基于“阳化气,阴成形”理论论治多囊卵巢综合征※

高 俊,魏孟玲

(山西白求恩医院,山西太原 030032)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。该病以持续无排卵、高雄激素血症和胰岛素抵抗为特征,可影响女性生殖功能[1]。研究显示,中国社区人群PCOS患病率为5.6%[2]。PCOS可归为中医“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴。从阴阳角度分析,该病病机为“阳化气”不足,“阴成形”太过。阳化气能力不足,津液输布和排泄失常,导致阴液凝聚,形成痰、湿、瘀血等有形之邪阻滞胞宫。基于“阳化气,阴成形”理论阐述PCOS的发病机制,可以为PCOS的治疗提供理论指导。

1 “阳化气,阴成形”的内涵

“阳化气,阴成形”见于《素问·阴阳应象大论》。该书将气分阴阳,说明气有两种不同的运动趋势及作用[3]。明·张景岳曰:“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形。”阳主动,性热,可化气;阴性寒,主静,收敛,可凝聚为形[4]。“阳化气”是气的“升”“出”运动能化有形为无形,即在阳气的作用下有形之精化为无形之气以维持人体脏腑功能的正常发挥;“阴成形”是气的“降”“入”运动,能将无形聚成有形,即在阴气制约下无形之气化为有形之精以濡养机体[5]。《黄帝内经素问集注》曰:“天主生物,地主成物。故阳化万物之气,而吾人之气由阳化之;阴成万物之形,而吾人之形由阴成之。”阴阳二气是对立统一、消长平衡、互根互用的关系,只有“阳化气,阴成形”的动态平衡才能维持人体生命活动的正常运行[6]。《素问·阴阳应象大论》曰:“阴胜则阳病,阳胜则阴病。阳胜则热,阴胜则寒。重寒则热,重热则寒。”若“阳化气”能力不足,表现为少气懒言、乏力、畏寒等,进而形成痰湿、瘀血等病理产物,此为“阴成形”太过,可导致多种疾病的产生。因此,“阳化气,阴成形”理论不仅能阐述人体之生命、生理、病理变化,也可用于指导疾病的治疗。

2 从“阳化气,阴成形”论治多囊卵巢综合征

PCOS病理表现主要为卵泡发育异常,可以从“阳化气,阴成形”功能失衡解释[7]。若阳气微弱,痰浊阻滞胞宫,卵子不得精血滋养而难以成熟,或阳气温煦无力,无力排卵,最终形成诸多小卵泡围绕、堆积的形态[8]。基于上述观点,分析PCOS的病机及基本治法。

2.1 病因病机

(1)脾肾气虚、肝气郁滞为发病之本 李可认为,脏腑正常运行离不开阳气的温煦、推动和气化,阳气通则阴霾自散,周身不病;阳气虚则气化失常,导致湿热、痰浊、水饮、瘀滞[9]。《素问·上古天真论》指出“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”,提出月经来潮、受孕的前提条件是肾气盛、天癸至、冲任通调。张景岳提到“天癸者,言天一之阴气耳”,认为天癸的本质是阴气。肾为先天之本,肾阳为先天之阳,与脾、肝关系密切。脾乃后天之本,能运化水谷精微,充养先天;肝主疏泄、藏血,肝肾同源,互化精血。“肾-天癸-冲任”生殖轴处于动态平衡,冲任调和,胞脉通畅,血海充盈,则卵巢正常排卵,月经如期而至。肝气条达,助脾胃气机正常升降,脾胃运化受纳有常,则精微输布正常,脾肾阳气充足,疏泄肝气,将有形之精化为无形之气,推动卵泡发育、成熟排出。肝失疏泄不能藏血、调血,脾失健运不能生血、摄血,肾虚精亏不能化气、司生殖,三脏功能失调,阳气化生受阻,冲任、胞宫失于濡养,运卵无力,痰湿瘀血内生,导致卵子发育功能障碍。

经血的产生、变化和发展离不开阴阳二气的相互作用。中医认为,本病为本虚标实之候,其发病与肝、脾、肾密切相关,其中肾虚是发病的关键[10-11]。素体阳虚,嗜食生冷伤脾,情志不畅,久病伤肾,脾肾虚则阳气不足,失于温煦,化气行水功能下降,清阳不升,浊阴不降,气机失调,水湿内停,最终积聚成痰瘀,阻遏胞宫,冲任失调,经血运行失常,日久发为本病。

