肿瘤体积对适型调强放疗中晚期直肠癌患者预后的影响

张晓霞 王 婷 张 蕾

作者单位：450000 郑州大学附属肿瘤医院,河南省肿瘤医院

直肠癌是一种原发于直肠黏膜上皮的恶性肿瘤,好发于中老年男性[1],早期无明显症状,后期才可出现大便性状和排便习惯的改变,因此大部分患者确诊时已发展至中晚期,预后效果较差[2-3]。调强放疗是治疗中晚期直肠癌的主要方案,可提高生存率,但仍有部分患者可出现远处转移[4]。目前直肠癌预后主要以TNM分期进行评估,而肿瘤最大径在Ⅰ期直肠癌中起到关键作用[5]。但一些不规则肿瘤,肿瘤体积是无法进行评估的。随着医学影像技术的进步,肿瘤体积计算已经能够进行有效的计算[6]。目前关于肿瘤体积对于接受适型调强放疗的直肠癌患者预后评估仍鲜有报道,因此本研究选取我院收治患者的临床资料进行分析,以探讨肿瘤体积对适型调强放疗中晚期直肠癌患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年11月至2021年11月收治的96例中晚期直肠癌患者作为研究对象,其中男性66例,女性30例,年龄51～69岁,平均年龄(59.58±5.77)岁,其中临床分期:Ⅱ期30例,Ⅲ期51例,Ⅳ期15例。纳入标准:①均符合《实用结直肠癌外科学》[7]关于中晚期直肠癌的诊断标准;②卡氏评分≥70分;③均接受适型调强放疗治疗;④初次接受治疗;⑤可定期完成随访调查。排除标准:①合并其他肿瘤病史;②肿瘤阻塞肠腔合并肠梗阻;③对适型调强放疗存在禁忌证;④临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均接受手术、适型调强放疗和化疗治疗。治疗前均需要完善肝肾功能、血糖和血常规等检查。引导患者俯卧在模拟机上方,将双手放于颏下,放疗的下界是闭孔下缘,上界是L5椎体的下缘。将患者与中线对齐后,90°以及270°旋转机架角,将前后界调整好。后野两侧界距离骨盆外2 cm,上下界两侧野均一致。患者的整个盆腔三野与中心放射治疗一样。采用美国瓦里安技术中国有限公司的放射治疗直线加速器,剂量为40 Gy。盆腔放射治疗后,再对残余肿瘤病灶进行阴极射线管加量照射,剂量为25 Gy,同时将CT重建图传到系统内,以直方图对放疗剂量进行调控,对于脊髓和膀胱的剂量需要低于10 Gy。患者在适型调强放疗后12天明确不存在手术禁忌证时,接受根治切除术治疗,术后获得病理标本并明确病理分期。在放疗治疗的首日即同步口服卡培他滨,1650 mg/m2/d,早晚各服用一次,服用日期与放疗同步。

1.2.2 肿瘤体积计算方法 患者在放疗定位前需要口服20 mL泛影葡胺和480 mL水,将膀胱充盈并显影小肠,1 h后以俯卧位在腹部运用带孔托架接受胸腹热塑面罩固定,在固定后完成模拟CT平扫和增强扫描定位,自第一腰椎上缘扫描到坐骨结节下15 cm,层厚为5 mm。将扫描图像传到系统中,由放疗科医师结合MRI、CT、肠镜等检查,勾画出直肠肿瘤的侵犯范围,随后由上级医师对勾画的靶区进行审核。当肿瘤的受累部位或图像不清楚的时候,需要和放疗科医师进行沟通并确认靶区范围。靶区勾画成功后则由放射治疗计划系统自动完成三维重建以及肿瘤体积的计算,肿瘤体积包括原发直肠肿物,并包括转移淋巴结。

1.2.3 随访方法 患者在治疗后对患者展开随访,2年内3个月复查一次,2年后则6个月复诊一次。复诊时需要进行直肠指检、血常规、生指标、肿瘤标志物、胸部X线、胸部CT、腹部CT、腹部MRI,必要时可进行直肠腔内超声、骨扫描以及全身PET金叉。随访截止时间2022年8月。

1.3 观察指标

分析患者临床资料,以ROC曲线分析肿瘤体积临界值,以Kaplan-Meier生存分析对患者的预后进行分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者肿瘤体积分析

通过绘制ROC曲线确定肿瘤体积对于患者预后死亡的诊断价值,结果发现肿瘤体积的临界值为81.68 mL,灵敏度为75.0%,特异度为87.5%,AUC面积为0.804,见图1。

