疏肝调神整合针灸对失眠症觉醒状态的作用及神经机制研究

黄秀珊，符文彬

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510120；2.东莞市中西医结合医院，广东 东莞 523820；3.广东省中医院针灸科，广州 510120）

原发性失眠症是指持续3 个月以上入睡困难或睡眠易中断，影响日常生活、工作状态的一种疾病。患者由于睡眠不足出现白天精神不济、注意力难以集中，继而出现负面情绪，进一步影响睡眠，形成恶性循环[1]。西医治疗原发性失眠症多采用镇静安眠类药物，但长期用药可能出现耐药，引起不良反应，加重患者不适[2]。中医治疗原发性失眠症积累了丰富的经验，主要疗法包括中药内服、针灸等。针灸是公认的“绿色疗法”，安全、不良反应少，患者依从性高。原发性失眠症根据其入睡困难、早醒、频繁觉醒等表现，可归为中医“不寐”等范畴，其病因病机可总结为营血亏虚、化源不足、阴阳不和、气滞血瘀、痰扰心神、虚阳外浮等[3]。中医学认为，肝具有疏通全身气机的作用，气机通畅则开朗豁达，肝失疏泄则气机郁滞、情志不遂、心神不安，可见肝之疏泄功能在不寐的发生中起决定性作用；本病病位在心，心主神明，神安则寐，又关乎肝、胆、肾诸脏，肝胆阴阳失衡为其病机之根本，故治疗可运用疏肝调神之法。疏肝调神整合针灸为符文彬教授结合各医家经验提出的“一针二灸三巩固”针灸模式，不拘泥于单一针灸理论或技术，可综合多种技术之优势，本研究将其应用于原发性失眠症的治疗，取得了一定成效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入东莞市中西医结合医院2020 年4 月－2022年10 月原发性失眠症患者92 例，采用随机数表法分为观察组与对照组，各46 例。观察组，男17 例，女29 例；年龄19～67 岁，平均（48.02±11.25）岁；病程1～22 个月，平均（15.21±3.94）个月。对照组，男19 例，女27 例；年龄18～68 岁，平均（48.54±9.27）岁；病程2～26 个月，平均（15.78±4.02）个月。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合东莞市中西医结合医院医学伦理委员会制定的伦理学标准并得到批准，临床伦理审批号：KY-2022-002-01。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版修订版（CCMD-3）》[4]中原发性失眠症诊断标准及《中医内科学》[5]中不寐辨证标准；2）年龄＞18 岁；3）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）＞7 分；4）知情同意且自愿配合者。排除标准：1）2周内应用过镇静安神类药物者；2）合并严重的系统性疾病者；3）有酗酒史、药物滥用史者；4）合并精神疾病、认知功能障碍者；5）妊娠期或哺乳期女性；6）依从性差、不接受随访者。

1.3 方法

对照组予艾司唑仑片（生产厂家：山东信谊制药有限公司；批准文号：H137023047）口服，每次1 mg，每天1 次，持续用药4 周。观察组实施疏肝调神整合针灸（针刺+精灸+皮内针）。针刺：仰卧位，常规消毒，采用0.25 mm×25 mm 毫针分别于印堂、百会斜刺进针（与皮肤呈30°），于太冲、合谷直刺，0.22 mm×40 mm毫针于气海、关元、中脘、下脘直刺，得气后留针30 min。精灸：针刺完成后调整体位至俯卧位，于双侧膈俞、双侧胆俞穴位处涂抹万花油，取2 mm×3 mm 精细艾炷至于穴位之上，待艾炷燃至皮肤潮红即移走。皮内针：保持俯卧位，双侧心俞、双侧肝俞所在部位皮肤常规消毒，取麦粒型皮内针针柄，采用止血钳夹住，自外侧至脊柱方向平刺，将针身完全刺入皮下，留针柄在外，针柄及对应部位皮肤采用医用胶布覆盖，2 d 后自行取下。每周治疗3 次，持续4 周。

1.4 观察指标

1.4.1 匹兹堡睡眠质量指数 分别于治疗前、治疗4 周后评估患者匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）得分，量表包含7 个维度，其中观察组未使用睡眠药物，故此维度未纳入评价，各维度总分均为3 分，量表Cronbach α 系数为0.748[6]。

