青少年运动员腰痛的评估与治疗研究进展

李宏强 霍智能

青少年运动员腰痛的评估与治疗研究进展

李宏强 霍智能

（甘肃省兰州市第六中学，甘肃 兰州 730060）

腰痛（LBP）是青少年运动员常见问题，发生率高，主要与青少年脊柱骨骼发育不成熟和生长期突发生长有关，并且从小开始参加体育运动的时间较长，长期过度运动或训练增加LBP的风险。青少年运动员LBP的发生率在不同运动项目中差异较大，并且在慢性过度劳损过程中，通常难以确定LBP与具体疾病之间的因果关系。引起青少年运动员LBP的常见疾病包括急性软组织扭伤、拉伤及肌肉挫伤、休门氏病、青少年特发性脊柱侧凸、腰椎峡部裂、椎体滑脱以及腰椎间盘突出症等。本文旨在明确青少年运动员LBP的评估与诊断，并给予有效的治疗方案。

青少年；运动员；腰痛；评估；治疗

腰痛（lower back pain，LBP）是青少年运动员缺席比赛或训练的主要原因，发病率高达20％～30％[1]。运动类型、训练强度和频率以及技术水平的不同都会影响运动员LBP的发病率[2]。众所周知，体育运动通常以积极的方式影响人类健康，但缺乏有关最佳剂量—效应关系的研究[3]。与一般人群相比，运动员LBP需要花费高昂的治疗费用，有时会限制运动员正常水平的发挥甚至缺席训练或比赛[4]。因此，运动医学专业人员、运动员、教练员以及康复治疗师高度重视LBP的评估与治疗。目前，各种体育运动项目对LBP影响的机制尚不明确。研究表明，在体操、越野滑雪、潜水、举重、高尔夫、美式足球和划船等运动项目中青少年运动员LBP的发病率较高，其中划船和越野滑雪项目中LBP的发病率最高[5-9]。不同的运动项目对脊柱产生不同的生物力学应力[8,11]，在美式橄榄球和举重中，脊柱垂直平面上产生巨大的压力负荷；在投掷运动（如投球和棒球）、高尔夫等项目中，腰椎水平面上产生旋转（扭矩）力和剪切力。体操中重复的运动可引起巨大的拉伸应力，腰部受伤的发生率达11％[10]。研究表明，在美式足球和体操中，腰椎的过度伸展与腰椎峡部裂的发生有关[6]。在青少年LBP的评估和诊断中，应考虑多种因素，其中腰椎本身引起急性疼痛的因素包括急性胸腰段椎体骨折、急性肌腱炎、急性椎弓峡部裂、肌肉挫伤和扭伤及腰椎盘突出等；引起慢性疼痛的因素包括腰椎峡部裂、腰椎滑脱、休门氏病、骶髂关节疼痛等；腰椎以外的因素包括腹部或盆腔肿瘤、肾盂肾炎、肾结石、尿路感染等；全身性因素包括白血病、脊柱关节病、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、神经肌肉疾病等[10-16]。这其中引起青少年运动员LBP的常见疾病包括急性软组织扭伤、拉伤及肌肉挫伤、休门氏病、青少年特发性脊柱侧凸、腰椎峡部裂、椎体滑脱、腰椎间盘突出。因此，本文将从以上常见疾病的评估与治疗方面展开综述，明确青少年运动员LBP的评估与诊断，并给予有效的治疗方案。

1 急性软组织扭伤、拉伤及肌肉挫伤

急性软组织扭伤、拉伤及肌肉挫伤是青少年运动员急性LBP、腰背部肌肉僵硬及功能活动受限最常见的原因[17]。在运动过程中不慎急性软组织拉伤或扭挫伤时，必须在鉴别诊断的基础上对个体化进行详细的检查和诊断，如果健康状况良好，可在几天内完全康复，不建议绝对卧床休息[18]，允许运动员进行日常耐受的运动或锻炼。急性期给予镇痛药和肌肉松弛剂有助于缓解疼痛[18]。随着LBP减轻，腰椎功能活动恢复，可在康复治疗师的指导下进行腰部康复锻炼，改善运动技术，纠正异常姿势。急性软组织拉伤或扭挫伤主要的康复目标是恢复正常无痛性的功能活动范围，加强核心力量锻炼，提高腰椎的稳定性，避免LBP的复发[1]。

