与阻滞的目的[4]。且已有较多研究显示,将弓状韧带上腰方肌阻滞与全身麻醉联合用于泌尿外科、骨科、普外科等手术麻醉中能够有效降低患者围术期疼痛程度及应激反应程度,同时能减少全身麻醉药物的使用量[5-6]。但弓状韧带上腰方肌阻滞与全身麻醉联合用于肾癌手术患者中的应用效果研究相对较少,因此,本研究对弓状韧带上腰方肌阻滞复合全身麻醉在肾癌手术患者中的应用效果进行研究,为临床麻醉方法的优化提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性随机对照研究,纳入2018年1月至2022年5月濮阳市中医院收治的118例肾癌患者,采用随机数字表法分为2组,各59例。对照组中女性21例,男性38例;肿瘤TNM分期:Ⅰ期18例,Ⅱ期41例;年龄51～68岁,平均(59.69±3.55)岁;美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级31例,Ⅱ级23例,Ⅲ级5例。观察组中女性24例,男性35例;肿瘤TNM分期:Ⅰ期21例,Ⅱ期38例;年龄49～67岁,平均(58.76±4.10)岁;ASA分级Ⅰ级29例,Ⅱ级24例;Ⅲ级6例。2组一般资料比较(P>0.05),具有可对比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准

纳入标准:①肾癌符合《肾细胞癌规范化取材和病理诊断共识》[7]中相关诊断标准,并经手术病理学检查确诊;②首次患病,病灶位于一侧肾脏;③肿瘤TNM分期Ⅰ～Ⅱ期;④符合手术适应证,均接受腹腔镜下根治性肾切除术治疗;⑤患者及家属均知情同意。排除标准:①存在凝血功能障碍;②存在严重感染;③伴有重要脏器功能障碍;④存在脊柱畸形;⑤长期服用镇痛、镇静药物;⑥合并其他恶性肿瘤。

1.3 方法

2组患者均行腹腔镜下根治性肾切除术治疗。术前禁食8 h,禁饮2 h,入手术室后均常规监测各项生命体征,包括心率、平均动脉压等,并快速开放外周静脉通路,静脉滴注500 mL复方乳酸钠葡萄糖注射液补充生理性液体丢失量。

1.3.1 对照组 进行全身麻醉,麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑注射液0.01 mg/kg,静脉注射依托咪酯注射液0.3 mg/kg,静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg,静脉注射罗库溴铵注射液0.6 mg/kg,待肌肉松弛满意后行气管插管机械通气。术中持续静脉输注丙泊酚乳状注射液、注射用盐酸瑞芬太尼进行麻醉维持,并根据患者具体情况追加罗库溴铵注射液0.1 mg/kg维持肌肉松弛,维持脑电双频指数(Bispectralindex,BIS)在40～60。手术缝皮结束时停用麻药。

1.3.2 观察组 进行弓状韧带上腰方肌阻滞复合全身麻醉,全身麻醉诱导前30 min行超声阴道下术侧弓状韧带上腰方肌阻滞:患者取侧卧位,患侧在上,屈膝弓背,常规消毒铺巾,将全数字超声显像诊断仪于腰椎棘突外侧1～2 cm处放置低凸阵探头进行旁正中矢状面扫描,通过观察骶骨与L5椎板之间的间隙对骶骨进行识别,然后通过向上计数法对T12-L1椎间隙进行识别。将超声探头旋转90°,对T12-L1椎体平面进行定位,再将探头向外侧移动至距离中线3～5 cm处,将腰方肌与膈肌之间的三角筋膜间隙确定为注射靶点。局部浸润2.5 mL的1%盐酸利多卡因注射液后,采用长轴平面内技术,使用22 G穿刺针进行穿刺,将穿刺针于中线外侧2 cm处插入,从后向前推针,待针尖突破腰方肌筋膜且回抽无血无气时,于左右两侧均缓慢注射20 mL的0.3%盐酸罗哌卡因注射液,给药后5、10、20、30 min采用针刺法测试感觉阻滞平面,确认阻滞效果。阻滞结束后取仰卧位进行全身麻醉,麻醉方法同对照组。

2组术后均给予静脉自控镇痛,镇痛泵镇痛配方:用生理盐水将200 μg盐酸右美托咪定注射液+100 μg枸橼酸舒芬太尼注射液+10 mg注射用地塞米松磷酸钠稀释至100 mL,无负荷剂量,单次剂量2 mL,背景剂量2 mL/h,锁定时间30 min。患者术后被送回病房后,指导其正确使用镇痛泵。

1.4 观察指标

(1)血流动力学:对比2组麻醉前5 min(T0)、气管插管前1 min(T1)、切皮时(T2)、手术结束时(T3)的心率、平均动脉压值。(2)苏醒后疼痛程度:患者苏醒后2、6、12、24 h静息状态下的疼痛程度采用疼痛强度数字分级法(numerical rating scale,NRS)[8]评估,0分为无痛,10分为难以忍受的剧痛,分数越高,患者疼痛越剧烈。(3)术中及术后麻醉药物使用情况:比较2组术中丙泊酚、瑞芬太尼使用量及术后24 h内镇痛泵按压次数。(4)不良反应:记录2组术后不良反应发生情况,包括皮肤瘙痒、恶心呕吐、腹胀、呼吸抑制、低血压等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学

2组T0时心率及平均动脉压对比,差异无统计学意义(P>0.05);2组T1、T2、T3时的心率及平均动脉压均低于T0时,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组T1、T2、T3时心率及平均动脉压变化不明显,差异无统计学意义(P>0.05);但对照组T1、T2、T3时心率及平均动脉压波动较大,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组血流动力学指标对比

