益气养阴活血方联合中药熏洗治疗糖尿病肾病

孙晓红，钟梦丹，庄 琪，顾晓琦

（张家港市中医医院内分泌科，江苏 张家港 215600）

糖尿病肾病是指由糖尿病引起的慢性肾脏病，是导致慢性肾脏病及肾衰竭的主要病因，中晚期可出现大量蛋白尿、水肿、高血压等症状。目前，西医临床治疗本病方法包括调节饮食结构、控制血压和血糖水平、减少蛋白尿等，治疗药物有ARB、ACEI 等，虽在控制血压、减少蛋白尿方面效果明显，但仍有诸多不足，且长期使用以上药物产生的不良反应较多[1-2]。近年来，中医药在糖尿病肾病的治疗中获得了广泛应用，并取得了显著成果。中医认为肾气不足、气阴两虚是糖尿病肾病的基本病机，久病入络，因虚致瘀，采用益气养阴、活血通络之法可治之。既往研究[3-4]证实，益气养阴活血法能够减少尿蛋白，改善肾功能，延缓糖尿病肾病病情发展。本研究在既往研究基础上，采用益气养阴活血方结合中药熏洗对糖尿病肾病患者进行治疗，观察其临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年12 月—2022 年12 月张家港市中医医院收治的糖尿病肾病患者60 例。按照随机数字表法分成对照组与观察组，各30 例。观察组，男19 例，女11 例；年龄23～69 岁，平均（53.4±5.1）岁；2 型糖尿病病程3～18 年，平均（11.7±2.5）年；糖尿病肾病1～6 年，平均（3.1±0.7）年。对照组，30 例，男18 例，女12 例；年龄21～68 岁，平均（53.7±5.0）岁；2 型糖尿病病程3～17（11.3±2.7）年；糖尿病肾病1～7 年，平均（3.2±0.8）年。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过张家港市中医医院医学伦理委员会审批（JS2021-30-2）。

1.2 纳入标准

糖尿病肾病诊断标准参考《糖尿病肾病防治专家共识（2014 年版）》[5]，有明确的2 型糖尿病病史；半年内复查尿白蛋白排泄率，3 次结果中有2 次及以上超出临界值（20 μg·min-1或30 mg·24h-1）；伴糖尿病视网膜病变可成为有利佐证。临床参照《中药新药临床研究指导原则》[6]和《中医肾脏病学》[7]，辨证属于肾虚络瘀证：主症腰痛固定，腰脊酸痛，关节筋骨痛；次症肌肤甲错，夜尿清长，面色晦暗，疲乏无力；舌质暗红，或见瘀斑，舌下脉络迂曲，舌苔薄白，脉沉。患者年龄18～70 岁；符合 Mogensen III 期诊断（早期糖尿病肾病）；肾小球滤过率（eGFR）＞60 mL·min-1·1.73 m-2；能够积极配合临床治疗和相关检查；均签署治疗知情同意书。

1.3 排除标准

1）I 期糖尿病者；2）合并糖尿病酮症、糖尿病急性代谢紊乱以及高渗昏迷者；3）精神病者；4）严重肝功能障碍者；5）合并肾结石等其他肾脏疾病者；6）合并心脑血管系统、造血系统等严重原发性疾病者；7）合并恶性肿瘤者；8）妊娠期患者；9）过敏体质者；10）对本研究药物有过敏反应者。

1.4 治疗方法

对照组予常规西药治疗：1） 盐酸二甲双胍（国药准字H20113492，规格：0.5 g）0.5 g，每日2 次；2）皮下注射甘精胰岛素注射液（国药准字J20140053，规格：3 mL，300 单位），每千克0.2 单位，可根据患者血糖水平变化情况每3 日调整用量，每次减少或增加2～4单位，使血糖水平维持在正常范围内；3）厄贝沙坦片（国药准字H20030016，规格：75 mg）150 mg，每日1 次；4）阿托伐他汀钙片（国药准字H20163270，规格：20 mg）20 mg，每日1 次。观察组在对照组治疗基础上联合益气养阴活血方和中药熏洗法治疗：1）益气养阴活血方药物组成，黄芪30 g，山药、太子参各20 g，麦冬、生地黄、怀牛膝、当归、山茱萸各15 g，丹参、五味子、川芎各10 g，炙甘草6 g。每日1 剂，水煎，早晚餐后0.5 h 服用，连续服用8 周。2）中药熏洗：药物组成，生黄芪、鸡血藤、葛根各30 g，红花20 g，炒当归、川牛膝、伸筋草、赤芍、牡丹皮、泽泻、茯苓各15 g，川芎、桂枝各10 g。将上药加水浸泡约20 min，大火煮沸，小火再煎煮10 min，指导患者将双足放于足盆上方先熏蒸，待水温冷却至40 ℃左右后开始足浴，浸泡过程中可根据水温冷却情况逐渐加热水，每次足浴20 min，每日1 次，连续治疗8 周。

