髋关节囊周围神经阻滞联合切口浸润对全髋关节置换术后镇痛的影响

黄英 王俊 董春山

[摘要] 目的 探究髖关节囊周围神经（pericapsular nerve group，PENG）阻滞联合切口浸润（wound infiltration，WI）对全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）术后镇痛的影响。方法 选取2021年12月至2022年10月于安徽医科大学第三附属医院行THA的患者78例，根据随机数字表法将其分为PENG阻滞组和PENG阻滞+WI组，每组各39例。比较两组患者的术后静息与运动时数字评分量表（numerical rating scale，NRS）评分、术后运动阻滞发生率、术后首次下地行走时间、抢救性镇痛发生率和不良反应。结果 术后6h、12h，PENG阻滞+WI组患者的静息NRS评分均显著低于PENG阻滞组（P<0.05），术后6h、12h、24h，PENG阻滞+WI组患者的运动NRS评分均显著低于PENG阻滞组（P<0.05）。PENG阻滞+WI组患者的首次下地行走时间显著短于PENG阻滞组[（22.48±4.00）h vs.（24.73±1.94）h，t=3.150，P=0.003]。两组患者的抢救性镇痛发生率、不同时点运动阻滞发生率、恶心呕吐、术后躁动发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 PENG阻滞+WI可减轻THA患者的术后疼痛，有利于早期活动，符合外科所倡导的快速康复理念。

[关键词] 髋关节囊周围神经阻滞；切口浸润；全髋关节置换术；术后镇痛

[中图分类号] R614    [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.012

Effect of pericapsular nerve group block with wound infiltration on postoperative analgesia after total hip arthroplasty

HUANG Ying， WANG Jun， DONG Chunshan

Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei First People’s Hospital， Hefei  230061， Anhui， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of pericapsular nerve group （PENG） block with wound infiltration （WI） on postoperative analgesia after total hip arthroplasty （THA）. Methods A total of seventy-eight patients who were scheduled to undergo THA in the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University from December 2021 to October 2022 were selected. According to random number table method， they were divided into PENG block group and PENG block +WI group， 39 cases in each group. Numerical rating scale （NRS） score of postoperative rest and exercise， incidence of postoperative movement block， first walking time， incidence of rescue analgesia and adverse reactions were compared between two groups. Results At 6h and 12h&nbsp;after surgery， NRS scores at rest in PENG block +WI group were significantly lower than those in PENG block group （P<0.05）， and at 6h， 12h and 24h after surgery， NRS scores at exercise in PENG block +WI group were significantly lower than those in PENG block group （P<0.05）. The first walking time of patients in PENG block +WI group was significantly shorter than that in PENG block group [（22.48±4.00） h vs. （24.73±1.94） h， t=3.150， P=0.003]. There were no significant differences in incidence of rescue analgesia， movement block at different time points， nausea and vomiting， and postoperative agitation between two groups （P>0.05）. Conclusion PENG block +WI can reduce the postoperative pain of THA patients， and is conducive to early activity， which is in line with the concept of enhanced recovery after surgery.

[Key words] Pericapsular nerve group block; Wound infiltration; Total hip arthroplasty; Postoperative analgesia

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是髋部骨折与股骨头坏死的首选手术方法。然而术后常发生急性疼痛等一系列并发症，影响患者术后康复[1-3]。神经阻滞广泛应用于术后镇痛，如股神经阻滞、腹股沟上髂筋膜阻滞，但可导致股四头肌无力，从而阻碍术后早期活动[4-5]。髋关节囊周围神经（pericapsular nerve group，PENG）阻滞是一种新型区域阻滞技术，只阻滞感觉纤维，具有良好的镇痛效果且不影响术后肌力[6-7]。但PENG阻滞只涉及髋关节内的镇痛，不能阻滞皮肤切口所带来的疼痛。THA手术切口大且深，伴有大量组织剥离，会导致难以忍受的术后疼痛。术后运动过程中，股四头肌痉挛可加重疼痛，延迟早期下地活动，增加静脉血栓风险。伤口浸润麻醉已成为多模式镇痛重要的组成部分，即在手术结束时将药物直接注射到皮下组织或手术伤口中，可有效减轻伤口疼痛且不影响股四头肌肌力[8-9]。本研究拟探讨PENG阻滞联合切口浸润（wound infiltration，WI）对老年患者THA术后的镇痛效果，为临床提供参考。

