张永康运用归脾汤治疗月经病经验探讨※

刘瑞妮,王 洋,李昀静,何 静,张永康

(1.山西中医药大学,山西太原 030024;2.山西省人民医院,山西太原 030012)

张永康,主任医师,硕士研究生导师,山西省人民医院中医康复特需党支部书记、中医科主任,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第3批全国优秀中医临床人才,第2批全国老中医药专家原明忠学术经验继承人。张永康主任师承吕仁和、肖承悰、侯振民教授,善治内科心肺疾病、发热、肿瘤、疑难病、老年病等,尤其对于妇科疾病治疗有丰富经验。

月经病是以月经期、量、色、质的异常改变为主症,或伴随月经周期或绝经前后出现明显症状的妇科常见病。中医治疗月经病理论完善,疗效显著。《妇人大全良方》指出:“故妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致。”脏腑功能失常、气血失调均可直接或间接损伤冲任,导致月经病[1]。历代医家治疗月经病多从肾论治,或提出女子以肝为先天,从调肝入手。张永康主任认为,冲任二脉、全身气血及心脾二脏功能之间的联系密切,且相互影响,故心脾功能失常、冲任失调是女性月经病的重要病机,可从养心健脾、调理冲任入手,治疗月经病。现将张永康主任运用归脾汤调治月经病的经验介绍如下。

1 张永康主任对月经病的认识

1.1 冲任损伤与月经病的关系 《黄帝内经·素问》言:“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少……故形坏而无子也。”该文阐述女子月经、生殖功能与冲任盛衰有密切联系。《灵枢·逆顺肥瘦》言:“夫冲脉者,五脏六腑之海也,五脏六腑皆禀焉。其上者,出于颃颡,渗诸阳,灌诸精……其下者,并于少阴之经,渗三阴。”[2]冲脉是五脏六腑之海,其气血濡养五脏六腑,精气渗灌十二经脉,故为血海。任脉总任人身之阴经,为阴脉之海。冲任为月经之本,气血充盛,每月按时盈满胞宫,则月经正常。然阴血之运行赖于阳气之推动,《脉诀汇辨》言:“任督二脉,为人身阴阳之纲领。任行于腹,总诸阴之会,故为阴脉之海。督行于背,统诸阳之纲,故为阳脉之海。二脉皆起于会阴。”督脉为诸阳之会。《类经》言:“任脉冲脉皆起于胞中,上循背里,为经络之海。然则前亦督也,后亦任也。故启玄子引古经云:‘任脉循背谓之督脉,自少腹直上者,谓之任脉,亦谓之督脉。’由此言之,则是以背腹分阴阳而言任督,若三脉者则名虽异,而体则一耳,故曰任脉、冲、脉、督脉,一源而三歧也。”冲、任、督三脉“本同一体,阴阳互生,督即任冲之纲领,任冲即督之别名耳”,冲脉渗诸精气,任脉总领阴血,督脉统领阳气,影响人体的各种生理活动。女子月经正常与否也与此有关。冲、任脉阴血精气充足,女子经血有源,督脉阳气旺盛,经血可正常从胞宫经阴道排出体外,形成月经。故冲任损伤可引起月经异常,导致月经病[3]。

1.2 冲、任脉与心、脾经的联系 《素问·评热病论》言:“胞脉者,属心而络于胞中。”胞脉为分布在胞宫上的脉络,主女子行经和养胎。心经与胞脉有密切联系,与月经病也有关系。心经、胞脉通利,气血运行正常,濡养胞宫,则规律来经。任脉主胞胎,与脾经交会于下脘;冲脉与脾经的公孙相通,与胃经交会于气冲,脾经与胃经又相互络属,故脾经也间接作用于冲、任脉,影响胞宫对月经的调节[6]。张永康主任认为,心经、脾经与冲、任脉及胞宫在经络上联系紧密,均可调节月经。冲、任脉气血充盛,则月经来之有源。阴阳和,气血调,月事自然以时下。心、脾功能正常,人身气血充足,冲、任二脉得气血充分濡养,则胞宫能正常调节月经。