2 胸腰椎休门氏病

胸腰椎休门（Scheuermann）氏病是青少年胸背痛最常见的原因。诱发因素主要包括遗传易感性、激素异常、胶原缺陷、青少年骨质疏松症、维生素缺乏症及运动或其他应力导致脊柱重复创伤等，但确切的病因目前尚不清楚[19-21]。其主要特征是脊柱的后凸畸形，有时伴有代偿性的腰椎前凸。胸椎矢状面后凸的正常范围是20°-40°，超过45°被认为是后凸畸形[19-21]。大多数青少年常发生在10岁～15岁之间，男性多于女性[19]。据报道，休门氏病在青春期（13岁～15岁）的发病率为0.4％～10％[19]。但目前没有研究报道明确指出运动员具体的发病率或患病率[17]。

许多青少年最初并无明显症状，常常由于姿势不良和脊柱后凸畸形才被发现。然而，大多数青少年在胸背部会出现钝性疼痛，这种疼痛随着运动锻炼、长时间端坐、站立和向前屈曲而逐渐加重[19]。随着青少年骨骼逐渐成熟，疼痛会随之减少，但疼痛的严重程度和脊柱后凸的进行性加重也有一定的相关性[19,20]。在脊柱后凸进展期间，许多青少年在早期可能只有几周或几个月的腰背部疼痛，但偶尔疼痛会突然发作。因此，任何伴有慢性或复发性胸背痛的因素都应考虑在休门氏病的诊断范畴之内。另外，根据X线表现可评估脊柱后凸畸形的变化，如椎体终板不规则，椎间盘间隙变窄，前楔入和椎体高度减小，以及Schmorl结节（髓核向前突入椎体）等[19]。值得注意的是休门氏病应该与青少年运动员姿势性的驼背区分开来，当运动员在俯卧过度伸展时，姿势性驼背常自然消失[17]。

在治疗方面，建议所有患有休门氏病的青少年运动员进行治疗性康复锻炼以提高腰椎（特别是腿筋、腰背肌和筋膜）的灵活性和核心力量的稳定性[21]。可根据需要使用镇痛药来缓解疼痛。脊柱后凸小于50°的青少年患者可保守治疗，定期进行临床及放射学检查，并在康复训练师的指导下进行康复锻炼，直至骨骼发育成熟[19-21]。骨骼发育不成熟且脊柱后凸超过50°的青少年患者，支具固定被认为是有效的治疗方式；超过70°并出现严重的持续性疼痛时，则考虑手术治疗[19-21]；另外，脊柱后凸小于50°的患者，经过康复治疗后无LBP症状的运动员可以参加不受限制的运动或训练[19-21]；支具固定治疗的青少年运动员，反复康复锻炼中未出现LBP者，可以在比赛或训练期间拆除支具[21]。

3 青少年特发性脊柱侧凸

青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopa-thic scoliosi，AIS)是青少年LBP的常见原因[18]。有研究发现，青少年运动员在成长期骨骼生长迅速，当脊柱骨骼比周围软组织生长更快时，由于过度运动或训练，常常会导致LBP[22]。AIS的确切机制和病因目前尚不清楚，有些研究者认为是具有强遗传易感性的多因素导致的[23-26]。根据目前文献，AIS的发病率为0.47％～5.2％[27-32]。国际脊柱侧凸研究学会(scoliosis research society，SRS)对AIS定义为通过Cobb法测量站立正位X线像的脊柱侧凸程度，如角度大于10°则诊断为AIS[27]。在青少年参与的体育项目中，舞蹈、网球、乒乓球、投掷、排球以及体操中AIS的患病率较高[23-26]，但目前并没有足够的证据表明脊柱侧凸与各种体育项目之间存在因果关系。在青少年期间，大约10％的AIS运动员在长期的运动或训练中脊柱向侧凸方向进行性发展[33]，因此，在诊断时需评估骨骼成熟度，并对进展性风险进行周期性的放射学评估[33,34]。

AIS早期并无LBP症状，随着脊柱向侧弯方向进行性加重，逐渐出现LBP和侧凸畸形[27]。研究表明，超重或肥胖的AIS青少年在成长期脊柱侧凸程度明显加重[27]。因此在青少年成长期间，每年都应进行一次预防性的脊柱评估检查，预防AIS的发生[32]。在青少年生长期，保守治疗应根据基线（治疗前X线检查）设定具体的目标，这些目标被视为动态连续体，在治疗期间可根据患者临床动态变化（畸形变化、治疗依从性、康复计划等）逐步调整[35]。当Cobb角度超过20°时，需进行脊柱专科相应的住院特殊康复（special inpatient rehabilitation，SIR）计划治疗[23,35]。研究表明，康复锻炼可有效减缓脊柱侧凸的进展程度，因此，当Cobb角度小于20°时，在康复治疗师的指导下进行有效的康复锻炼，每6个月进行一次临床和放射学的检查以评估脊柱侧凸的变化程度[26,33]。多项研究表明，尽管支具固定不能改善青少年平均侧凸的程度，但可有效预防AIS向手术治疗范围（定义为Cobb角≥50°）进行性发展[28-31]。另外，无LBP症状的青少年运动员可参加不受限制的运动或训练；支具固定和手术矫正治疗后的青少年运动员，协同康复训练师制定有效的康复计划，加强腰椎功能锻炼，同时咨询脊柱外科医生，确定是否参加运动或训练[17]。

