“魄门亦为五脏使”理论在重症患者胃肠功能障碍中的应用

胡彦鸽,安伟伟

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300143)

胃肠道在人体中起到消化和吸收营养及水分、屏障保护、调节内分泌等作用。胃肠功能得以正常发挥的条件是胃肠道营养充分、肠道菌群平衡、内分泌协调等[1]。肠道是人体最大的储菌库,含有许多种类的细菌及毒素。当肠道黏膜被破坏,其屏障功能受到损害,肠内的细菌及毒素则可出现移位,激发全身炎性反应[2]。重症患者的胃肠道在应激条件下极易出现缺血、缺氧,是应激的“原发部位”[3]。胃肠功能的破坏可加重感染,影响预后,因此治疗胃肠功能障碍是降低重症患者并发症与病死率的关键。西医治疗该病多为对症治疗,尚无统一的治疗标准。中医历史悠久,治疗手段多样,在整体观的基础上辨证施治,疗效显著,优势明显。本文从“魄门亦为五脏使”理论角度出发,浅析中医在重症患者胃肠功能障碍中的应用。

1 现代医学中五脏与胃肠功能的联系

1.1 胃肠道与肺 从解剖学角度分析,在胚胎发育早期,肺与肠在组织发生学上同源[4],呼吸道与胃肠道均是直接与外界接触完成物质交换的器官,两者有共同的黏膜免疫系统,均可分泌分泌型免疫球蛋白A(SIgA)[5]。从分子生物学角度分析,呼吸道流感病毒感染所致肺损伤时可引起肠道损伤,并不是由于直接的肠道病毒感染,而是由肺源性CCR+9、CD+4T 细胞募集到小肠中产生IFN-γ介导的[6]。肺CD+103肠系膜淋巴结树突状细胞可上调肠道归巢整合素α4β7,并诱导T 细胞向体内胃肠道迁移[7]。不论是在解剖结构角度,还是在共同免疫功能方面,肺与胃肠道均有紧密联系,这为肠病治肺提供了相应的理论依据。

1.2 胃肠道与肝脾 肝脏与肠道在解剖生理功能与结构上存在密切联系,随着近年来“肠-肝轴”概念的提出,更多学者对肝脏疾病与肠道菌群的关系有了新的理解与研究[8]。在解剖生理功能层面,肝脏接收门静脉回流的血液及肠道吸收的营养物质,同时发挥解毒功能,防止肠道的病原菌扩散到全身[9]。肝脏分泌胆汁酸和免疫球蛋白A(IgA)抗体,这些物质进入肠腔后影响肠道微生物菌落,从而达到调节肠道屏障功能的作用[10]。从脾脏的系统发育和胚胎学来源看,脾动脉和胃脾静脉形成一个直接连接脾和胃实质的门脉系统,脾脏虽为淋巴器官,但最初在肠道内形成,脾脏与内胚层胃实质密切相连,但在发育过程中会分离,后来随着免疫和造血功能的发展而成为血液器官。脾胃小动脉和胃脾小静脉为脾胃之间的分泌和吸收功能及脾与胃肠之间的联系提供了解剖学基础[11]。

1.3 胃肠道与心 肠道是一个需要血液的器官,若血流减少,肠道绒毛易发生功能性缺血[12]。肠道管腔缺氧、高碳酸血症、局部pH 值变化、氧化还原状态和去甲肾上腺素是已知的微生物群中细菌毒性的有效激活剂[13]。肠道微生物群的组成可能在肠缺血和再灌注期间或门静脉压力增加后迅速改变[14]。心力衰竭患者心排血量减少,导致肠道灌注不足和充血,更进一步破坏肠道屏障功能,升高肠黏膜生物膜中的黏附细菌浓度[15]。当发生心脏事件时,实质性的血流动力学变化、肠道内灌注不足和充血,可能会改变肠道的形态、通透性及功能,并可能改变肠道微生物群的生长状态和组成。

