浅谈附子在经方表证中的应用

周洁良

仲景秉承《黄帝内经》阳气为贵的思想，以伤寒为论，强调阳气的重要性，后世以此发展出扶阳学派，要求顾护阳气、调理阳气、强壮阳气、维持阳气充盈流通[1]。经方中回阳温阳多用附子，《伤寒杂病论》中含有附子的方剂共37 首，其中用生附子9 首，其余为炮附子，包括四逆汤等温里代表方。笔者认为，自古述评伤寒者，多论附子回阳救逆，今用附子者，亦温里为主。而《神农本草经》则云：“附子：味辛，温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛，膝痛不能行步”，可见附子亦能治表证。《本草求真》载：“附子味辛大热，纯阳有毒，其性善走而不守，通行十二经……”[2]经方中附子与桂枝、麻黄等解表药相配，引附子走表，以温表阳、解表证，其效彰彰。现将附子在表证中应用浅述于下，以资同道共参。

1 关于表证的论述

目前中医界对表证的两种主流观点：一是从广义论述，表证泛指所有在表证候的集合；二是从狭义论述，表证即指六淫外感之证。而谢君成等[3]认为，广义表证中将“证”与“症”混为一谈，病机不一定在表。有诸于内必形于外，《伤寒论》中提到“外证”一词，殊为妥当，其论“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”其邪在里，熏蒸于外而出现身热、汗出的表之证候，不属表证。而狭义表证中仅将发热恶寒、头身疼痛等外感病初起阶段表现作为临床症状，范围过小。《中医大辞典》对“表”的论述：“外表、表浅、轻微之意，与里相对而言。如人体的皮毛、肌腠、经络为外，属表。”刘英锋等认为，表证者，当是病邪所犯在人体躯壳外周诸症，具体包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、经脉、血脉、肢节等诸表浅地带者[4]。笔者认为，有外邪在表者即为表证，治法均需解表散邪。而表证依据病性有表阳证、表阴证之分，若卫阳充盛，抗邪有力者为表阳证，即太阳病之类；卫阳虚衰，抗邪无力者为表阴证，即少阴病之属。又依据病位有表中之表、表中之里之分，病在皮毛、腠理、肌肉者属表中之表，病在经脉、筋骨、肢节者属表中之里。

2 从表阳虚论述附子的应用

卫气又称“卫阳”，生理功能有三方面：一是抵御外邪，二是调节腠理开合、汗液排泄，三是温养脏腑、肌肉、皮毛。卫气与表阳属于一体而各有侧重，表阳根于真阳，两者具有局部与整体的辩证关系。《伤寒杂病论》中虽未明确说明卫气，但功能与表阳最为接近。仲景明确提出阳气被伤的转变过程，“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。《伤寒论》条文22：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，若表阳虚较重，出现微寒情况，属温养皮毛、肌肉功能失调，则去芍药加炮附子一枚来温表阳。《伤寒论》条文174：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，浮为在表，虚为阳不足，涩为湿阻，此表阳虚衰，寒湿不化，困滞肌表，寒性收引凝滞，气血不行，则身体疼痛。寒重于湿，其为阴邪，更损阳气，阴盛则阳病，故用附子温阳，桂枝引其走表，以强表阳，祛风寒湿邪气；桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤药物组成相同，但桂枝加至4 两，炮附子用至3 枚，其温表阳、祛寒湿的功效更著。

表阳根于真阳，误下后真阳受损则易出现抵御外邪无力；若误汗，则表阳受损较重，易出现调节腠理开合、汗液排泄的功能失调。《伤寒论》条文20：“太阳病，发汗，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，此加1 枚炮附子温表阳，表阳充足则腠理开合正常，出汗减少。正如《素问·生气通天论》所云：“凡阴阳之要，阳密乃固。”

另外，附子在表证中的应用当与外证鉴别。《伤寒论》载：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”条文中虽有“背恶寒”“身体痛”“手足寒”等类似风寒湿在表之症状的表述，但其脉沉，亦无发热，没有邪气在表的病机，而是里位的虚寒水饮在表位的映射，方中以附子配伍茯苓、白术为主，温阳利水，此处附子的主要作用是温里阳而非表阳。

