糖尿病肾病的中医治则治法研究概况

宋子林,王好杰

(1.山东中医药大学,山东济南 250355;2.山东省潍坊市中医院,山东潍坊 261041)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是一种继发于糖尿病的肾功能损害,其发生与长期高血糖所致的糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、脂代谢紊乱等因素有关,基本病理改变为肾小球基底膜增厚、肾小球细胞外基质增多、肾脏血管玻璃样变性等,最终导致肾小球硬化,甚至肾功能衰竭。早期治疗及控制血糖、血压、血脂,可有效阻止DN 的病情进展,防止其恶化。中医药可以通过多环节的干预作用提高DN 的防治水平,延缓病程,并在理论与实践的过程中取得了一定进展,现将近年来相关研究进展综述如下。

1 治则治法

1.1 从“本虚标实”出发 《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”DN 病位在肺、胃、肾,病机为本虚标实,虚实夹杂,涉及气、血、阴、阳的亏虚,尤以气阴两虚为主,可分为气阴两虚、肝肾阴虚、气血两虚、脾肾阳虚4种证型[2]。余江毅认为,该病的基本病机是本虚标实,本虚是指消渴日久,耗气伤阴而致气阴两虚,渐致阴阳俱虚,亦是导致DN 肾小球硬化的病理基础;标实是指湿、浊、痰、瘀诸邪蕴结于肾,其中湿、浊、瘀、痰是导致DN 肾小球硬化的重要因素[3-4]。余江毅主张以益气养阴、清利活血为总纲治疗DN,提出分期论治,即早期治以滋阴清热,方用玉女煎加减;中期治以益气养阴,方用六味地黄丸合生脉散加减;晚期治以健脾补肾、温阳利水,方用济生肾气丸合五苓散加减[3-4]。阮泽琼[5]认为,本虚是消渴日久,耗气伤阴,引起气阴两虚,进而五脏亏虚,特别是肝、脾、肾的亏虚;标实是诸邪蕴结于肾。其采用中药补阳还五汤加减治疗肝肾阴虚、气虚血瘀型早期DN,以补气、通络、活血为治法,取得了良好疗效。仝小林等[6]认为,DN 的核心病机是气阴两虚、肾气亏损、肾络瘀阻,其主要治则是益气养阴、补肾活血,以黄芪建中汤为主方。赵庆等[7]认为DN 的病机核心是脾肾阳虚、津液输布障碍,临床治疗该病须以健运中土、补坎中真阳为主,兼活血化瘀、利水祛湿相结合。阎晓萍认为,DN 的重要病机是脾失散精、浊毒损肾,治疗该病可以运用芪苡异功汤、补脾益肾汤加减等补脾运精,理气化浊[8]。

1.2 从“微型癥瘕”学说出发 吕仁和提出DN“微型癥瘕”学说,认为DN 是由消渴迁延不愈,伤阴耗气,痰、郁、热、瘀互相胶结,积聚于肾之络脉,形成微小且体表难以触及的微型癥瘕导致的[9]。DN 的病理改变为肾小球系膜基质增生、毛细血管基底膜增厚及肾小球硬化,与中医“积聚”“癥瘕”的形成相似。DN Ⅰ～Ⅱ期,基底膜增厚,系膜增生,肾脏增大、增重,但病变轻且可逆,与“瘕者假也,假物成形”(《证治准绳·女科》)相似;DN Ⅲ～Ⅴ期,弥漫性肾小球硬化,与“块盘牢不移动者,是癥也”(《诸病源候论》)一致。治疗上,诸多学者以益气养阴、散结消癥为要[9-10]。赵进喜等基于“微型癥瘕”学说,提出“上下同治、内外同治、前后同治”的“三维护肾”治疗思路,强调防治结合,分期辨证;标本兼治,邪正两顾;重视脏腑气化与调理气机升降出入,着眼于延缓DN 病程进展,提高患者生活质量[10-11]。

