沙库巴曲缬沙坦治疗代谢综合征合并心力衰竭的临床效果

侯丹丹,陈中青,王晨晨,武海亮,杨锐英

代谢综合征(MS)是一组以肥胖、高血压、糖脂代谢异常等多种代谢性疾病在同一个体集中出现的临床综合征。心力衰竭(HF)患者的住院病死率高达4.1%,而代谢综合征是心力衰竭的独立危险因素之一,故针对代谢综合征合并心力衰竭(MS+HF)的研究具有重要意义。既往研究证实,沙库巴曲缬沙坦可有效改善糖尿病合并心力衰竭及高血压合并心力衰竭患者的心室结构,并提高其心功能、改善其预后[1-2]。但有关沙库巴曲缬沙坦对MS+HF患者治疗效果的研究报道较少。本研究选取MS+HF患者100例作为研究对象,观察沙库巴曲缬沙坦对MS+HF患者心脏结构及心功能等指标的影响,为心力衰竭患者的临床治疗提供支持依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取自2018—2022年于宁夏医科大学总医院就诊的100例MS+HF患者为研究对象,其中男性81例,女性19例,平均年龄(63.78±13.26)岁,平均腹围(89.96±11.52)cm。

1.1.1 纳入标准:①符合2016年修订版《中国成人血脂异常防治指南》中的MS诊断标准者;②符合《心力衰竭合理用药指南(第2版)》中HF诊断标准者。

1.1.2 排除标准:①肺源性心脏病、先天性心脏病、甲亢性心脏病、心肌淀粉样变性、重度心脏瓣膜病等所致的心力衰竭患者;②严重肾功能不全、高钾血症、有使用沙库巴曲缬沙坦禁忌证或对其过敏者。

1.1.3 分组:治疗前的患者均给予心力衰竭指南推荐的常规治疗,治疗后的患者均在心力衰竭常规治疗基础上应用(加用或换用)沙库巴曲缬沙坦治疗3个月。在应用沙库巴曲缬沙坦时均从小剂量开始,根据患者血压情况,每2周剂量倍增1次,逐步加至最大耐受剂量维持。本研究中患者服用沙库巴曲缬沙坦(瑞士诺华制药有限公司,国药准字H20170344)的剂量为(64.5±36.96)mg/次,2次/d。

1.2 方法

1.2.1 一般资料采集:记录每位患者的姓名、性别、年龄、腹围(cm)、血压(mmHg)。

1.2.2 血液指标测定:①采用西门子全自动生化分析仪测定血钾(K,mmol/L)、空腹血糖(FBG,mmol/L)、肌酐(CREA,μmol/L)、甘油三酯(TG,mmol/L)、总胆固醇(TC,mmol/L)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C,mmol/L)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C,mmol/L);②采用电化学发光分析仪器测定N端脑钠肽前体(NT-proBNP,pg/mL)。

1.2.3 采用美国GEvivid7型超声心动图诊断仪,测量左室舒末内径(LVDD,mm)、室间隔舒张末期厚度(IVST,mm)、左室后壁舒张末期厚度(LVPWT,mm)、左室射血分数(LVEF,%),各指标取连续3个心动周期的平均值并进行记录。

1.2.4 心功能评估:心力衰竭严重程度采用美国纽约心脏病学会(NYHA)的心功能分级方法来评估。①显著有效,NYHA分级减少2级;②有效,NYHA分级减少l级;③无效或恶化,NYHA分级不变或增高。治疗总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.2.5 计算公式:甘油三酯-葡萄糖(TyG)指数=Ln[甘油三酯(mg/dL)×空腹血糖(mg/dL)/2],肾小球滤过率(eGFR)=186.3×血肌肝(SCr)-1.154×年龄-0.203×(0.742女性)。eGFR单位为mL/(min/1.73 m2)。

左室重量指数(LVMI,g/m2)=左室重量(LVM)/体表面积(BSA),其中,LVM(g)=0.8×1.04×[(IVST+LVPWT+LVDD)3-LVDd3]+0.6,BSA=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529。

2 结果

2.1 治疗前后患者心脏结构及心功能指标的比较:与治疗前相比,治疗后患者LVDD、LVMI 及NT-proBNP均明显减低,IVST、LVPWT、LVFF显著增高(P<0.05),见表1。100例患者心功能改善总有效例数为32例(32.0%)。

表1 治疗前后患者心脏结构及心功能指标的比较

2.2 治疗前后患者血脂、血糖、TyG指数的比较:与治疗前相比,治疗后患者的TC、TG、HDL-C、FBG、TyG指数均显著降低(P<0.05);LDL-C无显著变化(P>0.05),见表2。

表2 治疗前后患者血脂、血糖、TyG指数的比较

2.3 治疗前后患者血压、eGFR及血钾水平的比较:与治疗前相比,治疗后患者的血压明显降低(P<0.05),eGFR显著增高(P<0.05);血钾无明显改变(P>0.05),见表3。