1.4 胃肠道与肾 “肠-肾轴”理论认为,胃肠与肾在功能上相互影响[16]。慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者的肠道微生物组分会发生明显变化,最终导致肠上皮屏障功能与结构的破坏。研究表明,CKD患者肠道内乳杆菌科及普雷沃菌等益生菌占比偏低,而肠杆菌科、短状杆菌、盐单胞菌科等条件致病菌占比偏高[17]。CKD 患者体内的毒素代谢产物可引起胃肠道上皮屏障功能障碍和通透性增加,可能与胃肠上皮紧密连接的跨细胞成分claudin-1和ocludin和细胞内成分ZO1降解有关,尿毒症毒素代谢物可介导上皮紧密连接破坏,最终导致肠道黏膜屏障功能障碍[18]。总之,肾脏功能的下降可导致肠道菌群的失调与结构的破坏。

2 基于“魄门亦为五脏使”理论解读重症患者胃肠功能障碍的主要病因病机

“魄门亦为五脏使”出自《素问·五脏别论》,王冰注曰魄门:“谓肛之门也。内通于肺,故曰魄门。”魄门指肛门。中医认为,肺与大肠相表里,肛门乃大肠末端,胃肠功能的最终表现形式体现在魄门的启闭[19]。张介宾注曰:“虽诸腑糟粕固由其泻,而脏气升降亦赖以调,故亦为五脏使。”人体内的粪便等由肛门排出,其开阖启闭受五脏气机的调节,这里的“使”为“使者”之意,即五脏为魄门启闭的使者,魄门启闭功能的正常发挥与心神的主宰、肝气的疏泄、脾胃的升降协调、肺气的宣通、肾气的收摄密切相关。所以,“魄门亦为五脏使”之意可引申为大肠与五脏之间的关系。五脏功能紊乱,气机升降失常,最终导致胃肠功能障碍[20]。五脏六腑糟粕的排泄通过魄门,魄门的启闭也依赖脏腑气机的调达。胃肠功能障碍可归为中医“腹胀”“痞满”“胃脘痛”“泄泻”等范畴,重症患者胃肠功能障碍的病位主要在胃肠道,但其病机并不止于胃肠道[21]。“魄门亦为五脏使”是对魄门与五脏之间生理、病理相互联系的精准提炼,为从五脏论治重症胃肠功能障碍提供了理论基础。

2.1 魄门与肺 肺与魄门的关系十分密切。《素问·灵兰秘典论》曰:“肺者,相傅之官,治节出焉。”肺主治节,吸清呼浊,宣发肃降,助心行血,调节全身气血津液,有助于大肠传导排泄糟粕,又能防止津枯肠燥所致的大便秘结。《石室秘录·大便秘结》曰:“大便秘结者,人以为大肠燥甚,谁知是肺气燥乎? 肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”若肺气郁闭或肺气不足,必然导致肺肃降能力减弱,津液输布失常,致大肠气滞,抑或大肠传导缓慢,津干肠燥,魄门启闭功能失常。高江宝等[22]基于“肠病治肺”“肺肠同治”等理论,自拟贴脐膏(大黄、大蒜、芒硝、吴茱萸)贴敷神阙穴防治重症肺炎相关的胃肠功能障碍,治疗7d后,患者外周血二胺氧化酶、D-乳酸水平和胃肠排空时间、回盲部蠕动频率及相关重症评分均较治疗前改善。张英谦等[23]认为,肺与大肠在病机上相关,肺与胃肠的精气可互相转化,其在常规综合治疗基础上采用清热化瘀散(金银花、大黄、连翘、莱菔子、枳实、厚朴)联合微生态制剂治疗重症肺炎合并胃肠功能障碍收效显著,利用清热化瘀散的清热解毒、降气化痰之功,不仅改善了重症肺炎患者肺部疾病症状,还改善了患者的胃肠功能。刘凌凌[24]遵循“肺与大肠相表里”的思想,用清热宣肺之法拟通腑理肺汤(大黄、黄芩、连翘、苦杏仁、厚朴、芒硝、三七、白及),并联合早期肠内营养治疗重症患者腑气不通,结果表明该法可加速患者胃肠功能恢复,防止全身炎性反应的发生。由此可见,大肠的传导与肺气有关,通过清热宣肺等法对于肺部疾病治疗的同时可改善胃肠功能。