图1 ROC曲线分析肿瘤体积诊断患者预后死亡的价值

2.2 不同肿瘤体积患者的病理特征分析

不同肿瘤体积患者年龄和肿瘤下段距肛缘距离比较,差异不具有统计学意义(P>0.05);不同肿瘤体积患者TNM分期、分化程度以及淋巴结转移情况比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同肿瘤体积患者的病理特征分析(例,%)

2.3 肿瘤体积与临床病理特征的相关性

将肿瘤体积与TNM分期、淋巴结转移、以及分化程度进行相关性分析发现,肿瘤体积与TNM分期、淋巴结转移呈正相关性(P<0.05),与分化程度呈负相关性(P<0.05)。见表2。

表2 肿瘤体积与临床病理特征相关性分析

2.4 不同肿瘤体积患者的生存情况对比

96例中晚期直肠癌随访时间为16～58月,平均随访时间为(37.98±5.43)月,其中13例患者死亡,2例为局部复发。肿瘤体积>81.68 ml(n=32)和肿瘤体积≤81.68 ml(n=64)生存率分别为65.63%(21/32)和96.87%(62/64)(P<0.05),见图2;7例患者存在远处转移,4例肝转移,3例肺转移。

图2 不同肿瘤体积患者的生存曲线图

3 讨论

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤,具有较高的发病率[8]。由于早期直肠癌并无明显症状,多数患者在确诊时已经发展至中晚期。随着新辅助化疗的逐渐运用,其在中晚期直肠癌的使用也在不断的深入[9]。有研究认为,术前同步放化疗能够有效降低肿瘤分期、提升手术的切除率以及保肛的效果[10]。但部分患者的预后仍不理想,因此对于患者预后的评估是极为重要的。

目前认为对于中晚期直肠癌预后影响因素包括遗传、分子标志物以及临床病理特征,其中临床病理特征是最主要的预后影响因素。传统T分期仅限于肿瘤向肠周所侵犯的位置,而直肠作为空腔脏器并且肿块也能够沿着肠腔内和纵轴生长这一些因素并未考虑[11]。直肠癌原发肿瘤体积和肿瘤细胞放射耐受性、乏氧和远处转移存在一定的关系,而这些关系又可对临床疗效和生存造成影响[12]。本研究结果显示,不同肿瘤体积患者TNM分期、分化程度以及淋巴结转移情况比较差异具有统计学意义。这是因为,往往肿瘤体积较大患者,通常病情已经进展至中晚期,肿瘤存在时间也相对更久。进一步展开相关性分析发现,肿瘤体积与TNM分期、淋巴结转移、以及分化程度均存在相关性,这也进一步证实了肿瘤体积的检测价值。同时本研究为了进一步探讨肿瘤体积对于患者预后的影响,通过基线资料分析肿瘤体积对于患者预后死亡诊断的临界值。肿瘤的体积和肿瘤负荷存在关系,是原发病灶肿瘤负荷的直观指标。肿瘤的生长由肿瘤血管为其提供养分,但肿瘤血管往往不成熟,存在明显的结构异常[13]。当肿瘤体积较大的时候,血供往往难以达到肿瘤生长的需求,导致该部位出现明显的乏氧组织,这也会使肿瘤细胞对射线产生抗性。本研究结果显示,肿瘤体积>81.68 mL(n=32)和肿瘤体积≤81.68 mL(n=64)生存率分别为68.75%和96.87%。提示,肿瘤体积较大的患者往往预后效果更差。进一步推测,肿瘤体积较大说明肿瘤的生长速度也更快,通常已经出现肿瘤微血管和神经浸润;大肿瘤体积处于乏氧环境,而乏氧环境下的肿瘤细胞通常需要接受更高的X线照射,进而出现抗拒射线的情况[14-15]。因此临床上对于大肿瘤体积患者应更加关注术后的转移和复发情况。本次研究通过分析接受适型调强放疗中晚期直肠癌患者肿瘤体积发现,肿瘤体积的运用价值较高,值得临床推广及运用。但本次研究是基于单一机构数据,尚需要大型队列的中心研究加以验证。

综上所述,肿瘤体积与接受适型调强放疗的中晚期直肠癌患者预后密切相关,且其大小与TNM分期、分化程度以及淋巴结转移存在明显相关性。临床上对于该类患者应当更加注重术后的复查和药物用量,以降低复发和转移的情况。