侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌的手术治疗及相关问题

陆立，任东林

中山大学附属第六医院肛肠外科 广东广州 510655

局部晚期直肠癌的定义一直存在争议。美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）将局部晚期直肠癌定义为T3～T4期或淋巴结阳性病灶[1]。其他研究将局部晚期直肠癌分期限定于T4期，无论其累及淋巴结与否[2-3]。根据肿瘤侵犯深度的不同，T4期又可以细分为T4a期和T4b期。T4a期是指肿瘤仅穿透内脏腹膜表面，T4b期是指肿瘤直接侵犯其他结构或器官[4-6]。Beyond TME协作小组将累及肛门及周围组织的直肠癌分期归为T4b期，且将其定义为“全直肠系膜切除平面以外的原发性直肠癌（primary rectal cancer beyond TME planes，PRCbTME）”[7]。因此，临床上将侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌分期归为T4b期，约25%的T4b期直肠癌患者有多个器官受累，常见受累的结构或器官包括泌尿生殖器官、骨盆侧壁或骶骨、盆底或肛管及周围组织[8-9]。局部晚期直肠癌侵犯肛门及周围组织患者的诊治是相对困难和复杂的，这类患者的治疗失败率和死亡率往往高于早期和中期结直肠癌患者。近年来，随着多学科诊疗模式的开展，部分患者可以获得较长的无进展生存期，甚至治愈。对于侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌，手术治疗至关重要，如果能完全切除肿瘤、直肠及所有受影响的器官或结构，患者获得长期生存的机会将大大增加。然而，目前尚无系统的手术治疗标准。本文从初步评估、术前准备、手术策略及术中相关问题、预后相关因素等方面介绍侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌的手术治疗及相关问题。

1 初步评估

侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌患者的初步评估从病史和体格检查开始，需系统了解患者的既往病史、诊疗史、家族史及既往手术史。疼痛、便秘、阴道出血或泌尿系统症状（如，气尿）是大多数局部晚期直肠癌最为常见的临床表现。直肠指诊（directeral rectun examination，DRE）和乙状结肠镜检查是体格检查的重要组成部分。DRE 可以对肿瘤的大小和位置、肿瘤与局部组织的固定情况，以及肿瘤与肛管直肠肌的关系进行评估。对于女性患者，阴道检查结合DRE 可评估直肠癌对女性盆腔器官的累及情况，进一步的乙状结肠镜检查可以更全面、详细地了解肿瘤信息及结直肠的整体情况[10]。

在考虑手术治疗时，影像学检查对于了解及评估T4b期直肠肿瘤的位置、局部浸润情况及是否发生远处转移至关重要。盆腔磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）对T4期直肠癌的评估具有较高的敏感性、特异性和准确性，分别为94%～100%、95%～98%和95%[11-12]。在手术设计上，盆腔MRI 有助于明确T4期直肠癌的侵袭范围，可在三维空间上显示肿瘤与周围结构关系。盆腔MRI 在新辅助治疗后重新分期和评估肿瘤治疗应答效应方面，比CT和经直肠彩超更可靠、更容易解释。目前，对于可疑远处转移的T4b期原发性直肠癌患者，推荐行PET-CT检查，可用于评估和排除CT扫描中发现的可疑远处病灶及双原发肿瘤。通过病史采集、辅助检查及影像学评估，对于评估侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌患者有无手术机会至关重要。

2 术前准备

术前建议结合患者的体格检查及影像学资料，将侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌患者分为三类，（1）孤立的、可切除的癌灶：可切除的或极有可能被切除并获得阴性切缘的病例；（2）孤立的、不可切除的癌灶：施行手术很难达到阴性切缘的或术后很快复发的病例。对于原发性局部晚期直肠癌，不可切除的因素还包括癌灶侵犯近端骶骨（S1或更高）、环周骨盆侧壁受累或肿瘤通过坐骨神经孔转移，这类患者获得R0（阴性切缘）切除可能性较小，复发率较高；（3）合并有转移，无手术机会的病例，已证实有远处转移或全身情况不能耐受手术者[13]。此外，双侧肾积水或髂外血管肿瘤浸润受累也是手术切除的相对禁忌证[14-15]。

