基于中医整脊理论探讨青少年特发性脊柱侧弯症治则治法※

殷 京,赵宝力,王红东,于长岁,白 罡,刘立永,池春丽,张新岳

(首都医科大学电力教学医院,北京 100073)

青少年特发性脊柱侧弯症(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)指青少年脊柱单个或多节段在冠状面或矢状面发生旋转或侧弯,但无先天脊柱异常及并发症的一种疾病[1]。该病属于青少年临床脊柱畸形较常见的原因,发病率为1%～4%,仅约10%的患儿需行外科手术矫正治疗[2]。该病临床表现为双侧肩关节不平衡、肋骨和肩胛骨突出、胸壁畸形和腰部不对称等[3];治法分为有创手术和无创保守治疗,前者通常使用前路、后路或前后路联合等手术方式,在保留脊柱椎体运动节段的前提下矫正侧弯的脊柱节段畸形[4];保守治疗通过石膏、支具外固定或中医手法、牵引、功能锻炼等方法阻止脊柱畸形进展,并纠正脊柱侧弯程度,避免后期手术治疗。当前多数AIS患儿未达到手术矫正标准,脊柱侧弯程度较轻者只能通过观察症状是否加重,或佩戴较为沉重的支具进行矫正。青少年时期佩戴沉重支具易造成患儿腰背部肌肉失用性萎缩,并对其易敏感的心理产生一定影响[5]。

《医宗金鉴·幼儿杂病心法要诀》言:“龟背者,因婴儿坐早,被客风吹入脊膂,遂致伛偻曲折,背高如龟,往往为终身痼疾。”AIS属中医“小儿龟背病”范畴,病机在于患儿先天禀赋不足,肝肾亏虚,则骨失充盈,筋失濡养,筋骨柔弱,后天失调,风、寒、湿邪侵入脊椎骨隙、筋膜,凝滞气血,使其肌肉拘挛,发为小儿龟背病。笔者发现,采用传统中医保守外治法在缓解AIS患儿腰背疼痛、减轻脊柱侧弯程度等方面具有一定优势[6]。由于缺乏正确理论指导,当前临床所运用脊柱保守治疗偏重于手法治疗,治疗方案仍不系统,会有后期疗效不佳或病情复发的可能性[7]。《中医整脊常见病诊疗指南》指出中医整脊疗法在治疗AIS 方面有显著疗效[8]。本研究基于中医整脊学理论论述以理筋疗法、正脊调曲、功能锻炼为主治疗AIS的疗效机制及研究进展,以期为临床系统防治AIS提供新的思路和方法。

1 中医整脊理论的特点及运用

中医对脊柱疾病的研究由来已久,《黄帝内经》对人体脊柱功能与形态特点已有一定描述,如《素问·骨空论》指出“督脉生病治督脉,治在骨上,甚者在脐下营”,认为督脉循行于脊柱,可通过纠正脊柱局部关节错位治疗督脉病变。中医整脊大师韦以宗教授根据近现代脊柱伤病诊疗理念与自身经验,汇总得出“理筋”“调曲”“练功”三大中医整脊学治则。理筋疗法包含手法、针灸、中药熏蒸等治疗方法,具有松解脊柱周围的肌肉韧带、放松脊柱两侧失衡的肌肉筋膜、纠正脊柱小关节紊乱错位等作用;牵引是临床治疗脊柱侧弯的常用方法,配合矫形手术或正骨手法能有效改善AIS患儿的脊柱侧弯程度[9-10]。调曲牵引可纠正患者脊柱椎曲异常,稳定脊柱构架,缓解脊旁肌肉痉挛。功能锻炼可增强患者脊柱周围肌肉力量,维持脊柱整体的平衡,改善预后。传统整脊疗法以正骨调脊手法为基础,可有效治疗脊柱及相关性疑难疾病。中医整脊既富有传统文化特色,也具备现代医学严谨系统的科学性,在治疗脊柱及相关疾病具有显著疗效[11]。