1.3 心脾致病的病机 《临证指南医案》言:“故月经之本,所重在冲脉,所重在胃气,所重在心脾生化之源耳。心主血,脾统血,肝藏血。凡伤心、伤脾、伤肝者,均能为经脉之病。”[5]张永康主任认为,现代人的生活环境及方式与古人差异较大,在快节奏、长时间的工作压力、焦虑等因素影响下,心神易受损,或在过度娱乐及不健康的饮食习惯的影响下,脾胃易损伤,且心、脾生理关系密切,在病理上相互影响,心为脾之母,若脾气虚,则子虚母救,心气亦伤,最终心脾皆虚,累及冲任,致月经失调[6-7]。张永康主任认为,心气虚不能主血、脾失健运与统摄致冲任失调是女性月经病的重要病机,在治疗中不可轻视。①心气虚。心主血脉,心气充足,心脏可以正常搏动,输送血液至全身,脏腑、官窍得以濡养。心气虚不能主血,脏腑、官窍生理功能会受到影响。心经可通过胞脉间接作用于胞宫,调整月经,故而心气虚会直接导致月经病。心气虚,推动无力,则全身的血液运行异常,导致胞宫不能按时溢满,表现为月经后期、闭经等;气虚日久导致血瘀,出现痛经、崩漏、月经量少、闭经等[8]。②脾失健运。女子经血源于水谷,水谷盛则阴血亦盛,水谷衰则阴血亦衰。脾胃乃水谷之海,脾为后天之本,主运化,冲任气血充盛依赖脾[9]。脾能够将食物化为精微物质,并将其转化为气血津液,在内濡养五脏六腑,在外濡养四肢百骸、筋肉皮毛。脾虚则消化吸收水谷、转输布散精微的功能减弱,气血化生不足,冲、任二脉不得气血的充分濡养,血海不得满盈,致胞宫血液枯涸无物可下,表现为月经量少、月经后期,甚至闭经。肾藏精,为先天之本,元气根于肾,是生命活力的原动力,先天促后天,后天养先天,元气盛则脾气健旺,运化水谷以生气血。肾精不足,元气虚衰,则脾气运化无力,后天之本不固,气血生化乏源,亦可致月经量少、月经后期,甚至闭经。肾阳为脏腑阳气的根本,脾阳根于肾阳,可温煦四肢、运化水谷,肾阳虚不能温助脾阳,脾肾阳虚,可致月经量少、月经后期、痛经等。③脾失统摄。脾主统血,“温五脏”(《难经·四十二难》),主中焦,化生气血,血行于脉中,由气统摄,脾气足则能统摄血液,使血液正常运行于脉内。脾气不足,进而影响统摄血液的功能,容易引起各种出血疾患。脾经可通过冲、任脉间接影响胞宫的藏泄,脾虚失于统摄,冲任不固,不能制约经血,可致月经先期、月经量多、崩漏等。

2 辨证论治,古方今用

2.1 基础方——归脾汤 张永康主任注重辨证论治,针对月经病心脾两虚证的病机,以健脾养心、气血双补为主要治法。明·薛己《正体类要》中收录的归脾汤由白术、当归、白茯苓、黄芪、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、炙甘草、人参组成,是在宋·严用和《严氏济生方》所载归脾汤的基础上加当归、远志而成的。方中人参、白术、茯苓、甘草补气健脾以化水谷、生气血,黄芪大补督脉之阳气,以生冲任之阴血;当归、龙眼肉补血养心;酸枣仁、远志宁心安神;木香理气醒脾,以防补血药腻滞碍胃。诸药合用,共奏益气补血、健脾养心之功。张永康主任指出,在临证时要辨明证机,抓取主症,方证对应。其认为具备以下3项条件即可使用归脾汤:①心脾两虚导致的月经量多量少、先期后期、闭经、崩漏等;②伴有眠差、乏力、精神不佳、面色萎黄等兼症;③舌淡苔白,有齿痕,脉沉细[10]。总之,归脾汤作为基础方,可健脾运,安心神,畅气血,调冲任,助胞宫按时满溢,月事以时下。

