经纤维支气管镜确诊青年肺癌临床特点分析

杨媛媛,杨艳娟,杨桂兰,向雨林

肺癌是中国最常见的癌症类型,其高发病率和致死率使社会及患者家庭承受着巨大的负担[1-2]。通常肺癌好发于老年人。近年来研究表明青年肺癌,尤其是腺癌患者数量呈进展趋势[3],一般以40岁为界定标准。多数国内外研究[1,4-9]表明青年肺癌是一个独特的群体,有着其自身的临床特点,且大部分患者在诊断时已为晚期。胸部X线计算机体层扫描(CT)和纤维支气管镜检查是辅助诊断及肿瘤定位的重要工具。本研究回顾性分析了172例40岁及以下经支气管镜确诊的肺癌患者的临床资料,旨在探讨青年肺癌患者的一般临床特点、影像学表现及纤维支气管镜下特征,以期为临床早期诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:172例患者均为我院经病理明确诊断为肺癌,且年龄≤40岁的病例。其中,男性82例、女性90例,男女比例为0.91∶1。年龄分布在19～40岁,中位年龄为37岁 (33～39岁)。有吸烟史患者占比为26.7%(46例),其中男性吸烟者患者43例,女性患者3例。

1.2 病理类型:172例患者组织病例以腺癌最多,达131例(76.2%),其次为小细胞癌,有24例(13.9%)、鳞癌10例(5.8%)、腺鳞癌1例(0.6%)、1例神经内分泌肿瘤(0.6%),余下5例(2.9%)因取材过少未能确定具体类型。

1.3 仪器与设备:采用Philips Brilliae16排多层螺旋胸部X线计算机体层扫描(MSCT),20 kV,100 mA,层厚10 mm,层距10 mm自动重建0.625 mm,螺距0.984∶1。采用日本Olympus BF-260、BF-290纤维支气管镜,操作步骤及标本的处理工作均按照常规操作方法进行。

2 结果

2.1 性别及吸烟史:本研究共纳入172例患者,男性82例、女性90例,男女比例为0.91∶1。46例有吸烟史(26.7%),其中男性43例,女性3例。

2.2 不同病理类型肺癌的影像学表现:172例患者均行胸部CT平扫,77例(44.8%)行增强CT扫描。腺癌以周围型为主(68.7%),鳞癌(60.0%)及小细胞癌(95.8%)则多表现为中央型。腺癌多表现为多发结节(25.2%)。分叶(33.6%)及毛刺征(28.2%)在腺癌中所占比例要明显高于小细胞癌及鳞癌;鳞癌是最常见的软组织肿块影(80.0%),其次为渗出、实变影(40.0%);小细胞癌则多表现为软组织肿块影(87.5%)、管腔狭窄(83.3%)及渗出、实变影(62.5%),尤其是肿块影和管腔狭窄所占比例明显高于腺癌和鳞癌;余可见空泡征、肺不张、肺门和纵隔淋巴结肿大及胸腔积液等影像学表现,见表1。

表1 不同病理类型青年肺癌患者影像学分布[n(%)]

2.3 不同病理类型肺癌的纤维支气管镜下特点:172例青年肺癌患者中有94例(54.7%)完善纤维支气管镜检查,镜下改变以直接征象(新生物生长、黏膜浸润及肥厚)为主(55.3%),无异常改变次之(26.6%),间接征象(管腔外压狭窄、单纯管腔狭窄)少见(8.6%),余可见脓性分泌物、黏膜血管丰富、鱼肉样改变、支气管弥漫性病变等镜下特点(10.6%)。小细胞癌镜下直接征象占比最高,其次为鳞癌,腺癌相对较少见。其中小细胞癌和鳞癌直接征象中以增生性改变,即新生物生长多见,分别占83.3%和62.5%,腺癌则以浸润性改变为主,表现为黏膜浸润、肥厚,占比25.0%,新生物生长仅占17.2%。间接征象中管腔外压狭窄和单纯狭窄占比相同,但对于各病理类型则“别树一帜”,其中小细胞癌倾向腔外生长导致管腔外压狭窄占比5.6%,而鳞癌以单纯管腔狭窄多见,占比12.5%,腺癌无差异。此外,部分肺癌患者支气管镜可视范围内未发现肿瘤或黏膜异常、管腔狭窄等表现,需通过盲检、盲刷获得病理确诊。仅1例患者出现神经内分泌肿瘤,镜下表现为新生物生长,见表2。

3 讨论

青年肺癌是人口统计学中的一个重要子群,国外一些研究表示:青年肺癌的发病率在1%到5%之间变化[6,8,10]。虽然青年肺癌占总体肺癌比例较小,但肺癌总体人口基数大,故在临床上并不罕见,近年来,相关文献[9-10]报道了青年肺癌发病呈上升趋势。青年肺癌早期临床表现缺乏特异性,临床医生对青年患者警惕性不够高,往往一经诊断便已发展为晚期。因此,早期诊断和及早采取干预措施对患者预后十分重要。