研究表明，术前放疗可以降低直肠癌患者术后局部复发的风险，且长程放疗（50.4 Gy，28 次）联合放疗增敏化疗效果优于短程放疗（25 Gy，5次）[16-17]。还有证据表明，新辅助化疗方案FOLFOX（如，FOLFOX-5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂）的肿瘤治疗反应率高于90%，可作为高危直肠癌患者先化疗后放疗再手术的一线治疗方案[18-19]。绝大多数局部晚期直肠癌患者术前均接受新辅助放化疗，而如何选择手术时机对于完整切除病变、减少手术并发症、延长患者生存时间尤为重要。临床上通常建议在接受短程放疗后1周内或在放疗后6～8周内进行手术。延迟手术主要是考虑到放疗并发症（如，盆腔纤维化）的影响。GRECCAR6 试验[20]结果表明，放化疗后11 周手术比7 周手术更容易出现术后并发症。然而，Foster 等[21]研究显示，将手术时间推迟至新辅助治疗后8～10 周，可增强其潜在的肿瘤降期效应，获得更高的R0切除率。T4b期直肠癌患者在新辅助放化疗结束后12 周以上接受手术，肿瘤降期比例显著增加。而Habr-gama等[22]研究表明，当手术延迟超过12 周时，其治疗效果并无明显改善。目前，学界对于手术介入时机尚无统一标准。与延迟手术相关的风险主要是放疗后局部组织纤维化和停止治疗后肿瘤组织增殖。

术前1～2 周重新进行MRI 影像学评估以制定手术方案是常规流程。新辅助放化疗后，局部组织纤维化、炎症、血管增生、直肠炎等会导致MRI 评估难度增加，再次影像学评估有助于确定手术切除范围和制定具体方案[17]。对于怀疑存在远处转移或局部病变进展的患者，再次行盆腔MRI 增强扫描更为必要，以确保在新辅助治疗期内没有出现远处转移或局部病变进展[23-24]。如果确定行盆腔脏器联合切除术，术前建议联合泌尿外科医师、妇科医师、骨科或整形外科医师进行综合评估。研究表明，行盆腔脏器联合切除术治疗T4b期直肠癌的并发症明显增加，包括吻合口漏、脓毒血症、肠梗阻、伤口并发症，以及心脏、肺和泌尿系统并发症[25]。一项针对局部进展期直肠癌（n=30）联合脏器切除手术的研究报道显示，手术相关并发症发生率超过75%，住院期间死亡率高达10%[26]。因此，术前应告知患者手术的相关风险及其对生活质量的影响（包括对性功能、术后排粪、排尿和社会形象的影响）。

3 手术策略及术中相关问题

对于侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌，大多数情况下建议采用开放手术进行根治性治疗。虽然有采用腹腔镜辅助盆腔脏器联合切除术治疗侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌的报道，但目前认为只有经过严格筛选的患者才应考虑腹腔镜或机器人辅助盆腔脏器联合切除术。局部晚期直肠癌手术过程中，首先探查腹腔内是否存在先前未被发现的转移性病灶，评估是否存在手术禁忌证。手术切除通常从标准的TME 层面开始，根据器官的受累情况，手术切除范围可能会超出正常解剖平面，或需要联合受累脏器及组织一并切除。术中如发现肿瘤侵犯，或与邻近脏器、结构粘连，或有明显炎症反应，建议将肿瘤侵犯或出现炎症的组织、器官、结构完整切除。研究表明，40%～84%的肿瘤病灶周围粘连实际上是肿瘤早期侵袭或转移的表现[11,27]。术中切除范围通常包括肿瘤病灶周围至少1～2 cm 的组织，但这不是绝对的，具体切除范围取决于肿瘤累及的结构和手术切缘距关键结构的距离。术中冰冻切片活检是获得R0切除的重要标准，术中如遇可疑切缘阳性，建议进行多次冰冻病理切片检测。