2.2 加减化裁,灵活变通 张永康主任发现,月经病患者除有心脾两虚证外,往往兼有他证,因此在运用归脾汤时要灵活加减化裁,因人制宜。①心脾两虚兼肾虚。精血互生,脾虚日久气血生化乏力,血少不能化精,故而出现肾精不足;或劳累过度,导致脾肾两虚,或纵欲过度,直接损耗肾精,肾精不足则元气虚衰,脾气运化失常,后天之本不固,气血生化乏源。脾肾两虚,血海不足,不能充盈血海而入胞宫,致月经后期、月经量少,甚则闭经[11]。张永康主任强调补肾阳即是助脾阳温脾土,在归脾汤的基础上,加女贞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿等温肾阳、补肾精,收效更捷。②心脾两虚兼血瘀。心气虚,无力推动血液运行,日久导致冲任瘀阻,不通则痛,可致痛经;胞宫瘀滞,旧血不去,新血难安,则月经紊乱,出现崩漏、闭经。若患者月经色黑有血块,舌上有瘀点、瘀斑,或舌下络脉粗长,脉细涩,在归脾汤的基础上加桃仁、红花、泽兰、益母草等活血化瘀,即在养心健脾、气血双补的基础上,兼活血通经、化瘀生新。③心脾两虚兼肝郁。脾胃为水谷气血之海,脾胃本虚,加之木郁克土,纳谷不馨,致生化乏源,不能濡养冲任,经水不足,脾因郁更虚,形成恶性循环,故在治疗中不仅要补化源,还要兼通利[12-13]。若患者伴有情志不畅、经行乳房胀痛,以归脾汤为底方,加柴胡、陈皮等疏肝理气,抑木以扶土。土旺则气血化生充足,冲任得养,月经自调。

3 验案举隅

3.1 月经过少案 患者,女,51岁,2020年1月12日初诊。主诉:月经量少3个月余。患者3个月前出现月经量减少,未予以重视。现症见月经量少,色淡,无血块,腿软无力,睡眠差,眼涩,食欲欠佳,大小便正常,舌淡暗,边有齿痕,脉沉细,偏弱。中医诊断:月经量少,证属心脾两虚。处方:归脾汤加减。药物组成:白术15g,党参片20g,黄芪20g,当归20g,茯苓20g,远志10g,木香10g,龙眼肉6g,女贞子20g,菟丝子20g,桑椹20g,桑寄生20g,合欢花30g,红花10g,甘草片6g。6剂,水煎,每日1剂,分早晚两次服用。2020年2月2日二诊:患者行经4～5d,量增多,腿软无力,咳嗽,痰中带血,睡眠差,烦躁,肩麻,舌暗边有齿痕,苔白滑,脉沉细,偏弱,寸脉尤甚。初诊方加黄芩片15g,瓜蒌20g,桔梗20g,神曲30g,茯苓30g,党参片增至30g。6剂,煎服法如前。2020年4月7日三诊:患者受风寒,腿疼痛,汗出,咽痒,胃胀,易燥,易早醒,大便通,舌暗紫,苔白,脉沉细滑。初诊方加秦艽10g,桑寄生30g,蝉蜕10g。6剂,煎服法如前。随访患者,药后行经4～5d,量可,睡眠、饮食诸症均明显好转。

