右半结肠切除联合胰十二指肠切除术的价值和争议

邓小巍，邵成浩

海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）胰胆外科 上海 200003

随着结肠镜检查的普遍开展，早发现、早诊断结肠癌已不再是难题。然而仍有少部分右半结肠癌患者在初诊时已处于局部晚期。根据2023年NCCN指南：肿瘤直接侵犯或粘附邻近器官或结构则被归为T4b期，其临床相对少见，占就诊时结直肠癌的5%～8.8%[1]，右半结肠癌侵犯胰腺和/或十二指肠临床则更为少见。标准的整块多脏器联合切除术被认为是无远处转移的局部晚期右半结肠癌侵犯胰腺的患者的最佳治疗策略[2]，其包括标准胰十二指肠切除术和右半结肠切除术。然而胰十二指肠切除术和右半结肠切除术均为具有较高术后并发症发生率和围手术期死亡率的外科手术[3]，即使是经验丰富的外科医师进行胰十二指肠切除术，其术后并发症的发生率也可能超过40%，其中胰漏是主要的术后短期并发症[4]。右半结肠切除术的术后并发症发生率相对较低，其中结肠吻合口漏是主要的术后短期并发症，其术后总死亡率为2%～3%[5]。因此，目前整块多脏器联合切除术治疗局部晚期右半结肠癌的价值及安全性仍存在一定争议[2,6]。

相较于传统右半结肠切除术，整块多脏器联合切除术还包括更复杂的胰十二指肠切除术，通常只有胰腺原发恶性肿瘤或胰腺病灶严重影响患者的生活时才会考虑胰十二指肠切除术，然而与胰腺原发恶性肿瘤不同，结直肠癌恶性程度相对低，因此其预后相对较好[7]。文献报道，25%～60%的侵犯胰腺或十二指肠的右半结肠肿瘤并没有淋巴结转移和远处转移[8]，这意味着采用更加激进的手术方式以求实现R0 切除对右半结肠癌侵犯胰腺的患者具有重要意义[9-10]。这种理念在一定程度上促进了整块多脏器联合切除术的进一步发展。本文从切除范围、并发症风险及来源、偏倚分析和新辅助治疗的应用等方面分析整块多脏器联合切除术治疗局部晚期右半结肠癌的价值和争议。

1 整块多脏器联合切除术的价值

1.1 整块多脏器联合切除术更能够体现R0切除原则且安全性可以接受

接受整块多脏器联合切除术且能达到R0切除的右半结肠癌患者，其远期生存率通常与没有邻近组织器官侵犯的局部晚期右半结肠癌患者相似。然而，在没有接受整块多脏器联合切除术的患者中，肿瘤局部复发很常见，发生率为70%～100%[11]。在Ağalar 等[7]的回顾性研究中，5 例接受整块多脏器联合切除术治疗的局部晚期右半结肠癌患者均未出现严重的并发症。Ağalar 等[7]认为有邻近十二指肠或胰腺粘连的局部晚期右半结肠肿瘤均应考虑为恶性侵犯，不宜分离粘连，而应该整块切除。此类患者进行整块多脏器联合切除术以达到R0切除是能够获益的，且并发症率和死亡率都在可接受范围内。在Li等[12]的研究中，纳入81 例接受联合胰十二指肠切除的右半结肠切除术的局部晚期右半结肠癌患者的临床资料进行分析，结果显示中位生存期可以达到70.4 个月，1 年、3 年和5 年总生存率分别为77.8%、64.6%和55.2%。且在他们的研究中整块多脏器联合切除术的并发症发生率和死亡率并没有明显高于标准胰十二指肠切除术[13]，由此可见整块多脏器联合切除术具有可以接受的安全性。此外，在这项研究的多变量分析中只有淋巴结转移是生存的独立预测因素[12]，虽然局部晚期结肠癌伴淋巴结转移预后较没有淋巴结转移更差，但整块多脏器联合切除术在完整切除肿瘤的同时可以对淋巴结进行更加广泛的清扫[9]。尤其是对肝十二指肠韧带淋巴结以及肠系膜上动脉根部淋巴结的清扫更为彻底，这除了能更准确地进行分期以指导后续治疗外，广泛的清扫也能够切除潜在的阳性淋巴结，更能够体现R0 切除的原则。多项研究发现对于无远处转移并能够达到R0切除的患者，整块多脏器联合切除术的并发症发生率和仅行胰十二指肠切除术是类似的；总生存期也长于胰腺原发恶性肿瘤[11-12,14]。即便整块多脏器联合切除术有更长的手术时间、更高的手术风险，在具有丰富经验的医学中心，严重并发症发生率和围手术期死亡率仍然是可以控制的[14]。

1.2 常规行Kocher 切口探查有利于预防感染和避免肿瘤播散

既往部分学者认为在晚期右半结肠癌患者中，很多时候结肠与周围组织的粘连表现为炎性浸润而非肿瘤浸润，决定根治性切除前应当从影像学，甚至冰冻活检获得足够依据后才能行整块多脏器联合切除术。但越来越多的研究认识到其中的局限性：首先，影像学往往无法区分炎性粘连与直接肿瘤浸润[15-16]，甚至部分患者术前影像学检查并不提示局部侵犯，在正常行右半结肠切除分离结肠系膜时才发现肿块与胰腺和/或十二指肠粘连，这时为了做到R0切除被迫补做Kocher 切口探查会额外增加感染风险，预后较差[7]；其次，术中冰冻活检是违背“无瘤”原则的，很容易造成种植转移，因此目前并不建议行术中冰冻活检[8,10]。若怀疑局部进展，相较于术中临时补做Kocher 切口或整块多脏器联合切除术所带来的感染、转移风险，常规行Kocher 切口进行探查似乎是合理的，若发现局部侵犯后行整块多脏器联合切除术则患者收益更大。