3 附子在表证中的配伍

表证为有外邪在表，治法均宜解表散邪，而附子味虽辛，但通行十二经，走而不守，并无趋向性，与干姜配伍则温真阳，与白术配伍则温脾阳。因此，若需温表阳者，配伍辛味走表药，引药趋表。《伤寒杂病论》中常见桂附剂与麻附剂配伍。

3.1 麻黄与附子配伍

麻黄与附子配伍多见于少阴表证，而少阴病提纲证提及：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”真阳虚衰则欲寐、脉微细，说明少阴本病的病机是真阳不足，而表阳根于真阳，真阳不足则表阳虚损。故少阴表证虽有邪气在表，但正邪斗争不明显，若不治疗，邪气易于入里。附子用于少阴表证，表里皆温，随配药而行。《伤寒论》条文301：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴真阳虚衰，表阳不足，抵御外邪功能异常则脉沉，外邪在表则发热，方中麻黄、细辛均有解表之功，但麻黄发汗祛邪力强，细辛温里散寒更著，配伍附子温阳，整体药性趋向走表，以温阳解表散寒为主，兼顾里虚寒的病机。《伤寒论》条文302：“少阴病，得之而三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”此处康平本作“以二三日无里证”，与301 条相比，少阴真阳虚衰程度相对较轻，正邪交争较盛，表证较前明显，故方中去掉辛温散寒的细辛，改用甘润缓和的甘草，以制麻黄、附子之性，稍补中焦胃气，此处附子药性主要从麻黄而走，更趋于温表阳以解表。另外，在《金匮要略》越婢汤与越婢加术汤的方后注中有“恶风加附子一枚，炮”，亦可证明附子温表阳之功。《金匮要略·中风历节病脉证并治》提及“《千金方》越婢加术汤：治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。”热邪所伤而“汗大泄”“身体津脱”，若出现“恶风”，则说明表阳受损，加炮附子，与桂枝加附子汤有异曲同工之妙。

3.2 桂枝与附子配伍

桂枝与附子配伍多见于风寒湿邪气在表的证候。《伤寒论》条文174 和《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”不呕不渴说明病未传少阳、阳明，仍在太阳表位，脉浮虚而涩说明邪气仍在肌表而表阳不足无力祛除风寒湿邪，寒湿阻滞经脉则身体疼烦，故用桂枝、甘草、附子辛甘扶阳解表。桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤药物组成相同，而阳虚更重，故附子重用至3 枚。

《伤寒论》条文175：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”此为典型的寒湿困表，寒邪凝滞，骨节疼烦，近之痛剧；表阳亏虚，顾护无力则汗出；阳虚不能化水，水停心下，甚者则悸，微者短气；寒饮停积，则小便不利；表阳不能抵御外邪，则恶风，寒湿外邪郁闭则水气泛滥身肿。《金匮要略·水气病脉证并治》载：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”，可见其与风水相似，表邪郁闭更甚，邪实为主，故以解表为第一要义，桂枝四两发散开表，引附子辛温走窜达表以温表阳、散寒除湿，白术配附子又可温脾肾之阳，化里位之湿。

3.3 麻黄与桂枝和附子配伍

《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”方中桂枝、麻黄辛温解表之力强，附子温阳之性从麻桂以走表，细辛表里兼顾，散寒除饮，姜枣草健运中焦，全方温通内外而以解表温阳为主，表寒散则表气通，表气通则里气和，里气和则津液布散正常，津液凝滞消散。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”其人本属正气亏虚，营阴不足，故身体魁羸；表有饮邪则脚肿，头眩短气，温温欲吐；寒邪凝滞在表则肢节疼痛；脚肿如脱说明内夹郁热。虚实夹杂，寒热错杂，如过用温散则伤阴，过于滋腻则助邪，故治疗重在温通，使内外虚弱之阳气得以振奋，在表营卫之凝滞得以疏通，营卫之气一转，津液得布，周身得养，诸症皆除[5]。此方包含完整的甘草附子汤，辛甘扶阳解表，散表之寒湿，温通营卫，是本方主要方干；麻黄附子甘草汤，除表之饮邪。《金匮要略·水气病》有言：“水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤”，取麻黄发散温通之意。方中桂枝、麻黄、附子同用，以疏通营卫、温养表阳为主要目的，使“大气一转，其气乃散”，津液得以充养。