1.4.2 过度觉醒量表 分别于治疗前、治疗4 周后评价患者过度觉醒量表（HAS）得分，量表包含26个条目，各条目采用0～3 四级评分，分值越高提示皮层觉醒水平越高[7]。平均睡眠潜伏时间（MSL）：采用多次睡眠潜伏时间试验（MSLT）进行测量，分别于9：00、11：00，13：00、15：00 进行试验，关灯20 min 后未出现睡眠则试验终止，出现睡眠后，MSLT 持续15 min，根据4 次试验结果计算MSL。夜间多导睡眠监测（PSG）：采用PSG 仪测定睡眠潜伏期（SOL）、觉醒次数（NWAK）、入睡后清醒时间（WASO）、总睡眠时间（TST）、快速眼动期（REM）占TST 百分比、非快速眼动期1/2/3期（N1/N2/N3）占TST 百分比。血清单胺类神经递质：分别于治疗前、治疗4 周后，采集患者空腹外周静脉血，3 000 r·min-1离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附法测定血清5-羟色胺（5-HT）、γ-氨基丁酸（GABA）水平，试剂盒均购自美国ADL公司。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行数据分析，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料 以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后HAS 评分比较

见表1。

表1 2 组治疗前后HAS 评分比较（±s，n=46） 分

表1 2 组治疗前后HAS 评分比较（±s，n=46） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 治疗前 治疗后观察组 46.29±8.63 30.25±4.68#△对照组 46.82±7.22 37.49±6.92#

2.2 2 组治疗前后MSL 比较

见表2。

表2 2 组治疗前后MSL 比较（±s，n=46） min

表2 2 组治疗前后MSL 比较（±s，n=46） min

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 治疗前 治疗后观察组 18.05±1.82 12.11±1.29#△对照组 17.89±1.40 14.26±1.78#

2.3 2 组治疗前后PSQI 评分比较

见表3。

表3 2 组治疗前后PSQI 评分比较（±s，n=46） 分

表3 2 组治疗前后PSQI 评分比较（±s，n=46） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 睡眠潜伏期 睡眠紊乱 习惯性睡眠效率 睡眠持续性 白天功能紊乱 主观睡眠质量观察组 治疗前 1.82±0.54 1.95±0.42 1.85±0.56 1.79±0.49 1.72±0.43 1.85±0.51治疗后 1.07±0.33#△ 1.14±0.30#△ 1.27±0.36#△ 1.05±0.27#△ 1.20±0.28#△ 1.17±0.29#△对照组 治疗前 1.79±0.52 1.91±0.39 1.88±0.62 1.82±0.55 1.75±0.39 1.88±0.40治疗后 1.38±0.40# 1.38±0.43# 1.58±0.40# 1.42±0.33# 1.42±0.31# 1.40±0.37#

2.4 2 组治疗前后PSG 指标比较

见表4。

表4 2 组治疗前后PSG 指标比较比较（±s，n=46）

表4 2 组治疗前后PSG 指标比较比较（±s，n=46）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 SOL/min NWAK/次 WASO/min TST/min观察组 治疗前 44.29±9.33 4.96±1.02 62.15±12.37 378.42±33.97治疗后 15.16±4.27# 1.57±0.49# 13.09±3.28# 442.48±21.04#△对照组 治疗前 43.98±10.15 5.03±1.10 64.07±14.19 385.06±29.74治疗后 14.89±4.05# 1.60±0.53# 13.27±3.80# 429.63±26.82#组别 时间 REM 占TST 百分比/% N1 占TST 百分比/% N2 占TST 百分比/% N3 占TST 百分比/%观察组 治疗前 10.28±2.06 14.94±3.15 65.86±4.64 8.92±2.16治疗后 23.78±3.65#△ 4.08±1.15#△ 52.12±3.26#△ 20.02±3.97#△对照组 治疗前 10.64±1.89 14.25±3.72 66.14±3.72 8.97±1.85治疗后 15.21±2.24# 9.74±2.03# 63.33±2.49# 11.72±2.60#

