3.0TMRI在腘弓状韧带复合体损伤中的应用价值

金学荣，杨春华，张 涛，郝万庆

腘弓状韧带复合体是膝关节后外侧结构的重要组成部分，对维持膝关节后外侧结构稳定具有重要意义[1-2]。腘弓状韧带复合体主要由弓状韧带、外侧副韧带、腘肌腱组成，损伤后表现为膝关节后外侧疼痛、过伸不稳、行走时膝关节内翻、胫骨上端后外侧旋转移位等[3-4]，随着疾病进展，最终导致膝关节骨性关节炎，甚至造成膝关节中央及周围支持结构损伤[5-6]。由于膝关节腘弓韧带复合体中的弓状韧带及腘肌腱形态及走行相对特殊，一般技术较难全面显示其影像学特点，容易造成漏诊或误诊。本文回顾性分析膝关节腘弓状韧带复合体损伤病例MRI特征，为全面评估其损伤程度提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究收集2021年2月至2022年3月宁夏回族自治区人民医院收治的65例膝关节损伤患者为研究对象，男35例，女30例，年龄20～55岁，平均年龄(37.0±1.3)岁。根据临床骨关节病分型标准[1]分为软组织型和骨型，其中软组织型35例，表现为在以软骨改变以及骨质增生为主的基础上，出现侧副韧带、关节囊或者肌腱损伤，滑膜炎或者有滑膜炎等一种及一种以上软组织的异常，临床症状通常较重；骨型30例，以关节软骨下骨质改变为特点，伴关节周围软组织病变，临床症状较重。

1.2 检查方法：使用设备为PHILIPS 3.0T MRI，8通道相控阵线圈，所有病例均扫描矢状位、冠状位、横轴位T1WI、T2WI及PDW。体位：采用仰卧位膝关节屈曲25°，外旋10°～15°，膝关节下垫一硬垫并加以固定。扫描方法：首先进行横断面定位相扫描，再在横断面上进行矢状面及冠状面扫描。扫描序列：T1WI、FS FSE T2WI、FS FSE PDWI。小FOV，高分辨率扫描，扫描层厚3～4 mm，层间距0.5～1 mm；3D FOV 16～20 cm，层厚1～2 mm，无层间距。

1.3 评价指标：①膝关节腘弓状韧带复合体部分撕裂：弓状韧带、外侧副韧带、腘肌腱形态正常，韧带及肌腱纤维局部走行弯曲，但纤维仍然连续，韧带增粗，内可见高信号，韧带或肌腱增粗部位与高信号位于同一部位。②膝关节腘弓状韧带复合体完全撕裂：弓状韧带、外侧副韧带、腘肌腱无法从MRI图像中观察，正常韧带或肌腱结构消失；弓状韧带、外侧副韧带、腘肌腱不连续且严重扭曲；各个方位均无法观察韧带或肌腱纤维，局部出现假肿瘤征象，损伤部位各序列加权像显示信号高低混杂[6]。

2 结果

2.1 腘弓状韧带损伤与术后结论对比：膝关节腘弓状韧带复合体损伤其MRI术前诊断结果与术后对比，外侧副韧带的特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值、准确率均最高，其次为腘肌腱，弓状韧带最低。外侧副韧带损伤：特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为95.6%、90.7%、94.1%、92.3%、91.6%。腘肌腱损伤：特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为86.7%、89.5%、88.7%、90.6%、91.2%。弓状韧带损伤：特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为70.4%、71.1%、72.2%、69.3%、68.0%，见表1。

表1 腘弓状韧带损伤与术后结论对比(%)

2.2 腘弓状韧带各段平均长度及宽度:膝关节腘弓状韧带复合体中，腘肌腱起自股骨外踝的外侧面，移行为肌腱后穿过腘肌腱裂孔，止于胫骨后侧的三角区域。其长度平均为(55.12±0.15)mm，宽度为(17.01±0.14)mm。弓状韧带走行于腘肌腱的后方，最终与膝关节后外侧关节囊融合，其长度为(28.31±0.46)mm，宽度为(11.23±1.24)mm。外侧副韧带位于膝关节外侧，起自股骨外上髁，止于腓骨小头，呈圆索状的韧带，其长度为(8.02±0.35)mm，宽度为(3.05±1.30)mm，见表2。

2.3 腘弓状韧带各段损伤概率:膝关节腘弓状韧带复合体各段损伤概率不同，外侧副韧带损伤概率最高，腘肌腱次之，弓状韧带最低。各段损伤概率腘肌腱为(79.73±6.27)%，与弓状韧带损伤概率比较，差异有统计学意义(P<0.05);弓状韧带损伤概率为(72.14±1.22)%，与外侧副韧带损伤概率比较，差异有统计学意义(P<0.05);外侧副韧带(83.12±1.68)%，与腘肌腱、弓状韧带损伤概率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 腘弓状韧带各段平均长度及宽度