按语:本案患者年近绝经期,肾虚精亏,天癸将竭,故月经量少。心脾两虚,心神失养,故失眠。肝藏血,肝开窍于目,心脾失养,气血不足,肝无所藏,故眼涩。舌淡暗、边有齿痕,脉沉细弱,皆为心脾两虚兼肾虚之象。治疗以归脾汤补脾兼补肝肾为主,重用白术、党参、茯苓健脾,当归、黄芪补气生血,远志、龙眼肉、合欢花补血安神,木香行气、红花活血,使补而不滞,女贞子、菟丝子、桑椹、桑寄生补肝肾。二诊时患者咳嗽,加黄芩、瓜蒌、桔梗清热化痰,神曲消食以降胃气,茯苓淡渗利水以升脾气;脉弱,加大党参用量以补气健脾。脾气旺盛,脾升胃降,则运化水谷以生气血,濡养冲任,充盈血海,使经血来之有源。三诊时,患者腿痛,加秦艽、桑寄生祛风湿止痛;受风寒咽痒,加蝉蜕祛风止痒。诸药合用,以补脾为主,兼补肝肾。

3.2 崩证案 患者,女,52岁,2020年6月9日初诊。主诉:月经淋漓24d。患者月经淋漓24d,未予以治疗,现症见月经量多,有血块,大便稀,小便正常,纳眠可,舌淡,苔白,脉沉细。中医诊断:崩证,证属心脾两虚。处方:归脾汤加减。药物组成:白术15g,党参片20g,黄芪20g,当归20g,茯苓20g,远志10g,木香6g,龙眼肉6g,白及6g,地榆炭15g,蒲黄炭15g(包煎),菟丝子10g,葛根10g,续断片20g。4剂,水煎,每日1剂,分早晚两次服用。2020年6月16日二诊:患者诉服药后3剂后,月经出血停止,精神好转,面色略有血色,睡眠可,大小便正常,舌淡,苔白,脉沉细。初诊方减地榆炭至10g,减蒲黄炭至10g,增葛根至20g,增续断片至30g,增菟丝子至15g,加狗脊10g、生地黄15g。6剂,煎服法如前。服药后,患者诸症得到明显改善,未再发作。

按语:崩漏是指妇女非周期性子宫出血,其发病急骤,暴下如注,大量出血者为“崩”;病势缓,出血量少,淋漓不绝者为“漏”。本案患者月经量多,来势迅猛,诊断为崩证。本案患者出血时间长,量相对多,舌淡,苔白,脉沉细,考虑为脾失统血,故亟须止血补血,以归脾汤健脾以生血、统血,兼养心。方用大量党参、黄芪补气,当归补血,白术、茯苓健脾,远志、龙眼肉安神,木香行气使补而不滞,白及、地榆炭、蒲黄炭止血,菟丝子、续断补肾止血,葛根升阳止泻。二诊时,患者月经出血停止,经水出诸肾,遂减少止血药,增补肾滋阴之药,加用狗脊、生地黄补肾之品。诸药合用,经血止,新血生。

4 小结

“心为五脏六腑之大主”,主神志,人的一切精神活动都与心有关,胞宫主持月经的正常生理活动,亦受心神调节。脾属土,位居中央,为后天之本,能运化吸收精微营养物质,并将之转输于全身,人出生后的所有生命活动赖于此,胞宫产生的月经亦来源于此。脾将水谷精微运送至心,化赤为血,心生血又反哺于脾,以维持脾的正常运化功能;心气推动血液,营养冲任,脾统血使其循经而行,两脏相互协调,共同影响血液的运行,调节月经。脾健则气血生化有源,冲任充盛;心气充足则血液正常运行,濡养胞宫。胞宫功能正常发挥,则月经正常。心脾两虚,则气血乏源,冲任、胞宫失养,出现月经异常。张永康主任治疗月经病注重心、脾二脏对冲、任二脉的影响,用药从心、脾入手,重视养心健脾、补益气血,在临证时明辨病机,抓取主症,在使用归脾汤的基础上,因人制宜,兼用补肾、化瘀、调肝法,常获良效。