弓状线在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的临床解剖学观察及其临床意义

王友华，黄海，骆剑华，张焕彬，郑富强，梁绍诚，周学鲁

广东医科大学茶山医院外科，广东 东莞 523378

腹腔镜全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal，TEP）的理论基础是在腹横筋膜与腹膜之间放置补片修补耻骨肌孔（myopectineal orifice,MPO）薄弱区而起到治疗腹股沟疝的作用。如何正确进入腹膜前间隙是TEP手术成功的关键，而熟悉腹股沟区解剖则是手术的基础。TEP不进入腹腔操作，避免了潜在发生的腹腔内并发症而成为腹腔镜腹股沟疝修补术的首选术式。然而，TEP的操作空间狭小，手术难度大、腹膜、血管损伤等并发症发生率较高[1～5]，研究表明弓状线的变异也影响了TEP手术的进行[6～8]，但目前对弓状线的应用解剖学研究资料报道很少。为此，我们对60例成人腹股沟疝患者TEP手术时观测了弓状线的位置、形态、数量和毗邻关系，为临床提供解剖学依据和手术指导。

1 材料和方法

2017年1月至2019年6月对60例腹股沟疝患者TEP手术时进行弓状线形态学解剖学研究。本研究获得医院伦理委员会的论证和通过（DGCSY Y201901），参加研究的患者签署知情同意书。首先，在疝侧腹部距脐旁边2 cm再向上2 cm切开一小口，此切口的优点是能够很好地观察腹直肌后鞘和弓状线的形态和位置。切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，牵开腹直肌至腹直肌后鞘。在腹直肌与后鞘之间分离后放置自制气囊，注入约200 ml气体扩张腹直肌后鞘创建一个上部操作空间。从此切口放置10 mm穿刺器，置入30°腹腔镜，向尾侧用电刀沿腹直肌表面向下边分离边观察弓状线形成的位置、形态和腹壁下血管的关系。其次，采用中位法分别在脐下和脐与耻骨联合中点处各放置一个5 mm穿刺器。当分离至腹直肌后鞘与弓状线交界处时，用细穿刺针从皮肤垂直刺入确定弓状线的位置，在皮肤表面测量脐至弓状线的距离。根据脐至弓状线的长度分为经典组（4～5 cm）、高位组（3 cm以内）、低位组（6～12 cm）和无弓状线组，根据弓状线形态分为弧形、直线形和逐渐变薄消失三种类型。根据弓状线的数量分为单条弓状线和多条弓状线组。第三，分离Retzius间隙和其外侧的Bogros间隙。第四，将疝囊从精索中游离，然后精索壁化至少6 cm。第五，切开腹壁下血管、输精管附近腹膜前筋膜融合部（间隙韧带），使得Bogros间隙和Retzius间隙得以贯通形成一体的腹膜前间隙。最后将补片放置在建立好的腹膜前间隙内完成手术。

2 结果

本组患者60例（均为无腹部手术史的原发性疝），男58例，女2例，平均年龄55.3±6.5（34～74）岁。患者平均BMI为24.3±2.5（16.5～33.2）kg/m2。斜疝45例，直疝15例。右侧疝45例（合并股疝1例），左侧疝14例，双侧疝1例。根据中华疝学会指南疝类型[9]：II型22例，III型38例。除1例患者术中转经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）外，其余59例患者均能完成TEP。术中均能清楚地暴露腹直肌后鞘、弓状线、腹横筋膜、腹膜前筋膜、腹壁下动脉、耻骨结节、耻骨梳韧带、死亡冠血管、睾丸血管、输精管等腹股沟区重要解剖标志。术中测量60例患者弓状线平均长度为(6.8±0.8)cm（3～12 cm），其中经典组15例，平均长度(4.4±0.6)cm，1例高位组长度3 cm，43例低位组平均长度(8.3±0.8)cm，1例无弓状线。经典组直线形弓状线2例、弧线形13例；高位组1例为弧线形；低位组14例为弧线形，而变薄消失形29例。经典组中1条弓状线有13例、多条弓状线2例；高位组1例为1条弓状线；低位组1条弓状线8例，多条弓状线35例；1例无弓状线表现为腹直肌后鞘从脐部一直延伸至耻骨未形成无弓状线（图1 A～D）（表1）。本组平均单侧手术时间（55±10）min，术中出血量（15±0.3）ml，术后7～12 d出院。术中小破口腹膜损伤6例，缝合后可继续手术。术后疝囊残端血肿5例，除1例需要切开清除血肿引流外，其余病例经多次抽吸积血压迫后好转。腹股沟区血清肿5例，2例需要抽液处理，加3例自行消失。腹部皮下气肿3例，无需处理。2例慢性疼痛患者经理疗等治疗好。术后平均随访28个月（1～36个月），随访率95%（57/60），无复发病例。