1  ;资料与方法

1.1  一般资料

選取2021年12月至2022年10月于安徽医科大学第三附属医院行THA的患者78例。纳入标准：①美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；②年龄18～80岁；③全身麻醉下行THA患者。排除标准：①有外周神经阻滞禁忌证，如对利多卡因或罗哌卡因过敏、注射部位感染等；②凝血功能障碍；③合并败血症；④合并肝肾功能衰竭；⑤长期阿片类药物用药史。采用随机数字表法将纳入患者分为PENG阻滞组和PENG阻滞+WI组，每组各39例。所有患者或家属均签署知情同意书，本研究经安徽医科大学第三附属医院医院伦理委员会批准（伦理审批号：2021[52]）。

1.2  方法

患者术前禁食8h，禁水4h。入监护室后建立静脉通道，监测血压、心率和脉搏血氧饱和度。两组患者均在20min内静脉注射右美托咪定0.6μg/kg进行轻度镇静。患者入手术室，桡动脉穿刺监测血压，鼻导管吸氧，在监护下由同一名资深麻醉医生进行神经阻滞。患者仰卧位，消毒铺巾。将超声低频曲线探头（3～5MHz）置于患侧髂前下棘及耻骨结节连线处，移动探头直至超声图像显示髂前下棘、髂耻隆起、腰大肌肌腱和股动脉。使用平面内注射技术，将22G神经阻滞针由外向内插入，针尖进入腰大肌肌腱前方与耻骨支后方之间，确认针尖位置正确，回抽无血，注入0.5%罗哌卡因（批准文号：国药准字H20051520，生产单位：浙江仙琚制药股份有限公司，规格：10ml∶89.4mg）10ml，观察药液扩散，获得腰大肌肌腱隆起图像[6]。给予患者全身麻醉，使用丙泊酚、舒芬太尼和罗库溴铵诱导麻醉，丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚维持麻醉，脑电双频指数维持在40～60。两组患者术后均接受多模式镇痛，手术结束前5min输注50mg氟比洛芬酯和5μg舒芬太尼并给予患者静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。PCIA设置第一次给药5ml，背景输注速率3ml/h，患者控制剂量2ml，锁定时间20min。PENG阻滞+WI组手术结束时由外科医生在切口均匀注射0.5%罗哌卡因20ml浸润麻醉；PENG阻滞组手术结束时在切口均匀注射20ml生理盐水。除PCIA外，患者在普通病房接受帕瑞昔布钠40mg/24h静脉注射，以控制48h的背景疼痛。当数字评分量表（numerical rating scale，NRS）≥5分时，口服曲马多进行抢救性镇痛。

1.3  观察指标

①疼痛情况：记录两组患者术后即刻、6h、12h、24h和48h静息与运动（定义为髋关节内收）时NRS评分；②术后即刻、6h、12h、24h和48h股四头肌运动阻滞的发生率，即患者仰卧位，髋关节和膝关节分别屈曲45°和90°，要求患者先克服重力，然后克服阻力伸展膝关节。正常：能抵抗重力和阻力的伸展；轻瘫：能对抗重力但不能对抗阻力的伸展；瘫痪：无法伸展[10]；③首次下床时间；④抢救性镇痛发生率；⑤不良反应如恶心呕吐、躁动等。

1.4  统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析处理。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；不符合正态分布的以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用Wilcoxon-Mann-Whitney U检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的一般资料比较

两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  两组患者的疼痛情况比较

术后6h、12h，PENG阻滞+WI组患者的静息NRS评分均显著低于PENG阻滞组（P<0.05），术后6h、12h、24h，PENG阻滞+WI组患者的运动NRS评分均显著低于PENG阻滞组（P<0.05），见表2；PENG阻滞+WI组患者抢救性镇痛6次，PENG阻滞组患者抢救性镇痛9次，两组患者的抢救性镇痛发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.743，P=0.389）。