以下就局部晚期直肠癌侵犯位置的不同而采取的具体手术策略展开说明：（1）肿瘤病灶前方侵犯。对于局部累及小肠、膀胱三角区、阴道后壁或精囊腺的直肠癌，可通过切除受累组织器官与整个直肠来达到根治性切除肿瘤的目的。对于广泛累及膀胱、精囊腺及前列腺的直肠癌，推荐行全盆腔脏器联合切除术，切除直肠、内生殖器和膀胱[28]。对于仅累及前列腺的T4b期直肠癌患者，可考虑联合前列腺的直肠癌根治性切除术，是否保留膀胱视情况而定；术中若膀胱及尿道切缘阴性，可行膀胱—尿道吻合重建以保留膀胱；若膀胱及尿道切缘阳性，膀胱—尿道吻合后肿瘤复发风险高，推荐不保留膀胱而行全盆腔脏器联合切除术。对于女性患者，如果病灶累及子宫，通常需要进行后盆腔切除术，即切除直肠、子宫和部分阴道[28-29]。（2）肿瘤侵犯盆腔侧壁。肿瘤侵犯盆腔侧壁时，需根据其累及深度在癌灶累及层面后方间隙进行解剖，部分患者需行输尿管部分切除术或部分髂血管切除术。目前，这部分手术处理存在争议，术后复发风险较高。有研究表明此类患者的远期获益情况尚不明确[7]。（3）肿瘤侵犯直肠后方。直肠癌骶骨侵犯是较为复杂的情况，术中可能大出血，术后复发率较高，通常需要行腹骶联合入路手术以达到R0 切除[30-31]。如需切除骶骨，则切除S4以下椎体是安全可行的；S2及S3椎体通常被认为是骶骨切除的最高水平，主要用于保留术后膀胱功能和性功能；双侧S1神经根水平切除会导致膀胱完全失神经支配，超过S1神经根水平以上扩大切除可导致术后明显下肢无力[32]。（4）肿瘤侵犯直肠下方。T4b期直肠癌如向下方累及肛提肌、外括约肌复合体或坐骨肛门窝，则需切除包括坐骨肛门窝或肛提肌止点在内的组织结构。手术推荐行腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR），从肛提肌骨性结构止点外侧入路，亦有学者将其称之为超肛提肌止点APR[33]。术中推荐采用折刀位，有利于病灶显露及切除。

除此之外，术中放疗、术中会阴重建、术中淋巴结清扫等还需视情况决定。（1）术中放疗（intraoperative radiation therapy，IORT）。由于侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌手术范围广，部分病灶深在，对于可疑或难以切除的残留癌灶，术中放疗在手术中的应用价值逐渐受到重视。对于术中可疑病灶残留，及时给予肿瘤、残留病变及可能产生转移或复发的部位一次或多次大剂量照射可有效减少术后复发。依据术中放疗剂量的不同，IORT 相关并发症有伤口并发症（24%）、血尿（20%）、输尿管炎症（23%）及周围神经损伤（16%）[34-35]。一项针对局部晚期直肠癌手术疗效的回顾性研究表明，术中放疗可显著提高患者术后5 年局部无复发生存率[10]。相对于常规放疗，术中放疗有不可替代的优势。（2）术中会阴重建。盆腔脏器联合切除术、APR 和腹骶联合入路切除术后会阴部缺损修复是重要步骤。对于缺损面积较小的会阴部，可直接缝合；对于缺损面积较大的会阴部，需要应用肌皮瓣或修复材料，可选择腹直肌肌皮瓣、双侧臀肌和股薄肌肌皮瓣。与APR 术后直接闭合会阴缺损相比，采用腹直肌肌皮瓣关闭会阴可减少会阴部伤口并发症（如，会阴部脓肿、伤口裂开），且不增加腹壁并发症[36]。（3）术中淋巴结清扫。盆腔淋巴结清扫存在较多的争议。有证据表明，对于侧方持续存在≥5 mm淋巴结或动态MRI 影像提示可疑转移淋巴结的T4b期直肠癌患者，推荐行淋巴结清扫，而不推荐术中常规行盆腔淋巴结清扫手术[37]。

4 预后相关因素

侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌术后最重要的预后相关因素是手术能否达到R0切除。侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌患者实现R0切除可以获得与未侵犯邻近器官的早期和中期直肠癌患者相当的生存结果。一项关于局部晚期直肠癌盆腔脏器联合切除术系统报告的结果显示，患者术后5年生存率为52.8%（95%CI：52.0%～53.8%），与无疾病进展相关的因素为年龄（＜60岁）、BMI（＜20 kg/m2）、淋巴结阴性和癌灶邻近器官组织粘连、发生炎性反应等[38]。此外，指南建议术后还应评估患者是否接受术后化疗等辅助治疗[11]。

5 小结与展望

侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌是一种复杂且具有挑战性的疾病，目前能开展根治性手术的中心较少。该病病情复杂，常累及膀胱/前列腺/女性生殖器官/骶骨等，多数情况下需要联合泌尿外科、妇科、肿瘤内科、放疗科等多学科团队协同工作，是一项系统的诊疗工程，能够反映诊疗团队的整体水平。由于目前缺乏多中心、大样本量的临床研究证据，对于侵犯肛门及周围组织的局部晚期直肠癌，如何选择手术时机、如何决策手术方案、如何评估预后尚无系统标准。近年来，相关问题已成为全球范围内的研究热点及难点。但随着影像诊断水平的提高、局部和全身治疗手段的更新、手术技术的进步，以及高质量临床研究的推进，相信未来对于局部晚期直肠癌的系统治疗会越来越规范，造福更多患者。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。