4 腰椎峡部裂

腰椎峡部裂指椎弓根峡部骨质（峡部型）的应力性骨折（疲劳骨折）导致峡部骨质缺损不连续，多发生在双侧（80％），其中L5最为常见（95％）[36-38]。腰椎峡部裂是青少年运动员LBP最常见的疾病之一，据报道，青少年运动员有50％的LBP与腰椎峡部裂有关[39,40]。一般人群中腰椎峡部裂的发生率为6％，而体操运动员中高达50％[39-42]。在芭蕾舞、美式足球、举重、摔跤、跳水以及排球比赛中腰椎峡部裂的发生率也相对较高[41,42]。重复性的轴向和旋转负荷是导致椎弓根峡部骨质（峡部型）产生应力性骨折的重要原因，特别是在腰椎伸展过程中施加轴向和旋转负荷时[42-44]。

腰椎峡部裂引发的LBP主要与活动程度相关，常反复发作[40]。有研究报道，在竞技和体操比赛中，运动员常出现急性腰椎峡部裂突然引发的腰痛史[17]，疼痛常局限于腰骶部，无双下肢放射性疼痛，极少数在臀部和大腿后侧出现顿痛，患者无神经系统症状和体征[17]。研究发现，许多青少年运动员在LBP早期发现腿筋、腰背肌和筋膜的柔韧性降低，单腿过伸运动可加剧LBP症状，这是早期评估峡部裂发作的重要标志[42-44]。影像学检查首先X线平片，包括腰骶部的正位、侧位以及斜位片，峡部应力性骨折早期X线检查常呈阴性，1～2周后可见“苏格兰狗颈”征现象。因此，在早期X线检查阴性时，有必要行腰椎CT检查，防止漏诊或误诊[41]。

大多数腰椎峡部裂的青少年运动员可以保守治疗，包括物理治疗、支具固定、卧床休息以及停止剧烈运动即可减轻LBP症状[17]。有LBP症状的运动员应避免腰椎过度伸展的运动或训练，需要在康复运动训练师的指导下进行康复锻炼，重点是加强腰椎核心力量的稳定性，加强灵活性练习，这可能需要几周或者更长的时间，直到LBP症状消失，专科医师进行影像学检查评估后，方可进行无限制的运动或训练[39-44]。另外，保守治疗失败和反复或持续性LBP的青少年则需停止一切运动或训练，咨询脊柱专科医师后进一步治疗，直至LBP消失或者不再反复[39-44]。

5 腰椎滑脱

在青少年运动员当中，腰椎滑脱的发病率和流行病学特征与腰椎峡部裂相似，也是导致青少年运动员LBP的主要原因之一，主要发生在青少年生长的高峰期，其中L5-S1最为常见[39]。椎弓峡部应力性骨折是青少年运动员导致腰椎滑脱最常见的原因，尤其是双侧椎弓的峡部裂。有研究报道，体操、花样滑冰以及潜水等运动中青少年运动员腰椎滑脱的发病率较高[18,41,42]，可能主要是由于反复屈曲、伸展和旋转的动作导致双侧椎弓峡部的应力性骨折。

青少年运动员腰椎滑脱时LBP程度与运动有关，尤其是进行反复屈曲、伸展和旋转运动时疼痛加剧。青少年常常在站立或行走时采取特征性姿势，髋关节和膝关节屈曲或蹲伏姿势（称为Phalen-Dickson征）[39]。80％的青少年运动员腿筋、腰背肌和筋膜紧张，加剧腰椎前凸，可触及下腰椎棘突[39,40]。影像学评估主要以腰椎X线为主，按照Meyerding 分级将腰椎滑脱分为I度：小于 25 %；II度：26%～50 %；III度：51%～75%；IV度：75%～99%；V度：椎体滑移至下一椎体水平以下[39-41]。青少年运动员腰椎滑脱时神经根性症状和体征比较少见，只有少数青少年出现下肢放射性疼痛。如果青少年运动员有神经系统症状或体征，则需要进行MRI检查，以评估其他原因，如椎间盘突出症和腰椎管狭窄症状等。