(2)痰瘀阻滞冲任、胞宫为致病之标 《万氏妇人科》曰:“夹痰者,痰涎壅滞,血海之波不流。故有过期而经始行,或数月而经一行,及为浊、为带、为经闭、为无子之病。”《丹溪心法·子嗣》云:“肥盛妇人,禀受甚浓,恣于酒食之人,经水不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫。”痰、瘀、脂、浊闭塞子宫,导致经水不调。其主要原因责之于阳气虚,化气功能不足。阳气不足,蒸腾气化失司,水液代谢失常,水湿停聚;或脾胃受损,运化失职,聚湿成痰、成浊;或肝失疏泄,影响气机运行,导致脾不运化、肾不温化而生痰瘀。痰瘀之邪聚于胞宫,导致闭经、不孕。

2.2 温阳化气是基本治法 基于“阳化气,阴成形”的理论分析,PCOS的发生多为“阳化气”不足,痰饮、水湿、瘀血等“阴成形”太过。《素问·生气通天论》言:“凡阴阳之要,阳密乃固。”在阴阳关系中,阳处于主导地位。《扁鹊心书》认为“阳精若壮千年寿,阴气如强必毙伤”,强调阳气的重要作用。阳气温通,才能将阴精源源不断地化为阳气,从而进一步促进气化。因此,在治疗PCOS时,注重扶助人体阳气,通过增强“阳化气”功能,使机体阳气处于相对旺盛的状态,将“阴成形”病理产物如痰、湿、瘀、浊等逐渐温化。褚玉霞等[12]认为PCOS的病因病机以脾肾阳虚为本,以痰瘀互结为标,在治疗上,宗张仲景“病痰饮者,当以温药和之”之法,用紫石英、淫羊藿、巴戟天、菟丝子等补肾阳,益肾精,化无形之气。刘巧方[13]运用健脾益气化湿法方联合西药治疗脾肾阳虚型PCOS,方以熟地黄、巴戟天、淫羊藿、补骨脂温肾益精,以山药、白术、茯苓健脾益气、燥湿利水,以香附行气解郁,治疗后患者的排卵率及妊娠率均明显提高。郑钦安发展扶阳理论,在临证中善用干姜、附子大辛大热之品以振奋机体阳气,潜阳归肾,温化痰湿,散阴寒之邪[14]。卵泡的生长、发育赖于肾阴滋养、肾阳温煦、气机调畅及后天脾胃的不断充养。PCOS表现为稀发排卵,甚则无排卵,卵泡发育障碍。在治疗上,可用补骨脂、龟甲、肉苁蓉、鹿茸、菟丝子等温补肾阳之品以助先天;用黄芪、人参、党参、茯苓、干姜、肉豆蔻等温补脾胃之品以养后天,充养阳气,化生精血津液;用香附、丹参、益母草、半夏、车前子、薏苡仁等理气活血化痰,温化寒、湿、瘀血等有形之邪,促进卵泡正常生长、成熟、排出。《灵枢·百病始生》曰:“积之始生,得寒乃生。”“阴成形”太过,伤阳且阻遏阳气的运行,致痰、湿、瘀血内生,阻滞胞宫,导致PCOS的发生。气血得温则行,治疗以扶阳气、散阴寒为主,在温阳的基础上兼理气、活血、化痰之法,使阴阳调和,月经如期来潮。