2.3  两组患者的运动阻滞情况比较

两组患者术后均无瘫痪发生，不同时点的运动阻滞发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。PENG阻滞+WI组患者的首次下地行走时间显著短于PENG阻滞组[（22.48±4.00）h vs. （24.73±1.94）h，t=3.150，P=0.003]。

2.4  两组患者的不良反应比较

两组患者的恶心呕吐、术后躁动发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3  讨论

THA术后常有中重度疼痛，充分的疼痛管理可有助于患者术后早期活动，促进运动功能恢复[11-13]。引起髋关节疼痛的伤害性感受器主要分布在髋关节前囊，主要由股神经、闭孔神经和副闭孔神经的关节分支控制[14]。切皮引起的疼痛也不容忽视，主要由股外侧皮神经及髂腹下神经和肋下神经的外侧皮支控制[15-16]。本研究THA均采用后外側入路，涉及的皮肤切口感觉神经众多。

PENG阻滞是一种新型区域性镇痛技术，可阻滞股神经、闭孔神经和副闭孔神经的髋关节感觉分支，而不涉及运动纤维[6]。切口镇痛不足可影响术后早期活动。本研究采用切口局部浸润麻醉，操作简单，可完全阻滞切口感觉神经末梢，从根源上阻止切口疼痛的伤害性感受器，且有研究显示其可安全应用于高龄患者[17]。本研究结果显示PENG阻滞联合WI可有效降低术后的NRS评分，与Kuchálik等[18]研究结果一致。

本研究结果显示，两组患者术后股四头肌均无瘫痪发生，与既往研究不同[19-20]。既往研究虽证实PENG阻滞相比其他神经阻滞具有优势，但PENG阻滞后依然出现术后肌力短暂消失，说明PENG阻滞并不能完全保证不涉及运动纤维阻滞[19-20]。有研究认为腰大肌肌腱前方和耻骨支后方潜在空间有限，20ml局部麻醉药容量过大，导致药物意外扩散到股神经，从而导致运动神经阻滞[21]。本研究仅注射0.5%罗哌卡因10ml，低容量的局部麻醉药即足以有效覆盖髋关节前囊。王东红等[22]研究表明使用罗哌卡因10ml可提供良好的镇痛效果，对股四头肌肌力影响更小。Kim等[23]用亚甲蓝进行PENG阻滞，尝试用染料扩散模式解释PENG阻滞药物扩散模式，结果表明20ml染料扩散到股神经的发生率非常高，这与临床观察到股四头肌无力一致。

PENG阻滞+WI组患者的首次下地行走时间更短，可能与该组患者术后镇痛效果更佳有关，充分的疼痛管理可促进术后活动[11-13]。术后24h，PENG阻滞+WI组患者运动时NRS评分远低于PENG阻滞组。PENG阻滞位置明确，周围无复杂血管和肌肉，超声下显影清楚，且切口局部浸润麻醉操作简单，所用局部麻醉药容量与浓度均在安全范围之内，因而两组患者均未发生任何的不良反应。

综上所述，PENG阻滞联合切口局部浸润麻醉可为THA患者提供有效术后镇痛，且不影响肌力，有助于患者早期下床活动，符合外科所倡导的快速康复理念。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] FONG H K， SANDS L P， LEUNG J M. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients： A systematic review[J]. Anesth Analg， 2006， 102（4）： 1255–1266.

[2] ANDERSEN L J， POULSEN T， KROGH B， et al. Postoperative analgesia in total hip arthroplasty： A randomized double-blinded， placebo-controlled study on peroperative and postoperative ropivacaine， ketorolac， and adrenaline wound infiltration[J]. Acta Orthop， 2007， 78（2）： 187–192.

[3] ZHAO J， DAVIS S P. An integrative review of multimodal pain management on patient recovery after total hip and knee arthroplasty[J]. Int J Nurs Stud， 2019， 98： 94–106.

[4] DAWSON-BOWLING S J， JHA S， CHETTIAR K K， et al. A multidisciplinary enhanced recovery programme allows discharge within two days of total hip replacement; three- to five-year results of 100 patients[J]. Hip Int， 2014， 24（2）： 167–174.

[5] JAEGER P， NIELSEN Z J， HENNINGSEN M H， et al. Adductor canal block versus femoral nerve block and quadriceps strength： A randomized， double-blind， placebo- controlled， crossover study in healthy volunteers[J]. Anesthesiology， 2013， 118（2）： 409–415.

