从舌辨治小儿外感咳嗽经验介绍

王 静

咳嗽是小儿常见的一种肺系病症。外感咳嗽为六淫外邪犯体，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，或因吸入烟尘、异味气味，肺气被郁，肺失宣降；或因起居不慎，寒温失宜，或因过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪侵袭，内舍于肺，肺失宣肃，肺气上逆而致咳嗽。王赛飞老师系浙江省基层名中医，从事中医儿科临床工作30 余年，尤其是对小儿外感咳嗽的辨治有独到心得。笔者有幸跟师临诊学习获益匪浅，现将其从“舌”辨治小儿外感咳嗽的经验介绍如下。

1 观舌析病，望而知之

人体脏腑通过经络和经筋与舌体相联系，脏腑的精气上荣于舌，脏腑病变也必然反映于舌。杨云峰在《临证验舌法》中言：“幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而唯有舌可以验。”王师认为舌体是身体内环境的窗口，气血津液盛亏，痰湿内盛，外邪客居，均能在舌象上有所反映。小儿稚阴稚阳之体，少有痼疾，舌象不仅能反应病邪之性质，还能较好反映体质之偏差。病变过程中动态观之，能把握病变发展趋向，评估治疗对患儿的正负面影响，对于指导治疗，精准用药，具有重要价值。

2 从舌辨治，四诊合参

由于小儿描述病情困难，体检配合度不佳，采集病史尤重“望”和“闻”。故治疗小儿咳嗽，辩证依据常借重于“望”“闻”所得。观舌象、望咽喉、闻啰音、辨痰液等在小儿外感咳嗽辩治中十分重要，尤以舌象为凭。董廷瑶有云：小儿辩证，望诊第一。而望诊中的舌苔尤为重要。“问”“切”自然不可少，务必去伪存真，取其精华。

2.1 以舌为凭，选方遣药

小儿外感咳嗽辨治虽非难事，但方（药）证对应精准与否直接影响疗效，还可避免药物对小儿造成二次伤害。小儿患病诉述不清，检查常不合作，故临证依重“望、闻”二诊。细观舌象，从舌辩证，则能抓住要点，执简驭繁。例如，同为风寒外感之咳嗽，见有咳嗽痰涕清稀，咽喉不红，舌苔薄白等症，如舌质如常，可选三拗汤合二陈汤加味；舌质偏淡，可选金沸草散为主；舌质微红或苔有花剥，可选止嗽散为主。金沸草散由麻黄、荆芥、前胡、金沸草（或旋覆花）、半夏、茯苓、细辛、甘草、生姜、大枣组成，三拗汤合二陈汤由麻黄、杏仁、清甘草、陈皮、茯苓、半夏组成。二方均有宣肺疏风散寒之功效，可用于风寒痰饮为主的咳嗽。金沸草祛风化痰止咳（旋覆花降气消痰，行水止呕）；荆芥、前胡解散风寒；细辛温经发散；麻黄、杏仁宣肺止咳；茯苓、半夏燥湿化痰；生姜散寒化痰；陈皮理气化痰；甘草、大枣和中调药。金沸草散与三拗汤合二陈汤比较，主要多了金沸草、荆芥、细辛，金沸草咸苦微辛，苦能泄热气，咸能化痰结，辛能行痰湿，凡痰饮之逆于肺者，此能降而泄之（若小儿咳重常伴呕逆，则可选旋覆花）；荆芥辛苦而性上浮，祛头面之风，去经隧之湿，兼去风痰，诸药亦随以上升于肺；细辛散寒解表，宣肺化饮。故寒饮较重，痰涕清稀量多，舌质偏淡者宜选之。金沸草（旋覆花）口感较差，小儿多难接受，选用须斟酌。三拗汤合二陈汤虽亦为宣肺疏风散寒之剂，比金沸草散性较平和，故舌质如常时宜选之，另可加浙贝母、前胡、紫菀、款冬花等以加强化痰止咳作用。止嗽散由百部、荆芥、白前、桔梗、橘红、紫菀、甘草组成，紫菀、百部为君，两药味苦，都入肺经，其性温而不热，润而不腻，兼可止咳化痰；桔梗味苦辛而性平，善于开宣肺气；白前味辛甘性亦平，长于降气化痰。两者协同，一宣一降，以复肺气之宣降，增强君药止咳化痰之力而为臣。荆芥辛而微温，疏风解表，以祛在表之邪；陈皮理气化痰为佐；甘草调和诸药，合桔梗又有利咽宁嗽之功，是为佐使之用。药仅七味，虽为外感风寒咳嗽而设，但其方药组成温润和平，不寒不热，能宣能肃，有表有里。小儿虽外感风寒痰涕清稀，而舌质微红是为小儿体质不寒或风寒易于化热之见证；若苔有花剥则小儿体质偏于阴虚，虽感风寒而不宜辛温太过，故选止嗽散温而不热，润而不腻较为合宜。又如风热咳嗽之重症，症见咳嗽重浊，痰稠涕黄，或伴发热，咽红，舌红苔黄等，多选麻杏石甘汤为主，如舌苔黄燥，可以桑叶易麻黄，桑叶凉润而麻黄辛散，清热宣肺而能润燥；如舌苔滑腻可加黄芩或以黄芩易石膏以增清热燥湿之功效。

2.2 动态观舌，精准接方

在治病过程中，密切观察舌象变化，可有效把握其病机转化方向，结合四诊所得，动态评估疗效，及时调整治疗方法，使接方更加精准。如前所述风寒外感之咳嗽，见有咳嗽痰涕清稀，咽喉不红，舌苔薄白，舌质偏淡，可选金沸草散为主，若用金沸草散二三剂，舌质即见红，则初起舌质偏淡是为感寒较重而体质偏向不甚，复诊即须转方，用止嗽散、桑菊饮甚或麻杏石甘汤；若服金沸草散三五剂，舌质仍淡而润，多为其体质偏寒较甚，如咳嗽未止，继用金沸草散或小青龙汤等辛温之剂为主。即使咳嗽已止，病后仍可用温药调扶之，以期纠正患儿体质偏差，减少反复患病概率。