2 中医整脊理筋疗法——正脊松筋

2.1 腰大肌理论 《灵枢·刺节真邪》指出“腰脊者,身之大关节也”,指出腰椎为脊柱整体运动的核心。脊柱轮廓平行四边形理论是中医整脊学“一圆一说两论”的重要组成部分,该理论指出脊柱依靠以平行四边形组合的四维结构作为轮廓应力,以弹性脊柱为中轴按平行四边形数学法则和阻尼振动规律,维持脊柱正常生理结构和运动,而腰大肌等附着于脊柱两侧的肌肉对于维持腰椎及脊柱整体的稳定性十分重要[12]。附着在腰椎的腰大肌等肌群韧带损伤导致脊柱不稳定而造成脊柱侧弯加重情况较多。因此,理筋作为与调曲原则相辅治疗腰大肌病变与调节腰椎曲度的方法,体现了中医整脊学“上病下治”的理念。腰大肌理论认为,腰大肌等脊柱旁两侧肌肉是维持腰椎运动活动度的主要力量来源,故中医整脊手法治疗AIS脊柱侧弯症状以调节腰大肌病变为首要目标[13]。王秀光等[14]采用腰大肌康复疗法治疗AIS患儿56例,治疗后所有患者Cobb 角度均减小,有效率达100%;李知行等[15]将80例AIS患者随机分为治疗组与对照组,每组40例,治疗组给予六维空间整脊法(重点调理脊旁病变两侧肌肉部位)治疗,对照组给予佩戴支具治疗,结果表明六维空间整脊法治疗AIS有确切疗效,能恢复两侧肌力平衡状态以纠正脊柱侧弯。

2.2 理筋手法 《医宗金鉴·正骨心法要旨》云:“若脊筋隆起,骨缝必错,则成佝偻之形。当先揉筋,令其和软;再按其骨,徐徐合缝,背膂始直。”临床应用理筋手法,如同运用方剂一般,既要辨证施法,也要随证加减,不宜拘泥于某一种手法。理筋手法是AIS治疗中较为重要的正脊松筋方法,分为放松手法与正脊手法。其中,放松手法以按法、揉法、拿法、㨰法等为主,初始操作时配合放松脊旁肌肉,着重于放松双侧腰大肌及侧弯凹侧肌肉。治疗AIS患儿可使用捏脊疗法,操作时以拇指与食指沿脊柱两旁自腰骶开始轻轻捏拿皮肤和肌肉,捏脊、松筋,遇侧弯角度较明显之处可轻提脊旁肌肉,可偶见脊间小关节弹响。放松手法能初步恢复脊旁两侧肌肉力量平衡,松解粘连,整复错位,为后续手法准备。正脊手法以脊柱旋转手法为主,由于青少年骨质娇嫩,施术时不推荐采用胸腰旋转法及提胸过伸法,而是以腰椎旋转法、腰骶侧扳法为主,以复位、纠正椎体和骨盆的旋转、改善侧弯为目的,注意手法轻柔,避免强扳造成不良后果。林建南[16]以中医整脊手法配合牵引及功能锻炼治疗AIS 患者约1个月后发现,该法可改善患者前后侧弯角度,降低疼痛评分,疗效明显优于单纯牵引联合功能锻炼。

2.3 针灸疗法 中医整脊理筋疗法除应用理筋手法外,可配合使用针刺及艾灸等外治法。针刺可通过刺激穴位,激发体内的经脉和脏腑系统,加快脏腑经络气血的运行。针刺配合艾灸能促使大脑皮层对病变脊柱产生良性调节。研究表明,采用电针联合整脊疗法治疗AIS患者,可调节血流灌注,改善缺血缺氧,解除肌肉痉挛和疲劳,提高凸侧椎旁肌的收缩力,增强凹侧椎旁肌伸展性[17]。采用正脊调曲法联合针灸治疗AIS患者,于双侧肾俞、脾俞及足三里穴行灸法,以补益脾肾、增强原动力,于脊柱侧弯较明显凹侧处腧穴行捻转针刺补法,凸侧处腧穴行捻转泻法,以调理脏腑正气,辅助恢复脊柱两侧肌力平衡状态,收效良好[18]。