2 整块多脏器联合切除术的争议

2.1 整块多脏器联合切除术具有更高的风险

传统胰十二指肠切除术是并发症发生率和围手术期死亡率较高的手术，其中胰漏、出血、感染等短期并发症是胰腺术后患者围手术期死亡的主要原因之一[17]；虽然右半结肠切除术的并发症发生率和围手术期死亡率相对较低，但吻合口漏造成的腹腔感染也是很严重的术后并发症。并且由于上述因素相互影响，整块多脏器联合切除术所带来的并发症发生率以及围手术期死亡率并不仅仅是简单相加。根据既往研究报道，整块多脏器联合切除术后的并发症发生率为12%～65%，手术相关死亡率约为10%，术后胰漏和结肠吻合口漏的发生率分别高达40%和33%[18]。Marsman 等[19]进行了一项回顾性研究，共纳入了50 例患者进行整块多脏器联合切除术或行胰十二指肠切除术时同期进行了右半结肠切除术。该研究对纳入的患者的原发病并未详细区分，有部分患者是因行胰十二指肠切除术时结肠系膜分离过多影响血供后，被迫行结肠切除吻合术，但这并不影响分析联合手术的并发症风险。该研究中有4 例（8%）患者在术后90 d 内死亡；其中3 例患者（6%）死于术后短期并发症，2例患者发生术后胰漏。在进行结肠一期吻合的47 例患者中，3 例（6%）患者出现结肠吻合口漏。该研究中最常见的并发症是胃排空延迟、手术部位感染和乳糜漏。同样的，在Yan等[9]的回顾性研究中，19例接受整块多脏器联合切除术的患者中，8例（8/19）患者出现了术后较为严重的并发症，其中胰漏最为常见。

造成胰漏或吻合口漏等严重并发症的原因可以总结如下：首先，手术步骤的增加会带来更长的手术时间、增加失血和残余器官断流的风险；其次，当整块多脏器联合切除时，额外的吻合口会增加结肠吻合口漏与胰漏的风险。事实上，结肠吻合口漏和胰漏的发生、发展通常是多因素的，包括吻合方法、器械、胰腺组织相关特征和进行组织游离时的血供破坏。由于中结肠动脉和胰腺断端解剖位置接近，整块多脏器联合切除时胰腺断端处的血供会比传统胰十二指肠切除术差，这也是造成术后胰漏可能性增加的主要原因之一；由于胰液漏出增加，腐蚀性吻合口漏和出血的风险也高于单纯右半结肠切除吻合术；同时带有肠道致病菌的肠液以及结肠黏膜分泌物也会增加胰肠、结肠吻合口附近感染风险。此外，因为肿瘤原发灶位于结肠而非胰腺，与胰腺原发恶性肿瘤相比，胰管更细，炎症纤维化程度更低，胰腺质地更软，这些都会增加术后胰漏的风险[20]。两者之间构成一个恶性循环，容易造成更严重的并发症。有研究者尝试通过行临时回肠造口术，减少吻合口的肠道内容物，以保护结肠吻合口，使得部分患者可能可以避免结肠吻合口漏相关的严重并发症[21-22]。

2.2 目前的研究结论具有很大偏倚

总体来说，目前绝大部分整块多脏器联合切除术相关研究都是回顾性的，且病例数量远远不够。这与右半结肠癌侵犯至胰腺的发病率低相关，并且局部晚期肿瘤患者的一般情况大部分较差，即便有手术的适应证也会因为不能耐受手术治疗而失去手术机会，临床医师也通常只会为一般情况相对好的患者提供手术治疗，因此存在一定的选择偏倚；此外临床治疗失败的案例，研究者更多会选择不报道，这导致了很严重的发表偏倚。因此整块多脏器联合切除术是否如报道那样安全仍然未知，仍需要大样本量的临床试验支持。

2.3 新辅助化疗同样是供临床医师考虑的选择之一

局部晚期肿瘤在很大程度上被认为是高度恶性的，尤其是肿瘤侵犯胰腺时，有时会因为侵犯大血管而被认为不可切除，这种情况下新辅助—转化治疗同样是供临床医师考虑的选择之一[18]。术前化疗能显著降低局部晚期结肠癌患者的肿瘤分期。Arredondo 等[23]的一项回顾性研究显示术前化疗与局部肿瘤降期、R0切除和良好的预后显著相关。这除了与新辅助化疗后肿瘤细胞死亡、瘤体缩小相关之外，还可能与新辅助化疗后肿瘤周围局部纤维化导致胰腺变硬，进而使得术后胰漏程度减轻有关。虽然目前尚未有研究报道经过新辅助化疗降期后，肿瘤能够缩小到采用更加保守的右半结肠切除术来替代整块多脏器联合切除术，但新辅助化疗在局部晚期右半结肠癌中的重要作用不容忽视。因此当患者无法耐受整块多脏器联合切除时，新辅助化疗可能成为这一类患者的选择。

3 小结

整块多脏器联合切除术被认为是无远处转移的局部晚期右半结肠癌侵犯胰腺的患者的最佳治疗策略，但相较于传统右半结肠切除术具有更高的并发症发生率和死亡率。因此，在行整块多脏器联合切除术之前必须对患者进行完整的术前评估，根据肿瘤侵犯的范围和程度以及患者的意愿选择最合适的治疗方式[10]，必要时可先进行新辅助—转化治疗，这对于争取手术机会有重要作用。局部晚期右半结肠癌侵犯胰腺的患者如果有手术机会且没有明确的远处转移及淋巴结转移，在能够接受风险的情况下，由具有丰富经验的外科医师进行整块多脏器联合切除术是能够获益的[24]。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。