1.3 从“以风论治”出发 《素问·风论》曰:“肾风之状,多汗恶风,面痝然浮肿,脊痛不能正立,其色炲,隐曲不利,诊在颐上,其色黑。”《素问·奇病论》曰:“有病痝然如有水状,切其脉大紧,身无痛者,形不瘦,不能食,食少,名为何病? 岐伯曰,病生在肾,名为肾风。”赵进喜团队在吕仁和“微型癥瘕”学说的基础上提出“风邪伏络”,认为DN 的病机关键是久病入络,风邪伏络,络风内动,并与热、痰、湿、浊、毒、瘀等互相胶结,使肾体受损,肾用失司[12]。治疗时要重视针对肾络“微型癥瘕”治疗的基础上,重视针对“肾络伏风”的治疗,以疏风通络为治法,加用虫类搜风通络药[12-13]。张建平治疗早期DN 善从风窜肾络、气虚失摄入手,巧用虫类药,方以自拟搜风摄白汤加减,取效良好[14]。叶景华认为,该病迁延日久,势必耗伤肾气,气虚不能固摄,故临床可见患者出现蛋白尿等,继而伤及肾阴、肾阳;其病情变化较快,符合“风性善行而数变”的特点,以益肾清利、活血祛风为法,可取得较好疗效,尤其适用于具有长期蛋白尿情况的患者[15]。

1.4 从“以络论治”出发 清·叶天士最早提出“初病在经,久病入络”(《临证指南医案》)。吴以岭等[16-17]在此基础上提出“脉络学说”理论体系,其核心理论为“营卫承制调平”,核心病机为微血管损伤,故根据DN 及其微血管并发症分类给予流气畅络、化瘀通络、祛痰通络、祛风通络、荣养脉络、解毒通络药。曹式丽认为,DN 的病机是邪气犯络或络脉亏虚导致肾络气机瘀滞、血行不畅,络脉不通,进而肾失其能,在治疗时,可采用辛通畅络、化痰散瘀通络、祛风通络及补虚通络法等通络治法[18]。黄一珊等[19]总结DN 的“络胀”“络痹”“络积”病机,提出从“肾络三态”治疗DN,即早期为络胀,予以滋阴泄热;中期为络痹,予以益气养阴,通络开痹;晚期为络积,予以补肾化积,佐以化痰逐瘀,解毒散结。范增慧等[20]从络脉学说分析DN 的病机为肾虚络瘀、毒损肾络,以活血通络、解毒益肾为基本治法,应用通络益肾方治疗,可以减少患者尿蛋白排出量,改善其肾功能。赵玉庸认为,“肾络瘀阻”是DN 的基本病机,提倡以疏通肾络为治则,以益气活血通络为主要治法[21-22]。李建民提出,DN 的核心病机为肾络瘀痹,并以此创立通络保肾复方,临床收效良好,可减少尿蛋白、尿中红细胞排出量,改善肾功能,减缓疾病进程[23]。

1.5 从“以玄府论治”出发 “玄府”一词最早见于《黄帝内经》,如《素问·水热穴论》言:“所谓玄府者,汗空也。”“玄府”有广义和狭义之分,狭义者是指“汗空”(即汗孔),广义者多指广泛分布于人体组织器官中的微细结构或网络通道。玄府与血脉、三焦、腠理相通相连,使机体脏腑组织相互贯通,为气、血、津液流通的道路。肾小球滤过膜在结构和功能上与玄府有较高的相似性,故临床有“肾玄府”之说。玄府理论为DN 的临床治疗提供新的突破口,治疗时可以辛散开通、宣气行液为原则。张茂平指出DN 的临床表现如血瘀、水肿等皆属阴邪,当以温药治之,辛温助阳,化气行水,推动阴精的输布,并提出“开玄通络不离温与辛”的创新治法[24]。杨辰华[25]认为DN 病程演变过程与“肾玄府”的郁滞、瘀阻、损伤、衰竭的病理变化相符,在临床上用虫类及藤类风药治疗DN,以通玄府、祛湿、活血、升阳为要。

1.6 从“三焦辨证”出发 《难经》曰:“三焦者……气之所终始也。”明·赵献可率先提出“三焦气化”学说。薛伯寿以温病学家吴鞠通的“三焦辨证”为基础,提出参照三焦辨证分期治疗DN,早期参照上焦辨证,病位在肺,治以宣肺解表、祛风除湿;中期参照中焦辨证,病位在脾胃,治以清热利湿;晚期参照下焦辨证,病位在肾,治以健脾滋肾、化湿泄浊解毒[26]。赵文景提出“肾-命门-三焦气化”学说,认为治疗DN 的重点为培补真阴、温阳化气、祛邪以通利三焦,注重祛邪以通利三焦,主张“辛润温阳以助化气”[27]。金丽霞等[28]认为,三焦气机壅塞不通是DN 发生的关键,“三焦通,则左右、内外、上下皆通也”(《中藏经》),故治疗以通调三焦气机为原则,以开上、化中、导下为主要治法,可取效。

