中药灌肠配合中药外敷在输卵管阻塞性不孕症术后的应用

杨东艳，田 颖

（陕西省中医医院妇科，西安 710003）

输卵管介入术是治疗输卵管阻塞性不孕的重要手段，能够疏通输卵管近端闭塞，避免宫腔内过度扩张，但该术式对慢性炎症病灶吸收、软化僵硬组织及修复宫腔黏膜的效果并不明显，术后输卵管再次发生黏连的风险较高，易造成输卵管再通成功率高但受孕率低的局面[1]。中医药治疗输卵管阻塞性不孕能够疏通输卵管闭塞，有效预防再次黏连，提高受孕率，且不良反应少，尤其在中西医结合治疗领域，取得了较多显著成果[2-3]。外治法是中医治病的重要方式之一，包括中药保留灌肠、中药外敷、穴位贴敷、中药穴位注射等多种方法，具有操作简便、应用灵活、不良反应少、起效快等优势[4]。中药保留灌肠联合中药外敷治疗输卵管阻塞性不孕的研究较多，既往研究[5-6]显示，将二者联合应用于输卵管介入术后有助于减少再次黏连发生率，缓解下腹和腰骶部疼痛不适，促进生殖功能恢复。中医认为瘀滞胞宫是输卵管介入术后的主要病机，灌肠方内所用中药应遵循以通为主的治法。本研究在既往研究基础上，对输卵管阻塞性不孕症输卵管介入术后予以消癥通管方灌肠、中药外敷治疗，观察对患者中医证候积分、炎性因子水平、输卵管再通率、复发率及术后并发症的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择陕西省中医医院2021 年5 月－2022 年7月收治的输卵管阻塞性不孕症病人92 例，按随机数表法分为观察组与对照组，各46 例。观察组，年龄22～38 岁，平均（32.35±3.18）岁；病程1～6 年，平均（3.33±0.73）年；输卵管堵塞单侧27 例，双侧19例。对照组，年龄22～39岁，平均（31.69±3.22）岁；病程1～8 年，平均（3.42±0.69）年；输卵管堵塞单侧29 例，双侧17 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组均签署知情同意书。本研究通过陕西省中医医院伦理委员会审批（2023016）。

1.2 纳入标准

参考《妇产科学》中输卵管阻塞性不孕症诊断标准[7]：1）夫妻性生活及男性生殖功能均正常，且未采用避孕措施，女方超过1 年未孕；2）妇科检查发现包块；3）子宫输卵管造影提示单侧或双侧输卵管阻塞。临床参照《中医病症诊断疗效标准》[8]属于瘀滞胞宫证：主症，婚后1 年以上不孕，月经周期无明显异常；次症，面色晦暗，经行腹痛，经色紫黯，夹有血块；舌质黯，苔薄白，脉细涩、弦。患者年龄20～40 岁，B 超检查卵泡发育正常，丈夫一方精液无异常。

1.3 排除标准

1）精神病者；2）有介入治疗禁忌证者；3）因排卵障碍因素引起的不孕者；4）因合并子宫肌瘤、输卵管积水、子宫先天畸形、内异症等盆腔病变而引起的不孕者；5）因合并抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体等免疫因素引起的不孕者；6）合并严重的心肺疾病、肝肾功能障碍、心脑血管疾病及造血系统疾病者；7）对本研究所有药物有过敏反应者。

1.4 治疗方法

对照组行输卵管介入术治疗，需在月经完全干净后操作，术前30 min 肌注哌替啶100 mg。使用输卵管复通器械，患者采取膀胱截石位，平铺无菌巾，宫颈充分暴露，放入窥阴器，然后将子宫导管和真空吸杯固定于子宫颈部位置，行输卵管造影，并在输卵管内口位置插入5.5F 和9F 导管，再向内注入76%泛影葡胺进行选择性的输卵管造影，明确输卵管阻塞位置，置入3F 导管和再通导丝，推拉导丝，直至阻力消失，然后将导丝缓缓退出。经导管注入碘佛醇，若造影剂在输卵管全段及整个盆腔内弥散，则提示输卵管复通。继续向输卵管内注入糜蛋白酶4 000 U+ 庆大霉素8万U+ 地塞米松5 mg，手术完毕。术后予头孢拉定（生产企业：苏州中化药品工业有限公司，国药准字H32021190，规格：0.25 g）口服，0.25 g，每日4 次；甲硝唑（生产企业：山东齐都药业有限公司，国药准字H37022894，规格：0.2 g），口服0.4 g，每日3 次。观察组在对照组基础上联合消癥通管方灌肠、中药外敷治疗。1）消癥通管方灌肠法，方药组成：桂枝15 g，川芎15 g，赤芍15 g，当归15 g，丹参15 g，三棱12 g，莪术12 g，皂角刺10 g，牡丹皮10 g，路路通10 g，败酱草10 g，延胡索10 g，王不留行10 g，甘草6 g。将上药煎制成200 mL 药液，于患者术后出血完全干净后进行保留灌肠，药液在体内保留2 h 以上，连续治疗10 d。2）中药外敷法，方药组成：丹参25 g，红花15 g，当归15 g，路路通15 g，透骨草15 g，桂枝15 g，皂角刺10 g，没药10 g，乳香10 g。将上药捣碎，加适量蜂蜜，制成热奄包，放置在患者腹部子宫、关元、气海等穴位进行热敷，使用胶布、干纱布等固定，每日2 次，每次治疗1 h，连续治疗10 d。2 组均于下个月月经结束后再行输卵管介入术治疗，术后采用相同干预措施，如此连续治疗3 个疗程，治疗结束后3 个月根据输卵管疏通情况指导怀孕。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候积分 参照文献[8]中的分级量化标准对2 组治疗前后面色晦暗、经行腹痛、经色紫黯、经血夹有血块症状进行评定，分别按照症状“无”“轻”“中”“重”四个等级赋值0、1、2、3 分。