3 讨论

表1 60例TEP病例弓状线的长度、形态和数量记录表n(%)Tab.1 The length,shape and number of arcuate line in 60 cases of patients with TEP n(%)

图1 弓状线类型及形态A:经典弓状线,由腹内斜肌腱膜后叶和腹横肌腱膜构成的后鞘在脐下4.5 cm越过腹直肌前方与前鞘融合，因此形成了边缘清晰的弓状线。弓状线以下的腹直肌直接与腹横筋膜相邻（黑箭头,右侧）RAM.腹直肌PRS.腹直肌后鞘M.中线R.右侧B:低位弓状线,弓状线位于脐下10 cm（黑箭头），腹壁下血管位于腹直肌后（左侧）IEV.腹壁下血管PS.耻骨联合HS.疝囊C:无弓状线.腹直肌后鞘一直延伸至耻骨联合没有形成弓状线，可见腹壁下血管位于腹直肌和后鞘之间（右侧）D:增厚的腹直肌后鞘与耻骨连为一体无弓状线形成，同时可见多个横向组织隆起构成了多个弓状线形状（黑箭头,右侧）Fig.1 The type and shape of arcuate lineA:Classical arcuate line:the arcuate line was located at 4.5 cm below the umbilicus(black arrow)(right).The posterior sheath composed by the posterior lobe of the aponeurosis and the transverse aponeurosis of the abdomen crossed the front of the rectus abdominis and fused with the anterior sheath,thus forming a well-defined arched line.The rectus abdominis below the arcuate line was directly adjacent to the fascia transversalis(black arrow)(right)；RAM,rectus abdominis muscle；PRS,posterior rectus sheath；M,midline；R,right；B:low arcuate line:the arcuate line was located 10 cm below the umbilicus(black arrow)(left)；IEV,inferior epigastric vessels；PS,pubic symphysis；HS,hernia sac；L,left；C:Absent arcuate line:the complete posterior rectus sheath extended down to the pubic symphysis without a arcuate line(right)；D:Thicken posterior rectus sheath connected to the pubic symphysis without even forming the arcuate line.There were also three arcuate lines on the posterior rectus sheath(right)

腹直肌被腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前叶构成的前鞘和由腹内斜肌腱膜的后叶与腹横肌腱膜构成的后鞘所包裹。腹直肌后鞘通常在脐下4～5 cm处越过前方与前鞘汇合，因此腹直肌鞘后层由于腱膜中断缺如而形成一凸向上方的弧形分界线。我们称为之为弓状线（或半环线），在此线以下腹横筋膜直接与腹直肌为邻。然而国内外研究发现无论是弓状线的位置或形态等方面都存在着很大的变异。1965年刘正津和钟世镇[10]对尸体解剖研究中发现弓状线的出现率为82.5%，两条弓状线占15.5%。Rizk[11]研究表明仅有15%的尸体标本（6具）存在弓状线和双弓状线，70%的标本（28具）腹直肌后鞘从脐向下变薄消失于耻骨联合处，无明显的弓状线存在。10%的标本（4具）腹直肌后鞘以同样的厚度从脐向下止于耻骨联合上缘，未见弓状线。5%标本（2具）增厚的腹横肌筋膜取代了弓状线，形成左右相连的后鞘纤维带。Mwachaka等[12]在解剖80具尸体腹前壁研究（男44例，女36例）中只发现只有64例（80.4%）存在弓状线，31例（48.4%）弓状线位于脐与耻骨联合中1/3，13例（20.3%）位于下1/3，20例（31.3%）位于上1/3。44例男性有41例存在弓状线（93%），而36例女性只有23例有弓状线（63.9%）。换言之，有19.6%的标本无弓状线，男性与女性无弓状线占比分别为7%和36.1%。结果表明弓状线不仅存在很大变异，而且也存在性别差异。马振超等[13]发现尸体标本中弓状线位于脐以下2～9 cm之间,2～4 cm之间的占24%，4～5 cm之间的占31%，5～9 cm之间的占45%。杜廷页[14]在尸体弓状线自身比例研究中发现弓状线高者位于脐下2 cm，低者可至于脐8 cm有余，指出教科书记载的绝对地静止地弓状线位置是不科学的。Ansari[15]在30例TEP手术活体观察到弓状线的位置和形态变异也很大，只有26例（86.7%）有弓状线，弓状线的平均值为5.65 cm（3.5～11.5 cm）。26例中1条弓状线占92.3%，2条弓状线占7.7%。低位弓状线变异占7.7%，高位弓状线变异占3.3%，无弓状线变异13.3%。结论是病人的弓状线变异大。周学鲁等[2]在TEP术中同样发现弓状线变异很大，经典弓状线只占手术病例的57.7%，而变异的弓状线占42.5%。这些变异的弓状线不仅给TEP带来极大的困难，而且也增加了手术并发症。然而变异的弓状线是如何影响TEP手术的？目前有关研究文献较少，我们在此进行有益的探讨。