青少年运动员腰椎滑脱的进展风险较高，因此应定期进行影像学评估检查[39]，大部分有LBP症状的青少年可通过非手术、保守治疗取得满意疗效。I度和II度腰椎滑脱患者的早期治疗与无LBP症状的急性腰椎峡部裂相似，包括物理治疗、支具固定、卧床休息以及停止剧烈运动或锻炼即可减轻LBP症状[39]。II度以上或有神经系统症状或体征的患者都应咨询脊柱专科医生，包括具体治疗方案的制定以及手术时机的把握等，详细评估后需要进一步治疗[17]。

6 腰椎间盘突出

腰椎间盘突出在儿童和青少年中比较少见。据报道，发生率仅为0.8％～3.2％[45-47]，以L4-L5和L5-S1最为常见[45]。主要是由于急性或重复性创伤引起，尤其是参加举重、体操和摔跤等腰椎间盘突出好发的高危运动[45]，青少年运动员骨骼还未发育成熟，当腰椎轴向施加负荷并快速旋转时，可引起纤维环的水平破裂，使髓核突出到有神经支配的外层纤维环，从而引起LBP。因此，腰椎间盘突出也是导致青少年运动员LBP的主要原因之一[17]。另外，在许多患有腰椎间盘突出的青少年运动员中，发现其他先天性脊柱异常，如脊柱裂、先天性椎管狭窄等[17,45]。

青少年运动员运动或锻炼相关的间歇性LBP常持续数周或数月，仅有40％～50％的青少年有明确的急性创伤史[45,46]。临床上以腰背部钝痛、背部肌肉僵硬为多见，伴有或不伴有下肢放射性疼痛或麻木，咳嗽、打喷嚏或长期端坐可加剧疼痛。大多数青少年运动员没有神经系统症状或体征[45-47]，腰椎旋转、前屈及侧向活动受限，约80%～90%的患者疼痛部位压痛及叩痛阳性，脊柱轻度侧凸，直腿抬高试验阳性[17,45]。目前MRI检查是腰椎间盘突出最敏感的影像学检查，根据髓核突出部位、大小、病理特点以及椎管矢状径大小等，可明确诊断[48]。

在治疗方面，大多数腰椎间盘突出的青少年运动员没有神经系统症状，可以通过保守治疗，如硬板床平卧休息、理疗、针灸、拔罐等，保守治疗6～12周后LBP症状明显缓解[49]，可以在康复训练师的指导下加强腰背肌锻炼。锻炼时不可太大幅度的弯腰压腿，否则不但达不到预期目的，可能会进一步造成椎间盘突出。另外，LBP伴有神经系统症状或体征的青少年患者经保守治疗后若临床症状仍未见明显改善，可考虑进行手术治疗[17]。近年来，随着脊柱微创技术的发展，椎间孔镜技术可以避免开放手术造成的巨大创伤和痛苦，可有效治疗腰椎间盘突出[50]。有研究表明，保守治疗失败的青少年患者，手术治疗愈后良好，可以恢复全面的运动和锻炼[46,47]。

总之，LBP是青少年运动员运动能力下降并且缺席比赛或训练的主要原因。青少年运动员中LBP的发生率在不同的运动项目中差异较大，并且引起LBP的因素众多，包括运动类型、长期重复负荷以及持续训练的强度和频率等。在慢性过度劳损的过程中，通常难以确定LBP与具体疾病之间的因果关系。因此，青少年运动员在体育运动或训练中，常见疾病引起LBP的评估与诊断尤为重要。明确引起LBP的病因，并给予有效的治疗方案，使青少年运动员重返运动赛场是治疗LBP的主要目标。同时在康复治疗师的指导下制定有效的康复计划，加强核心力量锻炼，提高腰椎（特别是腿筋、腰背肌和筋膜）的稳定性，增加腰椎灵活性训练，避免LBP的复发。

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Research Progress of Evaluation and Management of Lower Back Pain in Young Athletes

LI Hongqiang, etal.

（Lanzhou No.6 Middle School in Gansu Province, Lanzhou 730060 , Gansu，China）

2019年度甘肃省教育科学规划课题（GS[2019]GHB0374）。

李宏强(1972-)，副教授，研究方向：运动训练与康复。