1.5 观察指标

1.5.1 空腹血糖、餐后2h 血糖水平 采集患者空腹血液，使用全自动血液生化仪检测空腹血糖（FPG）和餐后2h 血糖（2hPG）水平。

1.5.2 日内血糖波动幅度 血糖标准差（SDBG）、餐后血糖波动幅度（PPGE）及最大血糖波动幅度（LAGE）。SDBG 计算方法为1 日内多点血糖的标准差，PPGE 计算方法为每日三餐前血糖与三餐后2h 血糖差值绝对值的平均值，LAGE 计算方法为1日内最大与最小血糖值的差。

1.5.3 肾功能指标 采集患者治疗前后血液标本，使用全自动生化仪（型号：Cobas Integra 800）检测尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平，计算肾小球滤过率（eGFR）。收集患者24h 尿液，使用尿液分析仪（型号：W-500）检测24h 尿蛋白定量（24h Upro）。

1.5.4 临床疗效 治疗8 周后参照《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》[8]评估临床疗效。显效：患者治疗后临床症状完全消失，FPG 水平降低30%以上，肾功能指标恢复正常，尿蛋白排泄率降低50%以上；有效：患者治疗后临床症状得到显著改善，FPG 水平降低10%～30%，肾功能指标基本恢复正常，尿蛋白排泄率降低10%～50%；无效：患者治疗后临床症状、肾功能等无任何缓解。总有效率=（显效+ 有效）例数/总例数×100%。5）治疗安全性：统计2 组治疗期间低血糖发生情况（血糖值≤3.9 mmol·L-1），以及皮疹、恶心、头痛等不良反应发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。所有数据均呈正态分布，其中计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较使用t检验。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效结果比较

见表1。

表1 2 组临床疗效结果比较（n=30） 例

2.2 2 组治疗前后FPG、2hPG 水平比较

见表2。

表2 2 组治疗前后FPG、2hPG 水平比较（±s，n=30） mmol·L-1

表2 2 组治疗前后FPG、2hPG 水平比较（±s，n=30） mmol·L-1

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 FPG 2hPG观察组 治疗前 11.02±1.45 14.45±1.52治疗后 6.78±0.75#△ 8.96±1.02#△对照组 治疗前 11.05±1.47 14.51±1.56治疗后 8.13±0.92# 10.22±1.15#

2.3 2 组治疗前后日内血糖波动幅度比较

见表3。

表3 2 组治疗前后日内血糖波动幅度比较（±s，n=30） mmol·L-1

表3 2 组治疗前后日内血糖波动幅度比较（±s，n=30） mmol·L-1

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 SDBG PPGE LAGE观察组 治疗前 3.18±0.78 4.40±1.03 9.55±1.35治疗后 1.85±0.39#△ 2.31±0.43#△ 5.62±0.87#△对照组 治疗前 3.20±0.82 4.43±1.06 9.58±1.37治疗后 2.38±0.41# 3.40±0.46# 7.03±1.06#

2.4 2 组治疗前后肾功能比较

见表4。

表4 2 组治疗前后肾功能指标比较（±s，n=30）

表4 2 组治疗前后肾功能指标比较（±s，n=30）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 BUN/（mmol·L-1） Scr/（μmol·L-1） eGFR/（mL·min-1·1.73 m-2） 24h Upro/（g·24h-1）观察组 治疗前 12.36±2.09 115.23±13.67 70.31±5.52 1.85±0.25治疗后 6.18±1.03#△ 70.52±7.84#△ 98.18±7.5#△ 0.66±0.11#△对照组 治疗前 12.41±2.11 118.91±13.33 71.51±5.49 1.89±0.27治疗后 8.15±1.09# 92.30±7.91# 84.51±7.49# 1.05±0.24#

2.5 治疗安全性

观察组治疗期间发生低血糖2 例，低血糖发生率为6.7%（2/30）；对照组发生低血糖3 例，低血糖发生率为10.0%（3/30）。2 组低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗期间发生恶心1 例，皮疹1 例，不良反应发生率为6.7%（2/30）；对照组治疗期间发生恶心2 例，头痛1 例，皮疹2 例，不良反应发生率为16.7%（5/30）。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组不良反应症状均较轻，未给予特殊处理，治疗结束后症状均自行消除，发生低血糖病例均给予葡萄糖对症处理，未影响疗程进行。