图2 弓状线变异与腹膜前间隙的关系A:示意图为弓状线下腹横筋膜切开点（黑箭头所示）B:腹腔镜下在弓状线与腹横筋膜接合处切开腹横筋膜进入正确的腹膜前间隙，此间隙的解剖特点为白色“蜘蛛网状”无血管结构C:示意图为经典弓状线，切开弓状线下的腹横筋膜处可以获得较大的腹膜前空间（蓝箭头所示）D:示意图为低位弓状线，切开腹横筋膜位点较低，腹膜前空间较小（蓝箭头所示）Fig 2 Relationship between variation of arcuate line and preperitoneal spaceA:The sketch map showed that an incision was in the transition of the arcuate line and the transversalis fascia(black arrow)；B:Laparoscopic incision of the transversalis fascia was to enter the preperitoneal space,which was performed at the junction of the arcuate line and the transverse fascia.The anatomical characteristics of this space were the“spiderweb-like”avascular structure；C:The sketch map was a classical arcuate line and a larger preperitoneal space can be obtanined by cutting the transverse abdominal fascia below the arcuate line(as shown by the blue arrow)；D:The sketch map showed that a low arcuate line with a low site of transverse abdominal fascia incision and a small preperitoneal space(as shown in the blue arrow)

TEP手术是人为地在腹横筋膜和腹膜之间创建一个间隙（称为腹膜前间隙），然后在此间隙内放置一个不小于15cm×10cm的补片覆盖耻骨肌孔，从而达到同时治疗直疝、斜疝和股疝的目的。其优点是不进入腹腔，因此减少术中误伤腹腔内器官的危险性和术后肠粘连的风险。然而TEP的缺点是腹股沟区解剖复杂、操作空间狭小、手术难度大、学习曲线长、腹膜和血管等损伤发生率高[1～5]。相关研究报道腹股沟区髂前上棘至耻骨结节平均值为12 cm，髂前上棘连线中点至耻骨联合平均值为4.6 cm，髂前上棘连线平均值为30.5 cm。换言之，每侧三角形状的腹股沟区面积为12 cm×4.6 cm×15 cm，数据表明腹股沟区范围非常小，手术操作空间受到一定的限制。如上所述弓状线以下腹横筋膜直接与腹直肌相邻，要进入腹膜前间隙必需在此切开腹横筋膜方能进入腹膜前间隙（图2 A、B）。因此作为进入腹膜前间隙“门户”的弓状线，其位置高低极大地影响本来就狭小的腹膜前空间的建立，因此弓状线位置越高，腹膜前间隙创建越容易，空间就越大（图2 C）；弓状线位置越低，腹膜前间隙创建越困难，空间就越小（图2 D）。