2.4 内外用药 中医整脊学对脊柱劳损疾病的辨证论治从整体观念出发,认为全身气血脏腑的寒热虚实均可导致脊柱病变。中医整脊理筋疗法推荐使用对证方药内服或外用治疗疾病。明·张介宾言:“久腰痛者,肾必虚。”AIS 多因青少年先天肝肾不足,气血亏虚,加之后天失调,外寒侵袭伤及阳气,导致筋骨失和错位,脊柱发生侧弯、畸形。中医治以补肾强筋、温肾助阳、温补脾肾为主。肾气不足者,平素神疲乏力,气短易累,舌淡红,苔薄白,脉细弱,治以补骨脂丸加减;肾阳亏虚者,久坐后腰隐痛,腰部肌肉酸软无力,四肢畏冷喜暖,舌淡,脉沉,治以右归丸加减;脾肾阳虚者,久坐后腰部隐隐作痛,酸软无力,肢冷喜暖,纳差,倦怠懒言,大便稀溏,舌淡红、胖大,脉沉细,治以右归丸合附子理中丸加减[7,12]。外治法采用膏摩药熨、中药熏洗等,重在改善侧弯脊柱凹侧皮肤肌肉萎缩,加快药物渗透,并促进肌肉恢复,减轻腰背部不适症状。中草药口服或外用相配合的方法也属于中医整脊理筋疗法的重要组成部分,以整体观念、辨证论治为治则,可以调整全身气血及脏腑功能,改善筋骨、脊柱病变。

3 中医整脊调曲牵引——调脊稳筋

3.1 椎曲论 新生儿脊椎没有明显曲度,幼儿在抬头时颈部韧带及肌肉为维持身体的平衡,牵拉颈椎逐渐前凸形成颈椎曲度;在直立行走时,受脊柱轮廓平行四边形应力的影响,腰椎在腰大肌等软组织牵拉状态下形成腰椎曲度[19]。正常脊柱冠状面呈直线形,矢状面示颈椎曲度与腰椎曲度向前、胸椎曲度和骶椎曲度向后,组成脊柱4个正常生理曲度。脊柱正常曲度是维持脊旁肌肉软组织力量平衡的关键,也是维持脊柱相关组织正常功能运动的需要[12]。中医整脊学椎曲论认为,双侧腰大肌与竖脊肌的失衡状态易引发腰椎曲度紊乱,具体表现为当腰椎某节段脊柱曲度缩小,附着于腰椎椎体间的肌肉应力相应减小,而相邻脊柱节段会因为代偿而使椎体间曲度增大,以该脊柱节段为附着点的肌肉受力也会增大,脊柱可向受力较大的一侧倾斜,且在肌肉牵拉状态下易出现酸痛不适感[20]。脊柱椎曲紊乱导致整体动静状态下的力学平衡失调,受力小的肌肉可发生失用性挛缩,发生局部粘连,受力大的肌肉可发生痉挛或局部撕裂,引发脊柱周围软组织疼痛[21]。脊椎曲度改变与脊柱侧弯程度互相影响,AIS患儿在幼儿时期坐姿不良或久坐,导致腰椎曲度变直或加大,易引起侧弯脊旁两侧肌肉失衡程度进一步加重。因此,中医整脊治疗AIS主要以调整椎曲、纠正脊柱力学平衡为主。韦以宗教授在充分借鉴传统中医骨伤科特色牵引疗法基础上,首创中医整脊科正脊调曲法,包含一维至四维调曲系统牵引治疗,即在患者特殊体位下行脊柱牵引治疗,通过牵引调节腰椎曲度以恢复脊柱整体对线及对轴状态[22]。研究表明,以椎曲论为指导,采用水针配合中医整脊疗法治疗腰椎间盘突出症,可有效减轻患者局部疼痛,恢复日常肢体功能[23]。