3 病案举隅

(1)病案1 患者,女,26岁,2021年3月24日初诊。主诉:停经4个月。患者自初潮开始月经尚规律,量少,无痛经,有血块,结婚1年未避孕、未孕,末次月经时间为2020年11月29日,未曾诊治。刻诊:畏寒,体质量进行性加重,体毛多,妊娠试验(-),食欲可,大便不成形,小便正常,舌红,苔白,脉沉。阴道彩超示双侧卵巢多囊样改变。性激素示促黄体生成素10.32 mIU/mL,卵泡刺激素5.72 mIU/mL,睾酮0.86ng/mL,雌二醇23pg/mL。西医诊断:PCOS。中医诊断:月经后期。辨证为脾肾气虚,兼痰瘀阻滞。治法:温肾健脾,活血化痰。嘱患者调整饮食结构,减肥。方药组成:菟丝子15g,当归10g,麸炒白术10g,茯苓10g,生地黄10g,杜仲10g,山药15g,香附10g,月季花15g,车前子15g,麸炒薏苡仁15g,冬瓜皮30g,炙甘草6g。颗粒剂,7剂,每日1剂,分早晚冲服。3月31日二诊:患者月经仍未来潮。方以补肾为主,辅以健脾化痰活血。初诊方去茯苓、生地黄、山药、月季花,加蛇床子5g,清半夏10g,苍术6g,干益母草15g。颗粒剂,14剂,每日1剂,早晚冲服。4月14日三诊:患者月经来潮,量中,腰困。二诊方继服14剂。后患者定期随访,述月经尚规律,复查性激素睾酮较前下降。

按语:患者主因“停经4个月”就诊。患者自月经初潮开始经量较少,平素畏寒明显,素体肾阳不足,未曾重视,加之结婚1年未孕,情志不畅,肝气郁滞,中焦脾胃气机不利,运化失常,痰湿内阻,气血生化乏源,不能充养先天之精,故引起闭经。以温肾健脾、理气化痰为治法。二诊时,患者月经仍未来潮,在初诊方基础上去茯苓、生地黄、山药、月季花,加蛇床子温肝暖肾,燥湿祛寒,加清半夏、益母草、苍术化痰通经。三诊时,患者月经来潮,方药同二诊,继续服用以温补肝肾、健脾活血,使阳化气功能增强,痰湿瘀血有形之邪得以祛除,则月经来潮。

(2)病案2 患者,女,20岁,2021年5月6日初诊。主诉:停经两个月。患者13岁初潮,月经尚规律,月经量适中,无痛经。近半年,患者出现月经后期,未曾重视,末次月经时间为2021年3月2日,体质量进行性加重,体毛多,平素饮食偏生冷。刻诊:食欲可,大小便正常,舌红,苔白有齿痕,脉细。妇科彩超示双侧卵巢多囊样改变,子宫内膜厚度10mm。性激素检测示促黄体生成素12.4mIU/mL,卵泡刺激素5.32mIU/mL,睾酮0.7ng/mL,雌二醇35pg/mL。西医诊断:PCOS。中医诊断:月经后期。辨证为脾肾气虚,痰浊阻滞。以补肾、健脾、化湿为治法,嘱患者忌食生冷,减重。方药组成:菟丝子、车前子、麸炒薏苡仁各15g,麸炒白术、茯苓、泽泻、荷叶、杜仲、干益母草、香附、滑石各10g,炙甘草6g。颗粒剂,10剂,每日1剂,200mL 开水冲泡,早晚分服。5 月15 日二诊:患者于2021 年5 月13日月经来潮,月经量适中,无痛经。于上方去干益母草,加瞿麦10g。7剂,继续口服,嘱患者随诊。

按语:患者主因停经两个月就诊。患者为青年女性,偏肥胖,平素饮食生冷,伤及脾胃,脾阳气弱,运化之力减退,气血化生不足以充养先天,脾肾俱弱,化气不足,痰湿阻滞,故体质量进行性加重,月经后期治疗予以菟丝子、杜仲补肾;麸炒白术、茯苓、麸炒薏苡仁、车前子、泽泻、滑石、荷叶健脾利湿,增强机体化气之力,祛除痰湿等有形之邪;兼以益母草、香附理气活血通经;甘草调和诸药,则月经顺势来潮。

4 小结

西医治疗PCOS主要通过口服避孕药、改善胰岛素抵抗以改善患者症状,短期内疗效确切,但长期用药可有不同程度的毒副作用,且患者接受度比较局限。中医药治疗PCOS疗效确切,能改善患者胰岛素抵抗及体内激素水平,且并无明显毒副作用[15]。《素问·生气通天论》载有“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”,强调阳气是人体生命活动的原动力。阳气充足,气化功能正常,才能向身体各部分输送营养物质,使生命长久不息。从“阳化气,阴成形”理论论治PCOS,通过温阳化气、固守阳气,兼以活血化瘀、燥湿化痰、调畅情志,可以促进阴阳调和,消除病患。