2.2 苏醒后疼痛程度

2组苏醒后2、6、12 h NRS评分均呈上升趋势,至苏醒后24 h均呈下降趋势,但与对照组相比,观察组各时点NRS评分均较低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组苏醒后疼痛程度对比[M(P25,P75)]

2.3 术中及术后麻醉药物使用情况

与对照组相比,观察组术中丙泊酚及瑞芬太尼使用量较少,术后镇痛泵首次按压时间较长,术后24 h内镇痛泵按压次数较少,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术中及术后麻醉药物使用情况对比

2.4 不良反应

对照组术后出现2例恶心呕吐(3.39%)、3例腹胀(5.08%)、1例呼吸抑制(1.69%)、2例皮肤瘙痒(5.08%),观察组术后出现1例恶心呕吐(1.69%)。观察组不良反应发生率较对照组低,差异有统计学意义(χ2=4.330,P=0.037)。

3 讨论

腹腔镜下根治性肾切除术是治疗早期肾癌的重要手段,虽与传统开腹手术相比创伤较小,但腹腔镜探查、肿瘤切除等操作过程中电刀及其他手术器械的使用仍会给机体带来较大的伤害性刺激,导致围术期血流动力学波动幅度较大及术后剧烈疼痛,影响手术进程及患者术后早期康复[9-10]。因此,良好的术中麻醉管理对于保证手术顺利进行,减轻患者术后疼痛,改善预后具有重要意义。单纯全身麻醉常常通过加深麻醉深度的方式抑制患者围术期的应激反应程度,但同时也可能会对患者中枢神经系统产生过度抑制,引起诸多不良反应,不利于患者术后恢复。弓状韧带上腰方肌阻滞具有同时阻断躯体疼痛与内脏痛、持续时间长等优点,将其与全身麻醉联合用于肾癌患者手术中可能会起到更好的麻醉效果[11]。

本研究将弓状韧带上腰方肌阻滞复合全身麻醉联合用于肾癌手术患者中,结果显示,2组T1、T2、T3时的心率及平均动脉压均低于T0时,且观察组低于对照组,观察组T1、T2、T3时心率及平均动脉压变化不明显,但对照组T1、T2、T3时心率及平均动脉压波动较大,提示弓状韧带上腰方肌阻滞复合全身麻醉能更好地维持患者血流动力学稳定性。分析原因在于,全身麻醉是将麻醉药物经静脉或呼吸道吸入等方式对中枢神经系统产生暂时抑制,使全身痛觉消失、反射抑制及骨骼肌松弛,从而稳定机体血流动力学稳定的麻醉方式[12]。而弓状韧带上腰方肌阻滞时,局麻药物可直接阻断腰段脊神经根及其分支,并自外侧弓状韧带上腰方肌周围的胸腰筋膜向低位胸椎旁间隙扩散,对相应椎旁间隙内的胸交感神经产生阻滞,并阻断气腹充气、切皮等操作时疼痛信号的传入,从而达到阻滞躯体痛与内脏痛的双重效果[13]。二者复合麻醉,可通过不同机制共同发挥镇痛作用,有效抑制术中疼痛刺激向中枢的传导,降低机体对手术操作的应激反应程度,维持血流动力学的稳定性。

另外,本研究结果还显示,2组苏醒后2、6、12 h NRS评分均呈上升趋势,至苏醒后24 h均呈下降趋势,但与对照组相比,观察组各时点NRS评分均较低,观察组术后镇痛泵首次按压时间长于对照组,术后24 h内镇痛泵按压次数少于对照组,表明弓状韧带上腰方肌阻滞复合全身麻醉可延长术后镇痛时间,有效缓解患者术后疼痛。分析原因在于,胸腰筋膜是弓状韧带上腰方肌阻滞的主要解剖基础,局部麻醉药物自腰方肌向低位胸椎旁间隙扩散,可将间隙内高密度的机械、疼痛感受器及交感神经纤维阻滞,达到理想且持久的镇痛效果,因此将其与全身麻醉复合实施时可有效延长患者术后镇痛时间[14]。此外,复合麻醉时,弓状韧带上腰方肌阻滞在麻醉诱导前30 min进行,可达到预防性镇痛的效果,在气管插管、切皮等伤害性刺激穿入前即有效阻断其传导路径,并消除中枢神经过度兴奋性的发作,预防控制痛觉敏化的发生,从而避免术后急性疼痛及慢性神经病理性疼痛的发生,显著延长术后镇痛持续时间,减轻患者术后疼痛程度,减少术后镇痛泵按压次数[15]。

最后,本研究结果还显示,观察组术中丙泊酚及瑞芬太尼使用量少于对照组,不良反应发生率低于对照组,表明弓状韧带上腰方肌阻滞复合全身麻醉可有效减少肾癌手术患者术中麻醉药物使用量及术后不良反应的发生。分析原因可能为,弓状韧带上腰方肌阻滞复合全身麻醉可同时对手术区域交感神经及中枢神经系统产生抑制作用,达到更好的麻醉效果,并能有效缓解手术操作牵拉内脏产生的内脏疼痛,减轻机体血流动力学波动幅度,从而减少为维持机体血流动力学稳定而使用的阿片类麻醉药物追加量,进而减少术后麻醉药物在体内的蓄积量,降低阿片类药物大量使用而引起的恶心呕吐、腹胀等不良反应发生风险[16]。

综上所述,与单纯全身麻醉相比,肾癌手术患者术中使用弓状韧带上腰方肌阻滞复合全身麻醉可达到更好的麻醉效果,有利于维持血流动力学稳定性,延长术后镇痛时间,减轻术后疼痛,减少镇痛药物使用量,并降低术后不良反应发生率。