1.7 从“毒损肾络”出发 根据邪气侵犯的途径,可将毒邪分为外毒和内毒。外毒是指可直接侵犯机体并造成毒害的物质,如疫疠之气等多具有传染性和流行性;内毒是因脏腑功能和气血运行失常,使气、痰、瘀、血、湿、水等病理产物不能及时排出,在体内蕴积过多而形成热毒、湿毒、瘀毒、浊毒等。南征对DN 的治疗主张从“毒”论治,认为“毒邪”应该至少具备下面3个性质和特征:①能够对机体产生毒害或损害;②损害致病的程度较重;③应与人体相互作用[29-30]。南征将DN 归纳为消渴肾衰,认为本病核心病机是毒损肾络,治疗时以解毒通络保肾为治疗大法,应重视内外同治,自拟消渴肾衰安汤加减,临床取效显著[29-30]。戴恩来在“毒损肾络”理论基础上辨证论治,分列湿热血瘀、水阻血瘀、湿浊血瘀、气虚血瘀、阳虚寒瘀、阴虚热瘀及气阴两虚瘀阻等证型,并详述临床表现、治疗用药[31]。赵宗江[32]认为,DN 的病机核心是毒损肾络,发病之初为气阴两伤,渐致瘀血阻络,内生毒邪损伤肾络,临床多用葛根芩连汤配以化浊散瘀之品,在降低空腹血糖、改善胰岛素抵抗、升高胰岛素敏感指数、改善胰岛组织和肾组织形态等方面有多种作用。

1.8 从“以热论治”出发 《丹溪心法》曰:“热伏于下,肾虚受之,腿膝枯细,骨节酸疼,精走髓空,饮水自救,此渴水饮不多,随即溺下,小便多而浊,病属下焦,谓之消肾。”诸多医家认为,热邪为DN 的重要病机。周仲瑛提出“瘀热致消”学说,认为在发展过程中,DN 的病机在瘀热的基础上有夹湿、夹痰、夹燥之不同,在治疗上要有所区别,其善用清热通络、凉血化瘀之法,临床常用增液汤合桃核承气汤、血府逐瘀汤、复元活血汤加减,以达到养阴清热、通络化瘀之效[33]。王耀献认为,DN 的关键病机是热邪,提出以热论治、分期施治思路,即早期热盛伤阴,以清泄里热为主,选用葛根芩连汤,使热清津复;中期热邪与痰瘀互结,治以清热化痰散结,选用仙方活命饮和消瘰丸,以收热、痰、瘀分消之效;晚期浊热相兼为病,治以清热利湿、解毒降浊,选用蚕矢汤,以收清热利湿、升清降浊之效[34]。高亚斌等[35]、吕杰等[36]师承王耀献,认为DN 的核心病机为“内热致癥”,治以清热消癥。《灵枢·五变》曰:“血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”王暴魁认为,血热是DN 的基本病因病机,临证以清热凉血为首选治法,善用黄连、葛根、天花粉、青风藤、炒白术、枸杞子、苍术、生蒲黄、黄芩、生地黄[37]。

1.9 从“以瘀论治”出发 糖尿病迁延不愈,患者血液处于高凝、高黏状态,形成微循环障碍,导致肾脏血流灌注不足,湿浊、溺毒内停,因此瘀血是DN 的重要病理基础。祝谌予以活血化瘀之法贯穿DN 治疗全程,可有效延缓DN 的进展[38]。马艳春等[39]以“血不利则为水”理论阐释DN 病理机制与瘀血的关系,以活血化瘀为治疗关键。王世荣基于对《黄帝内经》“去宛陈莝”的理解,认为瘀血贯穿DN 病程始终,治以活血化瘀利水为主[40]。徐远认为“瘀”包括“血瘀”和“瘀血”,前者是指血行不畅,后者是指由血行不畅、局部不通所致的病理产物,两者互为因果,贯穿DN 病程,临床用益肾利水汤理血、利水、解毒,能有效改善水肿、肢体麻木等症状[41]。

2 小结

DN 的发展是一个动态演变的过程。在不同分期,DN 的症状、体征、病理学改变不同,故临证时要辨清不同阶段的主证与兼夹证,综百家之长,灵活用药。中医药治疗DN 安全可靠、方式多样,在保护肾脏、延缓DN 进展、降低白蛋白指标、改善临床症状等方面有显著作用,要积极发挥中医治未病优势,为临床治疗DN 提供更多选择。