3 讨论

据2019 年糖尿病地图公布的数据可见，目前全球20～79 岁人群中约4.63 亿人患有糖尿病，预计到2030 年人数将增加至5.784 亿。糖尿病患者临床以血糖水平持续升高为主要特征，若血糖水平异常长期得不到纠正，易诱发其他重要器官损伤。研究指出，约15%～25%的1 型糖尿病及30%～40%的2 型糖尿病会并发肾脏功能损伤，若不给予及时干预，可演变为终末期肾脏病，严重威胁患者的生命安全[9]。糖尿病肾病的病理改变主要有早期肾小球肥大、足细胞损伤、肾小球基底膜增厚以及肾小管损伤等，后期可出现肾小管间质纤维化及肾小球硬化[10]。但目前临床上对于糖尿病肾病的发病机制尚未阐释明确，多认为与遗传因素、RAAS 过度活跃、炎症损伤、活性氧生成过多、肾小球血流动力学改变等多种因素有关，可能是上述因素共同作用的结果[11]。另外，血糖波动是导致糖尿病相关并发症发生的始动因子，高频高幅的血糖波动会通过激活炎性因子、加重氧化应激、损伤血管内皮功能等途径促进心脑血管等大血管并发症以及肾脏、视网膜等微血管并发症发生和发展[12]。西医临床现有的降糖方案虽能够在一定程度上控制患者血糖水平，改善血糖波动，但却难以完全控制血糖波动，减少相关并发症发生。因此在现有糖尿病肾病西医常规治疗基础上，联合中医药治疗，对减少血糖波动，促使患者平稳降糖以及改善患者肾功能具有十分重要的临床意义。

糖尿病肾病归属中医“水肿”“虚劳”“消渴”等疾病范畴[13-15]。中医认为本病是在消渴病气阴两虚和阴虚燥热病机下引起的，患者肾元受到损害，气血阴阳失衡，不能牵制消渴内热久耗，最终导致脉络失养，肾络受损。肾精不能充养五脏，以致肝精、脾气、心神、肺阴等逐渐虚衰，进一步加重肾脏负荷，致开阖失司，精微下渗。故糖尿病肾病病程早期以肾元亏虚、肾络受损为主，同时还应注意瘀血对本病产生的影响。糖尿病肾病发病初期气耗阴损导致血脉失养，血行艰涩，加上气虚无力推动血液运行，久而影响全身血液循环状态，瘀血聚集在肾络，久而化热伤阴，进一步加重本虚程度，导致糖尿病肾病缠绵难愈。故对糖尿病肾病的治疗应益气养阴以固本，活血祛瘀以祛标实。益气养阴活血方药物组成中，黄芪、太子参共为君药，黄芪补气固表、健脾补中、利尿托毒；太子参有健脾益气；二药合用，彰显健脾益气固表之功，正切糖尿病肾病气阴两虚之病机。山药、麦冬、生地黄、川芎、当归共为臣药，山药能补脾益阴，并可固摄肾脏阳气；麦冬、生地黄养阴清热；川芎为血中气药，活血行气；当归活血补血；君臣相伍，共达益气养阴、清热活血之功。怀牛膝、山茱萸、丹参、五味子、枳实共为佐药，怀牛膝补益肝肾、活血祛瘀；山茱萸补肝益肾、固摄精气；丹参活血祛瘀；五味子补肾益气、收敛固涩。炙甘草为使药，健脾益气、调和诸药。全方根据糖尿病肾病病程早期“虚”“瘀”的病机特点，用药有补有行，共奏益气养阴、活血祛瘀之功。

中药熏洗是中医的特色疗法之一，其根据疾病治疗需要进行选药组方，通过熏洗或熏蒸促使腠理疏导，血脉通畅[16-18]。本研究使用的中药熏洗方中，生黄芪补气升阳；鸡血藤活血通络、通滞化瘀；葛根解肌透热、活络通经；红花、赤芍活血行气、化瘀通络；当归活血补血；川牛膝逐瘀通经；牡丹皮清泻虚热、活血祛瘀；泽泻、茯苓利水渗湿，可祛肾中浊邪；伸筋草舒筋活络；川芎行气活血；桂枝温经通脉、发汗解肌。诸药合用煎成药液浸浴双足，借助药力和热力的双重作用，可促使腠理开张，局部血液循环加快，药力直达病所。现代药理学研究表明，黄芪有效成分具有胰岛素增敏、保护肾组织、提高机体免疫力及防治糖尿病并发症的作用[19]；太子参有降血糖、降血脂、抗氧化、免疫调节及肾脏保护作用[20]；山药有降血糖、降血脂、抗氧化及免疫调节的作用[21]；麦冬有降血糖、抗血栓、改善局部微循环及增强机体免疫力的作用[22]；丹参具有降血压、抗血栓、抗凝血、改善局部微循环、抗氧化、免疫调节、保护肾功能及抗糖尿病的作用[23]；鸡血藤具有改善血液循环、抗氧化、抗炎及抗糖尿病的作用[24]；葛根具有显著的降糖作用，能够通过多机制、多靶点发挥抗糖尿病及其并发症的治疗作用[25]；赤芍具有显著的抗氧化和降血糖的作用[26]。

本研究结果显示，观察组FPG、2hPG、SDBG、PPGE、LAGE、BUN、Scr、24h Upro 水平均较对照组低，eGFR 水平和临床总有效率较对照组高，2 组低血糖及不良反应发生情况比较，差异无统计学意义，提示益气养阴活血方联合中药熏洗治疗糖尿病肾病疗效确切，能够控制血糖，缩小血糖波动幅度，保护患者肾功能，值得在临床上辨证使用。