1.5.2 炎性因子水平 采集2组治疗前后血液标本，检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）及白介素-8（IL-8）水平，均使用酶联免疫法检测。

1.5.3 输卵管通畅情况 参照《妇产科学》[9]，在B超监视下进行输卵管通液试验，若注药时非常通畅，或刚开始稍感有阻力，但转瞬消失，未见液体回流，患者全程未感不适，则视为输卵管通畅；若注药时感觉有阻力，稍加压力反复推注能看见液体流入输卵管，患者感觉有轻微的腹痛，则视为输卵管通而不畅；若推注液体时感觉有较大阻力，勉强能注入5 mL 药液，停止推注动作后，液体回流入注射器，患者腹痛感非常明显，则视为输卵管梗阻。输卵管再通率=输卵管通畅率+输卵管通而不畅率。

1.5.4 临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[10]拟定，痊愈：治疗后随访6 个月，患者宫内妊娠；显效：治疗后随访6 个月，患者未妊娠，但复查输卵管通畅；有效：治疗后随访6 个月，患者未妊娠，复查输卵管通而不畅；无效：治疗后随访6 个月，患者未妊娠，输卵管阻塞情况较治疗前无任何改善。总有效率=（痊愈+ 显效+ 有效）例数/总例数×100%。

1.5.5 复发情况 治疗结束后对2 组随访1 年，统计2 组疾病复发率，输卵管通畅或通而不畅者经检查为完全阻塞视为复发。

1.5.6 并发症 统计2 组治疗后黏连、腹痛等并发症发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据。所有数据资料呈正态分布，计数资料比较采用χ2检验；采用均数±标准差（±s）描述各项指标水平，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效结果比较

见表1。

表1 2 组临床疗效结果比较（n=46） 例

2.2 2 组治疗前后中医证候积分比较

见表2。

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s，n=46） 分

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s，n=46） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 面色晦暗 经行腹痛 经色紫黯 经血夹有血块对照组 治疗前 2.15±0.32 2.17±0.31 2.16±0.29 2.09±0.25治疗后 1.39±0.19# 1.36±0.22# 1.28±0.19# 1.33±0.15#观察组 治疗前 2.17±0.35 2.19±0.33 2.18±0.27 2.06±0.22治疗后 0.83±0.15#△ 0.81±0.12#△ 0.79±0.09#△ 0.73±0.08#△

2.3 2 组治疗前后炎性因子水平比较

见表3。

表3 2 组治疗前后炎性因子水平比较（±s，n=46） pg·mL-1

表3 2 组治疗前后炎性因子水平比较（±s，n=46） pg·mL-1

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 TNF-α IL-8 IL-6对照组 治疗前23.68±3.48 45.11±5.25 21.20±3.49治疗后 4.55±0.67# 16.41±2.21# 7.15±1.05#观察组 治疗前23.56±3.41 45.06±5.27 21.09±3.58治疗后 1.58±0.49#△ 7.11±0.95#△ 2.50±0.91#△

2.4 2 组输卵管再通情况比较

见表4。

表4 2 组输卵管再通情况比较（n=46） 例

2.5 2 组治疗后随访1 年复发情况比较

观察组复发2 例，复发率为4.9%（2/41）；对照组复发7 例，复发率为21.9%（7/32）。观察组复发率低于对照组（χ2=4.804，P＜0.05）。

2.6 2 组并发症发生情况比较

观察组治疗后发生腹痛2 例，术后黏连2 例，盆腔感染1 例，并发症总发生率为10.9%（5/46）；对照组治疗后发生腹痛6 例，术后黏连7 例，盆腔感染3 例，并发症总发生率为34.8%（16/46）。观察组并发症总发生率低于对照组（χ2=7.466，P＜0.05）。