本组71.6%的患者为低位弓状线和无弓状线变异，低位弓状线组中有的病例低至接近耻骨联合，而无弓状线病例表现为完整腹直肌后鞘延伸至耻骨联合。这些变异不仅给进入腹膜前空间带来了困难，而且腹膜损伤和腹壁下血管几率增加。此外，近30%的弓状线的游离缘形态并非完整清晰，表现为逐渐减少的腹直肌后鞘散在的纤维组织。这种变化给辨认弓状线和腹横筋膜切开点也带来困惑。对于极低位弓状线和无弓状线的病例往往需要在腹直肌后鞘创建一条人工弓状线才能进入腹膜前间隙。沿腹膜前间隙继续向尾侧分离与之相连的Retzius间隙，然后分离其外侧的Bogros间隙。当两个间隙分离完成后，能很好地显露疝囊和精索结构（Doom区）。直疝可以直接分离还纳，而斜疝疝囊则需要切开精索内筋膜将其从精索中游离出来，并进行壁化处理（至少距离内环6 cm）。通常在腹壁下血管附近存在腹膜前筋膜浅深层融合形成的条索状组织，称为间隙韧带。通过切断间隙韧带可以将Retzius间隙和Bogros间隙贯通形成了足够大的腹膜前间隙。最后将一张大补片放置在此间隙内，加强耻骨肌孔完成疝修补术。需要注意的是在切开弓状线和分离疝囊时容易损伤腹膜导致气腹，对于大的腹膜裂口要缝合以免引起补片与肠粘连导致肠梗阻的发生。

TEP的另一个难点是手术过程中出血，发生率为17.5%～72.5%，其中腹壁下血管损伤出血发生率为36.3.%[3]，大出血发生率1%左右，可危及生命。与弓状线毗邻最密切的血管是腹壁下血管。穿经腹横筋膜入腹直肌深面，跨弓状线进入腹直肌后鞘浅面，上行入腹直肌[16]，其行程分为鞘外段（起点到入鞘点）、鞘内段（入鞘点到入肌点）和肌内段（入肌点到肌皮穿支点）。鞘外段和肌内段有腹横筋膜和肌肉保护不易损伤（图3 A），TEP采用腹直肌后入路，由于鞘内段的腹壁下动脉位于腹直肌后，手术中容易损伤，特别在盲目的镜推法时更容易损伤。因此弓状线越低，鞘内段动脉行径越长，损伤的危险性越大（图3 B）。因此在对低位或无弓状线患者TEP时要特别小心弓状线与腹壁下动脉的关系尽量避免损伤血管。其次，与低位弓状线和无弓状线变异关系密切的是毗邻其后的膀胱表面血管和耻骨后静脉丛。低位或无弓状线病例在切开腹横筋膜分离间隙时，分离的位置过深可能伤及膀胱浅面或其深面的耻骨后静脉丛引起出血，这种出血处理有时很困难。此外，分离Retzius间隙外侧时，还要注意耻骨梳韧带外侧的异常闭孔血管（死亡冠），如果损伤此动脉出血处理起来非常棘手[17]。最后，在异常弓状线的病例，处理疝囊时也要注意位于输精管和精索血管之间的“危险三角”间隙，内有髂外动静脉通过，一旦损伤可以是致命性的。

图3 弓状线变异与腹壁下血管的关系A:为经典弓状线腹壁下血管鞘外、鞘内段，由于腹膜前间隙位于腹横筋膜与腹膜前筋膜浅层之间，腹横筋膜前的腹壁下血管受到保护不易损伤B:为低位弓状线腹壁下血管鞘内段行程明显增加，位于腹直肌和腹直肌后鞘之间的腹壁下动脉容易在“盲目”分离过程中损伤Fig.3 Relationship between variation of arcuate line and subabdominal vesselsA:The sketch map showed the subabdominal vessels in front of the transverse abdominal fascia were protected and not easily damaged because the preperitoneal space was located between the superficial layer of the preperitoneal fascia and the transverse abdominal fascia；B:The sketch map showed the segment of subabdominal vessels in low arcuate line.The subabdominal vessels inside the sheath span were much longer than that in classical one,in which the vessels were prone to be injured during blind dissection

综上所述，本研究发现经典位置的弓状线病例仅占TEP总数的25%，75%的手术病例（低位弓状线和无弓状线病例71.6%）的弓状线的位置与形态存在着明显的变异。变异的弓状线与毗邻的腹横筋膜、腹壁下血管等关系密切。弓状线的变异不仅提高了TEP手术的难度，而且增加手术并发症。因此疝外科医师对弓状线变异的了解将会使得TEP手术更加容易和安全，具有十分重要的临床意义。