3.1 青年肺癌一般临床特点分析:本研究所纳入的患者中,男女比例为0.91∶1,以不吸烟女性(50.6%)居多;这一结果与既往研究一致[11]。这可能与女性更容易受到激素、环境和分子因素的影响有关[12]。同时二手烟雾、暴露于烹饪烟雾和生物代谢相关的基因多态性可能是女性肺癌的主要危险因素[13]。

3.2 青年肺癌影像学特点分析:胸部CT是肺癌患者首选的影像检查方式,可直观评估病灶的大小和位置、肺实质的受累程度等,甚至通过观察病灶内部钙化、血流及回声分布情况即可实现对病灶性质的有效鉴别[14]。因此,胸部CT对于青年肺癌的早期识别具有十分重要的作用。因不同病理类型肺癌不同的生长特点,所以其影像学表现也是有差异的。本研究结果显示大部分腺癌患者影像学表现为多发结节、分叶及毛刺征等,这是因为腺癌以周围型肺癌为主,癌细胞会沿着肺泡壁呈扶壁式生长,肺腺癌常见多发结节,尤其需警惕瘤肺界面模糊的磨玻璃结节;且周围型肺癌有向邻近组织浸润生长的倾向,因此在影像学上常呈现病灶周围细条状长短不一的放射状影,即毛刺征。Zhang[15]、张晓磊[16]等人也曾在相关研究中指出,毛刺征、分叶征、血管集束征、胸膜凹陷征等影像学表现是浸润性肺腺癌的独立危险因素。且有研究表明[17],有深分叶征和棘突征的周围型肺癌有更高的恶性生物学行为。鳞癌和小细胞癌以中央型肺癌为主,肿瘤倾向于向肺段以上的大支气管腔内生长,导致支气管的受压、阻塞,故影像学常表现为肺门或肺门旁肿块影、支气管腔狭窄以及受累支气管的截断征。同时,因受累支气管阻塞而伴发周围肺组织炎症,表现出渗出、实变影以及阻塞性肺不张等,这与本研究结果及既往文献描述相符。如上所述,青年肺癌患者存在较典型的影像学表现,故应重视胸部CT在肺癌诊断中的关键作用,积极倡导年轻人进行肺癌的早期筛查、诊断。

3.3 青年肺癌支气管镜特点:纤维支气管镜是诊断肺癌的重要手段,其具有亮度好、视角清晰直接、取材方便等优点。有研究表明[18],48.3%肺癌患者依靠支气管镜活检确诊,对肺癌的早期诊断、分型及治疗有重要价值。肺癌在支气管镜下的主要表现为管腔内增生、管壁浸润等直接征象或管腔受压变形、黏膜充血水肿等间接征象。本研究提示经纤维支气管镜确诊的青年肺癌大部分表现为直接征象(55.3%),这可能与表现为直接征象者更易在支气管镜下活检取材,其钳检联合刷检阳性率也更高有关,而表现为间接征象者如外压型肿物未穿破支气管壁,则活检很难取得阳性结果。但有文献[19]报道,电子支气管镜钳联合快速现场评价(ROSE)能提高镜下浸润型和外压型肺癌的活检成功率。且对于位于亚段支气管远端的外周病变,可通过径向探头支气管内超声(RP-EBUS)、电磁导航支气管镜(ENB)检查等新的辅助引导系统将支气管镜取样装置导向外周病变,以提高诊断率[20-21]。

肺癌的支气管镜下表现与其组织学类型相关,因此可以根据支气管镜下肉眼所见征象类别对肺癌的病理类型进行推断。本研究中鳞癌和小细胞癌青年患者镜下常表现增生性改变,包括菜花样、乳头状、结节状等隆起性肿物,表面常覆盖有黑或白色坏死物质,质脆,触之易出血,易造成管腔狭窄甚至闭塞;而腺癌多生长在肺边缘部位的小支气管,倾向于管外生长,主要表现为黏膜浸润、增厚、凹凸不平,且黏膜常充血、肿胀,可见黏膜皱襞及软骨环消失,管腔亦可有不同程度狭窄。当然,由于肿瘤的多形性生长,组织学类型与形态学表现多有重叠、交叉现象,不能仅凭纤维支气管镜下形态学特点做出诊断。随着支气管镜新技术的发展,计算机辅助诊断系统(CAD)可以通过使用支气管镜图像进行定量结构分析,对肺癌亚型进行快速准确地评估[22],为支气管镜的诊断打开了一扇新大门。

青年肺癌患者有其独特的临床特点,以非吸烟女性居多,组织类型以腺癌为主,临床表现缺乏特异性,但存在较典型的CT影像学及支气管镜下表现,故当青年患者出现不明原因的咳嗽、咳痰、气短等症状抑或仅有胸部CT异常时,影像学表现为分叶、毛刺征、支气管腔狭窄或截断等征象,且常规治疗无效时,应提高警惕,尽早行支气管镜检查及病理活检,给予合适的治疗方案,提高青年肺癌患者的生存率和改善其预后。