3 讨论

输卵管阻塞性不孕是临床上常见的难治性疾病之一，其病因复杂，目前已知的有多次人工流产或药物流产史、内异症、盆腹腔手术、性传播疾病以及生殖道炎症等，以上疾病或手术对输卵管内膜造成不同程度破坏，导致输卵管管腔内产生大量蛋白样物质、组织碎屑及黏液栓子，引起输卵管水肿、充血、管壁僵硬，加上与周围组织不断黏连，最终导致输卵管变形或扭曲，影响输卵管拾卵、输送精子以及运送受精卵等功能，从而引起不孕症[11-12]。输卵管阻塞性不孕是一种慢性炎症性病变，炎性因子表达水平能够有效反映本病的病情程度以及临床预后。TNF-α 有细胞毒性的作用，能诱导多种炎性因子产生，刺激胶原酶和成纤维细胞释放，参与输卵管炎症损伤，并与其病情呈正相关[13]。IL-6 和IL-8也是临床上常见的炎性因子，主要由巨噬细胞、上皮细胞等分泌产生，具有多种生物活性，可介导炎性细胞、单核巨噬细胞等进入腹腔，引发输卵管炎症反应，或加重输卵管组织黏连[14]。随着介入放射技术的不断发展，输卵管介入再通术为输卵管阻塞性不孕的治疗提供了新方法，其在镇痛药物作用下，借助造影明确病灶部位，为后续治疗提供精确指导。介入术通过导管向内注入药液和对比剂，有助于提高输卵管内流体的静压力，对病灶内黏液栓产生冲刷力。另外，介入术采用再通器械中的导丝进行疏通，在分离病灶内组织黏连的同时，对输卵管造成的创伤较小，安全性较高[15]。但经过临床长期观察，输卵管介入术的再通成功率虽然较高，但其对炎症损伤引起的输卵管扭曲、纤毛受损等病理因素致治疗效果欠佳，影响患者术后受孕。因此，输卵管介入术后应积极配合相应治疗方案干预，提高患者术后妊娠成功率。

输卵管阻塞性不孕属于中医“不孕”“无子”“癥瘕”等范畴。中医认为本病发生主要是因经期或产后余血未尽，加上房事、饮食不节制，外邪入里，停在胞宫、冲任的脉络间，致使气血失畅，形成瘀血，输卵管得不到气血濡养，精卵不能正常结合，从而引发不孕。故瘀滞胞宫是本病的主要病机，采用介入再通术治疗后仍存在较高的组织黏连风险，采用活血化瘀、消癥散结之法可取得良效。近年来，中药灌肠在输卵管阻塞性不孕的治疗中应用广泛[16]。研究[17]证实，直肠与盆腔相邻，药物经直肠黏膜渗透进病灶，促进盆腔微循环，消除组织黏连、增生，尤其在改善患者下腹和腰骶部疼痛不适方面效果显著。药物经灌肠方式直接进入机体循环系统，有效避免了胃肠酶对药物吸收，提高生物利用度，还减轻了肝脏负担，患者接受度较高。本研究所用灌肠方中，桂枝温通经脉、助阳化气，为君药；川芎、赤芍、当归、丹参、牡丹皮共为臣药，川芎行气止痛、活血祛瘀，赤芍、丹参活血散瘀、消肿止痛，当归活血补血、调经止痛，牡丹皮活血祛瘀、消炎止痛；莪术、三棱、皂角刺、路路通、败酱草、延胡索、王不留行共为佐药，莪术、三棱行气止痛、破血消癥，皂角刺理气行气、消肿排脓，路路通祛风通络、利水通经，败酱草活血逐瘀、通经止痛，延胡索活血行气止痛，王不留行活血化瘀、消肿敛疮；甘草益气止痛，调和诸药，为使药。全方共奏活血化瘀、消癥散结之功。中药外敷是将中药研磨成粉末，加入适量蜂蜜，增加药粉的黏度，制成热奄包，贴敷在穴位上，在热奄包的温热刺激与药物治疗作用下，炎性物质被快速被吸收，提高输卵管黏膜上皮纤毛功能，最终输卵管管腔疏通。外敷方中丹参、红花、当归活血、止痛、祛瘀，路路通可通经活络，透骨草活血止痛，并能引诸药入经络，桂枝有温经通脉功效，没药配伍乳香有消肿生肌止痛的功效，皂角刺有消肿排脓功效。全方共奏活血逐瘀、通经止痛功效。现代药理学研究表明，川芎有抗炎、镇痛、抗凝血作用[18]；丹参有抗血小板凝聚、改善局部微循环、抗炎、调节机体免疫力及镇痛作用[19]；牡丹皮有抗炎、抑菌、增强机体免疫力作用[20]；三棱有抗血栓、抗凝血、抗炎、镇痛作用[21]；延胡索有显著镇痛、抗血小板聚集、调节人体免疫力、消炎抑菌作用[22]。

本研究结果显示，观察组中医证候各项积分、TNF-α、IL-6、IL-8 水平、复发率及术后并发症发生率均低于对照组，治疗总有效率和输卵管再通率均高于对照组，提示消癥通管方灌肠配合中药外敷能够缓解输卵管介入术后临床症状，抑制炎症反应，改善输卵管再通率，有助于改善患者临床预后，能够为中医药治疗输卵管阻塞性不孕提供科学依据。