2.4 膝关节腘弓状韧带复合体合并损伤情况:65例膝关节腘弓状韧带复合体损伤患者中，47例合并骨关节炎改变，占72.31%；38例合并豆腓韧带损伤，占58.46%；58例合并腘腓韧带损伤，占89.23%；48例合并股二头肌肌腱损伤，占73.85%;39例合并前交叉韧带损伤，占比60.00%;27例合并后交叉韧带损伤，占比41.54%。

2.5 腘弓状韧带复合体损伤MRI表现:65例研究对象中53例腘肌腱肿胀，信号增高，周围水肿。40例弓状韧带肿胀、边缘毛糙，其中25例韧带部分断裂、纤维松弛，15例韧带完全断裂。63例外侧副韧带肿胀、信号增高，其中35例韧带部分断裂，28例韧带完全断裂，断端增粗、毛糙、水肿。弓状韧带在MRI图像上较难显示全貌，在薄层图像上各层面连续观察，可见其附着于腓骨头的韧带纤维较粗，MRI能清晰显示，其主体逐渐向上外分散增宽，在腘肌腱后方与后外关节囊融合。腘肌腱及外侧副韧带形态在薄层MRI连续层面较易观察。65例研究对象腘弓状韧带复合体损伤MRI特点：韧带肿胀、边缘毛糙、信号增高、周围水肿；韧带部分断裂、纤维松弛发生变性；韧带完全断裂、萎缩、断端增粗、毛糙、水肿。

3 讨论

膝关节后外侧解剖结构较为复杂，由多条肌腱、韧带及后外侧关节囊组成，其主要包括腘弓状韧带复合体、股二头肌肌腱、腘腓韧带、豆腓韧带等共同组成后外侧结构[2]，其对维持膝关节后外侧稳定具有重要意义[3]。弓状韧带复合体中外侧副韧带及腘肌腱位置较为固定，解剖结构明确，MRI能清晰显示其主体结构及周围表现[4]。但弓状韧带由多层构成，远端附着腓骨头，较为固定，其近端呈放射状结构，主体形成内外侧弓，分别附着于不同结构，边缘与后外侧关节囊融合，因其结构复杂，部分韧带位置不固定[5]，常规MRI较难显示，在诊断工作中常出现漏诊或误诊。

以往有学者通过尸体解剖证实，腘弓状韧带在膝关节的出现率为100%[6]，其解剖形态呈“Y”型，远端较厚融合附着于腓骨头后方，近端逐渐变薄、分散形成内外侧弓，走行于腘肌腱的后方，最终与膝关节后外侧关节囊融合[7]。本研究显示，腘弓状韧带损伤MRI诊断对比术后结果，其特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值、准确率均较低，分析原因可能为腘弓状韧带变异较多，位置不固定，韧带较薄及MRI扫描中定位线位置偏移等因素所致。而外侧副韧带及腘肌腱损伤对比术后结果，其特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值、准确率均较高。腘弓状韧带在MRI图像上出现较多变异，其走行在腘肌腱后方，逐渐向后上方移行部分与腓肠肌外侧头融合，最终融合于后外侧关节囊[8]。本研究观察到部分腘弓状韧带与腘腓韧带及豆腓韧带融合，融合后的腘腓韧带及豆腓韧带增粗。以往有学者将腘弓状韧带、腘腓韧带及豆腓韧带合称为弓状韧带复合体，现在大部分文献将弓状韧带、外侧副韧带及腘肌腱合称为腘弓状韧带复合体[9]。本研究观察到弓状韧带位于腘腓韧带后外侧浅层，豆腓韧带变异较多，其与弓状韧带有时分辨不清，但两韧带融合后韧带增粗，并能加固韧带强度，对维持膝关节后外侧稳定具有重要作用[10]。尸体解剖发现腘弓状韧带上端与后外侧关节囊融合，本研究显示其外侧弓上端边缘靠近后外侧关节囊处MRI信号混杂，解剖结构不清，可能与关节囊融合所致有关。

有研究显示，腘弓状韧带复合体中的腘肌腱及弓状韧带可以由单层、双层或多层韧带纤维融合形成[4]。本研究显示正常腘肌腱及弓状韧带内部可出现线样纵行稍高信号，考虑为多层韧带融合所致。韧带复合体损伤后MRI表现为韧带断裂、肿胀、边缘毛糙、信号增高、周围水肿。腘肌腱及弓状韧带内部纵行损伤要与上述正常高信号比较，正常表现为稍高信号，明显低于周围水样信号，但损伤后信号为高信号，与周围水样信号差别不大。韧带正常纵行中等信号较细，呈线样，边缘锐利，位置较固定；损伤后信号位置不定，信号较宽，边缘毛糙。

综上所述，膝关节腘弓状韧带复合体是膝关节后外侧结构的重要组成部分，在维持膝关节后外侧结构的稳定及平衡等方面具有重要作用，但因其解剖结构复杂、存在部分变异，经常被影像工作者忽视。