[6] GIRÓN-ARANGO L， PENG P W H， CHIN K J， et al. Pericapsular nerve group （PENG） block for hip fracture[J]. Reg Anesth Pain Med， 2018， 43（8）： 859–863.

[7] 黃英. 髋关节囊周围神经阻滞的临床应用进展[J]. 临床与病理杂志， 2022， 42（5）： 1252–1256.

[8] ASO K， IZUMI M， SUGIMURA N， et al. Additional benefit of local infiltration of analgesia to femoral nerve block in total knee arthroplasty： Double-blind randomized control study[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2019， 27（7）： 2368–2374.

[9] RAINES S， HEDLUND C， FRANZON M， et al. Ropivacaine for continuous wound infusion for postoperative pain management： A systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Eur Surg Res， 2014， 53（1-4）： 43–60.

[10] BRAVO D， LAYERA S， ALISTE J， et al. Lumbar plexus block versus suprainguinal fascia iliaca block for total hip arthroplasty： A single-blinded， randomized trial[J]. J Clin Anesth， 2020， 66： 109907.

[11] WAN H Y， LI S Y， JI W， et al. Fascia iliaca compartment block for perioperative pain management of geriatric patients with hip fractures： A systematic review of randomized controlled trials[J]. Pain Res Manag， 2020， 2020： 8503963.

[12] KARAM J A， SCHWENK E S， PARVIZI J. An update on multimodal pain management after total joint arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am， 2021， 103（17）： 1652–1662.

[13] TAN M， LAW L S， GAN T J. Optimizing pain management to facilitate enhanced recovery after surgery pathways[J]. Can J Anaesth， 2015， 62（2）：&nbsp;203–218.

[14] NAGPAL A S， BRENNICK C， OCCHIALINI A P， et al. Innervation of the posterior hip capsule： A cadaveric study[J]. Pain Med， 2021， 22（5）： 1072–1079.

[15] THYBO K H， MATHIESEN O， DAHL J B， et al. Lateral femoral cutaneous nerve block after total hip arthroplasty： A randomised trial[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2016， 60（9）： 1297–1305.

[16] GRIFFITHS R， BABU S， DIXON P， et al. Guideline for the management of hip fractures 2020： Guideline by the Association of Anaesthetists[J]. Anaesthesia， 2021， 76（2）： 225–237.

[17] 黃兆松， 张振宇， 张娟， 等. 老年患者髋部骨折全麻与局麻后并发症的比较[J]. 中国矫形外科杂志， 2018， 26（9）： 802–805.

[18] KUCHÁLIK J， MAGNUSON A， LUNDIN A， et al. Local infiltration analgesia： A 2-year follow-up of patients undergoing total hip arthroplasty[J]. J Anesth， 2017， 31（6）： 837–845.

[19] LIN D Y， MORRISON C， BROWN B， et al. Pericapsular nerve group （PENG） block provides improved short-term analgesia compared with the femoral nerve block in hip fracture surgery： A single-center double-blinded randomized comparative trial[J]. Reg Anesth Pain Med， 2021， 46（5）： 398–403.

[20] ALISTE J， LAYERA S， BRAVO D， et al. Randomized comparison between pericapsular nerve group （PENG） block and suprainguinal fascia iliaca block for total hip arthroplasty[J]. Reg Anesth Pain Med， 2021， 46（10）： 874–878.

[21] SINGH S. Advocating the use of continuous pericapsular nerve group （PENG） block to maximize its advantages[J]. J Clin Anesth， 2021， 68： 110078.

[22] 王東红， 陈丽萍， 薛建军.&nbsp;不同浓度及容量罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞用于髋部骨折老年患者镇痛效果的比较[J]. 临床麻醉学杂志， 2022， 38（5）： 497–502.

[23] KIM J Y， KIM J， KIM D H， et al. Anatomical and radiological assessments of injectate spread stratified by the volume of the pericapsular nerve group block[J]. Anesth Analg， 2023， 136（3）： 597–604.

（收稿日期：2023–07–25）

（修回日期：2023–12–07）