3.2 腰椎四维牵引 腰椎四维牵引体现中医整脊学“上病下治”的理念,目的是调动腰大肌等附着于腰椎部位的肌肉调整腰椎曲度,进而稳定并恢复颈胸椎曲度。根据脊柱运动力学的生理解剖结构,腰椎四维牵引既能充分调动腰背部两侧竖脊肌,也能加强椎体前缘的腰大肌力量,进而有效纠正椎曲异常改变。研究表明,四维牵引法能够调整椎曲及侧凸,调动腰大肌对腰曲的作用力[24]。临床使用“四维整脊治疗仪”行四维调曲牵引法治疗AIS,既能充分松解腰背部紧张竖脊肌,也能调动椎体前缘的腰大肌轴心作用力,先调腰曲,再调胸椎曲度,最后调整颈曲,通过纠正变异椎曲以改善脊柱侧弯症状,这体现了上病下治的治疗原则[25]。王旭等[26]采用四维牵引法配合理筋整脊手法治疗AIS患者,结果发现,该法可减小脊柱侧弯Cobb角,提高临床有效率,且疗效优于传统床边牵引。

3.3 腰椎三维牵引 腰椎三维牵引是以仰卧位下肢悬吊牵引为主的治疗方式,区别于腰椎四维牵引的俯卧位下肢悬吊牵引[27]。腰椎三维牵引是通过对患者腰骶关节部位进行被动屈曲,增加椎间隙之间负压值,扩大椎间隙,并通过自身重力与牵拉力的作用纠正腰骶与骨盆位置异常等病理性改变的,主要用于治疗存在腰骶关节紊乱腰骶角加大、腰椎曲度加大等症状的AIS患者。有学者提出“先松筋、后整脊”理念,治疗AIS时先用理筋手法放松患者脊柱两侧软组织,再采用腰椎三维牵引法对椎体两侧纵向牵拉,以增宽椎间隙,松解部分粘连的软组织,减轻软组织无菌性炎症及神经卡压,复位紊乱椎体及错位小关节,纠正脊柱侧弯形态[28]。

4 中医整脊功能锻炼——强脊固筋

功能锻炼属于中医导引疗法的范畴,据马王堆汉墓出土的《导引图》显示,传统中医导引锻炼着重于颈、腰、背的训练,以脊柱屈曲、过伸、侧弯、左右旋转等为主要运动方式。功能锻炼是防治脊柱疾病的主要方法,也是中医整脊理筋、调曲、练功三大治法的重要组成部分,具有稳定并加强AIS 患者脊柱两侧肌肉力量、减轻脊柱侧弯程度的作用。AIS康复功能锻炼分为单一动作及系统功能锻炼,其中单一动作包括抱膝滚床、平板支撑、单杠悬吊等常见腰背部肌肉力量锻炼方法,系统功能锻炼分为颈、胸、腰椎3个部分的锻炼。基于《韦以宗健脊强身十八式》指导AIS患儿行功能锻炼,采用腰椎的剪步转盆式、前弓后箭式锻炼,可加强内收肌、腰大肌的功能,同时有助于恢复腰部屈伸肌力平衡,纠正侧弯脊柱,增强腰大肌力量,避免脊柱侧弯症状复发或加重[11,28]。

5 小结

中医整脊学从脊柱功能解剖学进化论、整体观出发,认为人体矢状面脊柱椎曲力线是依据牛顿第三定律,并按照脊柱轮廓应力平行四边形定律规划分布力线[29]。人体脊柱的生理曲度变化与侧弯程度互为影响,符合中医整脊学脊柱轮廓应力平行四边形原理与椎曲论规律。以中医整脊学理论为指导,遵循调脊理筋、调曲牵引、功能锻炼的原则,联合运用正脊调曲、针灸推拿、内外用药、功能锻炼等治法,可为保守治疗AIS提供新的思路。