2.5 2 组治疗前后血清5-HT、GABA 水平比较

见表5。

表5 2 组治疗前后血清5-HT、GABA 水平比较（±s，n=46）

表5 2 组治疗前后血清5-HT、GABA 水平比较（±s，n=46）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 5-HT/（μg·L-1） GABA/（ng·L-1）观察组 治疗前 232.65±35.18 5.28±1.24治疗后 282.59±22.92# 10.19±2.65#△对照组 治疗前 233.42±30.76 5.22±1.06治疗后 260.13±27.15# 7.09±1.24#

3 讨论

西医治疗原发性失眠症以镇静安眠类药物为主，短期内有效，但长期用药可出现耐药和依赖，不良反应较多，尚需寻找更为安全有效的治疗方法。针灸外治法具有操作简便、安全性高，且患者耐受性较好，在本病的治疗中具有一定优势[8-10]。

原发性失眠症可归为中医“不寐”范畴[11-13]，中医认为肝主疏泄、心主神明、脑乃元神之府，肝之疏泄异常，则气机不畅，气郁化火，扰乱心神；心藏神，心神不安则不寐；脑为精神活动之枢纽，心脑同源，心主血上供于脑；胆与肝同司疏泄，互为表里[14]。由此可见，本病病位在心，关乎肝、胆等诸脏，其病机本质为肝气郁结、阴阳失衡、脑神失常，故治疗可运用疏肝理气、调畅神志疗法。针灸为临床广泛应用的中医外治之法，无不良反应和成瘾性风险，患者耐受性和依从性高。整合针灸是将传统针灸理论与现代多学科理论和成果结合在一起的针灸模式，与传统针灸比较，可进一步提升治疗效果。疏肝调神整合针灸是符文彬教授吸取各医家经验提出的“一针二灸三巩固”整合针灸模式，其中“针”是指针刺，“灸”是指精灸，“巩固”是指皮内针[15]。针刺取穴印堂、百会、太冲、合谷、气海、关元、中脘、下脘，其中印堂为元气、精神汇聚之处，百会处于巅顶之上，二者均为督脉穴位，督脉入络于脑，故此二穴可治情志病，合用有调神、通督之效；太冲归足厥阴肝经，属阴，合谷归手阳明大肠经，属阳，二者均为气血营养升降之通道，合用可调畅周身气机和气血，平衡阴阳；气海、关元、中脘、下脘四穴为“引气归元”针法之常用组穴，有调理脏腑功能、濡养神智之功效[16]。精灸取穴“四花穴”，即双侧膈俞与胆俞，膈俞属血、属阴，胆俞属气、属阳，此二穴施以灸火，可调和气血、平衡阴阳[17]。皮内针取穴心俞、肝俞，可安神定志、疏肝理气，起巩固效果。

本研究结果显示，治疗4 周后观察组PSQI 各维度及HAS 评分均低于对照组，提示疏肝调神整合针灸疗法与口服艾司唑仑片比较，可更有效改善睡眠质量或过度觉醒状态。原发性失眠症患者的过度觉醒表现为夜间睡眠不足且白天缺少困意，该状态与患者的神经电生理及神经内分泌变化密切相关[18]。神经电生理方面，原发性失眠症患者表现为MSL 延长，TST 减少，WASO、NWAK、SOL 增多，同时REM、N3 期占比提高，N1、N2 期占比下降[19]。本研究显示，2 组MSL 均较治疗前缩短，且观察组短于对照组，REM、N3 占TST 百分比均较治疗前提高，且观察组高于对照组，N1、N2 占TST 百分比均较治疗前下降，且观察组低于对照组，提示疏肝调神整合针灸可延长慢波睡眠状态，放松大脑皮松，改善睡眠结构。神经递质方面，5-HT 为调节情绪、睡眠等诸多行为活动的神经递质，有调节睡眠觉醒周期的作用；GABA 是一种中枢神经系统抑制性神经递质，可抑制神经传导，具有调节血压和睡眠的作用[20-21]。根据本研究结果，2 组患者血清5-HT、GABA 水平均较治疗前提高，且观察组高于对照组，提示疏肝调神整合针灸疗法可调节机体神经递质水平，这也是其发挥疗效的可能机制之一。

综上所述，疏肝调神整合针灸疗法对于原发性失眠症患者睡眠质量和过度觉醒状态的改善效果优于口服西药艾司唑仑，作用机制可能与其调节神经递质的表达有关，明确的作用机制还需进一步深入研究探讨。