表3 治疗前后患者血压、eGFR及血钾水平的比较

3 讨论

本研究发现,应用沙库巴曲缬沙坦治疗3月后,患者的LVDD、LVMI显著降低,LVEF值明显增高、NT-proBNP明显减低。这表明应用沙库巴曲缬沙坦治疗可显著缩小患者心脏左室内径、减轻心脏重量、提高心功能。沙库巴曲缬沙坦是治疗心力衰竭的一种新型药物,它可以调控细胞功能,利尿,利钠,舒张血管,抑制肾素、醛固酮的分泌,抑制心室肥厚,使左室重量减低。此外还可抑制心肌纤维化,恢复心肌细胞的收缩及舒张功能,使扩大的心脏得以回缩[3],进而增强心肌收缩力,提高左室射血分数,提高心功能。沙库巴曲可以促进机体BNP与鸟苷环化酶A(GC-A)结合,依次激活环鸟苷单磷酸(cGMP),启动细胞内cGMP相关信号通路级联[4],从而降低NT-proBNP水平。

本研究发现,应用沙库巴曲缬沙坦治疗3个月后,患者心功能改善的总有效率为32%。这表明应用沙库巴曲缬沙坦可以在标准心力衰竭治疗的基础上进一步改善患者心功能、提高活动耐力。沙库巴曲缬沙坦是按照1∶1摩尔比例以化学键的方式将沙库巴曲和缬沙坦结合而成,结构稳定,它在提升机体利钠肽水平的同时还会抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)产生的血管紧张素Ⅰ(AT-Ⅰ)和血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ),持续抑制RAAS,双重通道作用持续保护心肌细胞,进一步提升心功能。

本研究发现,应用沙库巴曲缬沙坦治疗3个月后,患者的血脂、血糖及TyG指数水平均明显降低。TyG指数是反映胰岛素抵抗(IR)程度的指标。这表明沙库巴曲缬沙坦可有效改善患者血脂、血糖水平及胰岛素抵抗程度。沙库巴曲缬沙坦可以抑制RAAS过度激活,抑制体内脂肪的分解,增加脂肪组织的合成量,使血液中的脂肪以TG、TC的形成储存于脂肪组织中,降低血脂水平[5]。此外,沙库巴曲可以提高机体利钠肽水平,通过cGMP介导的激素敏感性脂肪激活酶,发挥强大的分解脂肪及氧化脂肪的作用来降低血脂[6]。沙库巴曲缬沙坦可以抑制脑啡肽酶分解多种血管活性肽,如胰高血糖素样肽-1(GLP-1)、胰岛素B链等[7],其中GLP-1可以直接作用于脂肪细胞使其分泌脂联素,高浓度的脂联素能够保护胰腺β细胞,促进肝脏对葡萄糖的利用和脂肪酸氧化,减少肝脏糖异生,增加脂肪细胞对葡萄糖的摄取,降低血糖、改善全身胰岛素抵抗[8],表现为血糖、TyG指数减低。既往有研究指出,高血糖会损伤心脏的心肌细胞、微小血管及大血管,导致心肌病,引起心力衰竭[9];高脂血症会引起冠状动脉粥样硬化、动脉管腔狭窄,加剧心肌缺血、缺氧,影响心肌功能,导致心力衰竭;IR可以通过影响血管内皮功能、斑块稳定性、凝血与纤溶系统平衡,激活交感神经系统,减少血管内皮祖细胞数量等多个途径,促进心力衰竭的发生、发展[10]。故应用沙库巴曲缬沙坦可以通过改善血脂、血糖代谢及胰岛素抵抗等多个途径,促进心脏结构及心功能恢复。

本研究还发现,应用沙库巴曲/缬沙坦治疗3个月后,患者血压显著降低,eGFR显著增高。eGFR的分级可以用来评估患者肾功能的水平。这表明沙库巴曲缬沙坦具有降压、改善肾功能的作用。众所周知,长期高血压会增加心脏后负荷,引起心肌细胞代偿性肥大及纤维化,随着病程的进展,失代偿期则可引起心腔扩大,导致高血压心脏病,引起心力衰竭。故沙库巴曲缬沙坦可以通过降压,减轻心脏后负荷来改善心脏重塑、提高心功能。沙库巴曲缬沙坦可以优先舒张肾小球前小动脉血管,使肾小球后小动脉相对收缩,增加毛细血管静水压,提高肾脏血流量,增加肾小球滤过率,从而改善患者肾功能[11]。心力衰竭是肾衰竭常见的并发症,当肾功能衰竭时会伴随交感神经系统(NS)及RAAS激活,使肾脏排泄功能下降,水钠潴留增加,增加心脏前负荷[12]。故沙库巴曲缬沙坦可以通过抑制NS及RAAS直接改善心功能,还可以在纠正肾功能后间接改善心功能。

在标准心力衰竭治疗的基础上应用沙库巴曲缬沙坦可以有效改善MS+HF患者的心脏结构及心功能。同时沙库巴曲缬沙坦还具有优化MS+HF患者糖脂代谢、降低胰岛素抵抗、改善肾功能及降压的作用。