2.3 舌象未复，调护善后

小儿体质存在个体差异，虽说体质是相对稳定的，个性特征多与先天禀赋有关，但体质并不是一成不变的。准确辩证，合理用药，适当调护，亦可达到阴平阳秘、阴阳平和的状态。在外感咳嗽治疗过程中，观察药物干预后小儿病情改善及舌象的动态变化，能更准确评估患儿体质偏差程度。例如小儿痰热咳嗽，治以清热化痰之剂，若药后神清气爽，舌象平和，纳便调顺，则体质偏差不明显，病后亦无需继续调理；但若治疗后咳嗽已止，舌象未复，表现为舌质红苔花剥等，多为偏阴虚或气阴虚体质，应继予养阴润肺调治，直至舌象复常，或可继以滋阴为主，适当补气，稍做矫枉过正之举善后，有助于日后小儿维持自身体质的阴阳平衡，增强其抗病能力。

3 病案举隅

患者，女，5 岁，2021 年1 月11 日就诊，感冒两日，咳嗽频发，干咳少痰，今感咽痛，涕清鼻塞，纳便一般，挑食喜荤，无口唇干燥，咽红充血，舌质红苔薄白腻。治拟宣肺泄热。方药如下：麻黄3 g，杏仁6 g，甘草3 g，石膏15 g，菊花6 g，蝉衣3 g，射干6 g，桔梗、薄荷各3 g，姜竹茹6 g，款冬花10 g，5 剂。水煎早晚分服。治疗期间嘱患儿忌食辛辣、油腻、生冷之品。1 月16 日二诊：患儿咳嗽减轻，咳痰顺畅，流涕少许，纳便尚可，咽红轻，舌质偏红舌苔薄白，继予原法出入。拟方：麻黄3 g，杏仁6 g，甘草3 g，石膏12 g，蝉衣3 g，浙贝10 g，前胡、姜竹茹各6 g，款冬花、枇杷叶各10 g，陈皮3 g，5 剂。药后诸症兼安，舌质稍红，舌苔薄净。嘱患儿平时多食蔬菜水果，减少腥荤油腻之品。

按：患儿平素挑食喜荤，体质偏热，此次外感风寒，肺卫被遏，肺失宣降，故可见清涕鼻塞、干咳少痰，旋即邪气入里化热，故自感咽痛，舌质较红，但舌苔薄白腻，口渴不甚，证属表证未解、肺热已盛之象，故选用麻杏石甘汤为主方宣肺泄热，加桔梗、射干清热利咽止咳，加蝉衣、菊花、薄荷疏解外邪，款冬花、姜竹茹清热止咳化痰，5 剂药后流涕已少，咽红轻，舌偏红苔薄白，表证得解，肺气得宣，痰气转活，继予麻杏石甘汤为主方，但减轻石膏用量，复5 剂后诸症转安。本案患儿清涕鼻塞，虽咽红舌红，但无口干，舌苔薄腻，故选麻黄为君，而不用桑叶，因麻黄偏于辛散而桑叶偏于凉润，药证相符，见效明显。二诊后，舌红好转苔薄白，咳痰顺畅，乃外邪得宣，肺热减轻，故减少石膏用量，继予宣肺清热化痰，药后咳嗽已安，舌质稍红，舌苔薄净。纵观患儿病初舌象及药物干预后病症舌象改变，该患儿平素体质热而不甚，外感风寒易于化热，初诊予麻杏石甘汤为主方宣肺泄热，二诊咳减苔见薄白，舌红见轻，故为肺热见轻外邪未净之象，故仍以麻杏石甘汤为主而减石膏分量。药后诸症兼平，舌质虽稍红而不甚，体质略偏热，故嘱平时多食蔬菜水果，少食腥荤油腻之品，以期体质平衡，不招外邪。

4 舌辨心得

清代医家章楠在《医门棒喝》一书指出：“观舌质，可验其病之阴阳虚实，审苔垢，即知邪之寒热深浅也。”正常小儿多舌质淡红而润，苔薄白。舌质淡苔薄白或少，多属气虚体质；舌淡体胖、苔腻，多属痰湿体质；舌质老红多为热性体质；舌质嫩红，苔少苔剥或苔干者，为阴虚体质。外感咳嗽苔薄者病邪在肺卫为表；苔厚者病邪在肺胃为里；薄白苔常为外感风寒之邪；薄黄苔常由外感风热之邪所致；若薄白夹有薄黄苔，为外感风寒，邪渐化热之象；苔黄带白，属表邪未尽、里热渐盛；白腻苔者多夹湿食或痰湿；苔黄腻或厚者则多夹痰热或湿热；苔厚垢腻多兼积食；兼有热盛津伤者则舌干苔偏燥；兼有阴虚者则舌红苔少或花剥。随着邪正消长和病情进退，舌象也呈现相应的变化。若舌苔由白转黄，表明病邪由表入里，由寒化热；若舌色由红转淡红为邪退之征。若患儿舌苔由厚腻或黄腻转为薄白，提示用药得当、邪气外出；反之如舌苔由薄白转厚腻提示邪气外达不畅，或邪气内陷，有闭门留寇之虞。总之，临床治疗外感咳嗽应以舌辩证，动态观察，四诊合参，能有效把握疾病发展趋势，评估疗效，对于立法施治、遣方用药具有重要指导意义。