2.2 魄门与肝、脾 脾胃与肝胆在部位上同属中焦,在功能上均调节气机升降,黄元御曰:“肝气宜升,胆火宜降,然非脾气之上行,则肝气不升,非胃气之下行,则胆火不降。”脾主升清,升举清阳;胃主通降,腐熟水谷。脾胃是全身气机升降出入之枢纽,若气机逆乱,水谷受纳、运化、转输功能受限,则精微无生化,糟粕无以排出。肝主疏泄,与脾胃同调气机,胆气主降,与肠胃同降,肝、胆、脾、胃同调,升降平衡,脏腑乃和。魄门为脏腑通降之门户,气机升降正常,则魄门开阖有度。高文正[25]认为,胃癌术后患者病机多为气虚血瘀致胃肠无力推动精微物质正常运行,故予以补益中气之法令气行腑畅,胃肠功能正常。宁占良[26]认为胃肠功能障碍的病机是脾胃血气不足,推动无力,且胃癌术后血瘀会加重气滞,从而导致中焦升降异常,大肠传导失司,采用理中汤合六君子汤治疗胃癌术后胃肠功能障碍,能缩短胃肠功能恢复时间,减少不良反应的发生。陆娟英等[27]认为,重症胃肠功能障碍的病机根本在脾胃,其发生的原因在于脾胃虚弱,运化失常,升降失司,香砂六君子汤有补益脾胃、消痰除湿之功,可促进脾胃运化及胃肠传导,故临床采用香砂六君子汤防治危重病患者胃肠功能障碍收效良好,可提高血清胃动素水平,增加胃肠道动力,促进胃肠排空,减少胃肠功能障碍的发生。张山雷在《难经汇注笺正》中言:“胃后有甜肉一条……所生之汁,如口中津水,则古所谓散膏半斤,盖即指此,古之所称脾者,固并此甜肉而言。”张山雷综合各医家对于胰腺的认识,明确提出胰腺在古代被称为脾,所以胰腺在中医学中也属于脾的范畴[28]。侯冰宗等[29]认为胰腺炎多属气滞血瘀证,应用清热解毒、疏通气血之法可以在消除症状、改善炎症的同时缓解患者胃肠功能障碍,故临床采用清胰汤(黄芩、党参、柴胡、金银花、金钱草、茵陈、枳实、川芎、当归、陈皮、厚朴、薏苡仁、益母草、红花、焦麦芽、焦山楂、焦神曲、益母草、芒硝、大黄)保留灌肠治疗重症急性胰腺炎患者。傅超等[30]认为胰腺炎多因湿热蕴结后最终发展为热毒炽盛、腑气不通,治疗应求本,以清热解毒、行气活血等为治法,在治疗胰腺炎的同时改善胃肠功能障碍,其观察清胰利胆方(大黄、柴胡、延胡素、牡蛎、姜黄、丹皮、赤芍、金银花)对重症胰腺炎大鼠肠黏膜屏障功能的影响,发现该方可减轻大鼠炎性反应,改善大鼠肠黏膜屏障功能。苏全胜等[31]认为肝脾调达与胃肠传导密切相关,胃肠功能障碍病机多为虚实夹杂,故以疏肝理脾、升阳柔肝为治法,采用痛泻要方治疗重症胃肠功能紊乱,收效明显。

2.3 魄门与心 心藏神,主血脉,主神明。《类经·藏象类》曰:“心者,君主之官也,神明出焉。”人的思维活动均由神主宰。《灵枢·本神》曰:“所以任物者谓之心,心之所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。”神明则五脏六腑、四肢百骸各司其职,魄门才能开阖有度。心藏神,神不明则气机逆乱,致脾失升清,肝失疏泄,肺失宣降,肾失固涩,六腑通降失司,则魄门开阖无度。心主血脉,大肠与魄门功能的发挥依赖血液的营养。心血亏虚或瘀滞,均可导致大肠失于濡养而出现便秘。冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称“冠心病”)患者普遍存在便秘,丁霞[32]认为冠心病心绞痛合并便秘归属“胸痹”“心痛”范畴,两者虽病位不一,但病机一致,且相互影响,故以化瘀活血为治疗的关键,方拟血府逐瘀汤加味治疗,可明显改善心绞痛及便秘症状。唐容川在《血证论》中提及“瘀血化水”的观点,认为血液瘀滞于脉络,可导致津液与血液相互转化的功能发生障碍,而冠心病心绞痛多因气滞血瘀所致,故心肠同治比单纯通便治疗对胃肠功能的改善更加有效。贾秋瑾[33]发现益气活血复方在治疗慢性心力衰竭的同时,可以调控肠道菌群,改善肠道屏障功能。颜乾麟教授认为,心脑血管病患者出现便秘的病机多与气血失调有关,气血瘀滞、津亏血热等各种因素综合导致便秘反复不愈,总的治疗方法虽以通为主,但必须抓住气血失和这一主要病机,综合辨证,兼顾原发病,从而更好地改善胃肠功能状态[34]。

2.4 魄门与肾 肾为先天之本,主司二便,肾的气化功能直接影响魄门的启闭。《石室秘录·论命门》言:“大肠得命门而传导。”肾气充足,固摄功能正常,魄门启闭有度,肾阳充盛,其温煦、推动等作用可助大肠传导。《医贯》言:“大肠主津,小肠主液,津液皆肾水所化。”肾阴充沛,胃肠得其滋润濡养,水足以行舟。若肾失固摄,可见泄泻滑脱;肾阳不足,推动无力,可见排便困难;肾阴不足,则见肠燥便秘。刘美英等[35]认为腹膜透析患者肾衰竭多病程迁延,损耗正气,发生肠道功能障碍的基本病机是脾肾亏虚、气血不足、湿浊内蕴等,故在治疗胃肠功能障碍时以补虚活血等治法为主,用扶肾颗粒(黄芪、陈皮、淫羊藿、半夏、当归、丹参、熟军、鬼箭羽)治疗,可升高患者血红蛋白、白蛋白水平,降低其胃肠功能评分,改善其营养状态和肠道功能。米杰等[36]认为,随着肾衰竭病情的进展,胃肠道症状日益突出,腹泻、便秘、腹痛、呕吐等症状看似为湿毒难以排出而蕴结于肠道,但其根本在于脾肾衰败,难以运化,用脐疗法(药用大黄、六月雪、黄芪、莪术、炮附片)治疗慢性肾衰竭合并胃肠功能紊乱患者可改善胃肠道症状,调节胃肠功能。张威[37]认为慢性肾衰竭多为脏腑虚损,无力抗邪,导致邪浊内蕴,若肾气亏虚,毒浊难清,蕴结在肠,则会出现胃肠道症状,在西医常规治疗的基础上给予温肾泄浊方治疗,可有效改善患者胃肠道症状。

3 小结

重症患者的胃肠功能障碍得到越来越多临床医生的重视,中医可以发挥的作用也得到很多人的关注。本文从“魄门亦为五脏使”理论出发,探讨五脏与胃肠功能的紧密关系,认为胃肠功能的正常运行依赖心神的主宰、肺气的宣降、脾气的升提、肝气的条达及肾气的固摄,脏腑原发病会对胃肠功能产生不同程度的影响,故在治疗上应整体辨治,以求事半功倍。