改良组织选择吻合器联合完整保留肛管上皮手术治疗环状混合痔的临床观察

王新章 福建省福安市人民医院普通外科 355000

环状混合痔为痔病进展最终阶段,以多个痔核相连且环绕肛周为主要表现,患者伴发便血、肛门坠胀、排便困难和肛门瘙痒等症状,且若痔核脱出嵌顿,易导致肿痛及糜烂、坏死,重者化脓,甚至继发肛瘘,影响患者日常生活,是肛肠科难治疾病中的一种[1]。现阶段,针对环状混合痔的治疗临床仍以外科手术作为首选,如吻合器痔上黏膜环切术(PPH)能经闭式吻合器将患者的痔上方黏膜有效切除,并经“提拉”与“断流”实现治疗效果,理论上属于理想术式,术后并发症多,且易复发,远期预后不满意[2]。近年,基于PPH术演变而来的选择性痔上黏膜吻合术(TST)被逐渐用于治疗环状混合痔,其能经特质肛门镜对痔的突出黏膜进行选择性切除,并能对病变黏膜之间存在的正常组织予以保留,术后并发症相对较少,安全性较高,但针对其远期效果仍需深入分析[3]。研究指出,在肛门遭受外界刺激情况下,可产生肌肉痉挛表现,引发剧烈疼痛感;同时,因齿状线以下到肛缘皮肤属于解剖学肛管,存在复层扁平上皮覆盖,若此处过多肛管上皮受损可引起肛门分泌物增多,难以控制,出现闭合功能障碍、肛门感觉的敏感性减弱,肛门潮湿等有关表现,影响机体舒适度[4]。因此,于环状混合痔处理过程中对解剖学肛管的上皮尽量予以保留,对保护患者肛门功能、缓解疼痛感等意义重大。鉴于此,本研究就改良组织选择吻合器联合完整保留肛管上皮手术治疗环状混合痔的临床效果展开分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2020年1月—2023年1月收治的78例环状混合痔患者为调查对象。研究内容获我院医学伦理委员会批准。纳入标准:(1)环状混合痔的诊断依据《外科学》(第3版)[5]内有关标准,均经肛门镜检查、直肠指诊和体征检查等确诊;(2)满足手术治疗指征;(3)年龄>18岁;(4)术前开展凝血功能筛查显示正常;(5)患者/家属均知情并同意。排除标准:(1)有血栓性外痔、急性炎性外痔者;(2)有结核、直肠癌、克罗恩病和直肠息肉等有关疾病者;(3)有肛门形态、功能异常者;(4)有造血系统疾病及脏器功能不全者;(5)处在月经期、哺乳期女性及孕妇;(6)合并肛周手术治疗既往史者。依据不同手术治疗方案分成两组,每组39例。对照组:女18例,男21例;年龄19～68岁,平均年龄(50.68±15.34)岁;内痔分度:Ⅲ度22例,Ⅳ度17例;病程3～14年,平均病程(8.75±2.14)年。观察组:女16例,男23例;年龄20～68岁,平均年龄(51.25±15.47)岁;内痔分度:Ⅲ度24例,Ⅳ度15例;病程3～15年,平均病程(8.96±2.23)年。两组一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组予以Milligan-Morgan术治疗。给予患者局部浸润麻醉处理,告知患者采俯卧折刀位,对术野处皮肤常规消毒并铺巾,提供指针且扩肛,促使痔核充分显露。取2把无创钳将预切除痔核的外痔、内痔部分提起,取剪刀顺着外痔远端肛缘皮肤部位做“V”形切口(微小尖端向外),顺着黏膜下间隙对痔核进行钝性分离直到齿状线上内痔的基底位置,再取血管钳将内痔的基底部夹住,用7号丝线对钳下内痔的基底部予以结扎处理,并于线结外上方5mm左右部位将痔组织剪除。经同法对其他区域存在的痔核予以处理,但应注意避免结扎点处于同一平面,且各切口间应留足皮桥。按照环状混合痔的内痔区痔核相关自然分界,提供分组处理,以3～5个痔端相关多区段做外切内扎处理。止血满意后,将止血材料置入创腔,并以无菌纱布进行加压包扎和固定。要求患者术后24h应合理控制排便,并于术后予以半流质饮食,第2天恢复正常进食。

1.2.2 观察组予以改良组织选择吻合器联合完整保留肛管上皮手术治疗。给予患者静脉全麻联合骶麻处理,采左侧卧位。按照内痔大小和所处部位、数量、分布特点等状况选择单开口或是双开口、三开口的肛门镜,提供充分扩肛处理,取石蜡油润滑处理后的肛门镜,将其置入患者肛门,并将内筒拔出,对肛门镜位置予以调整,直到需切除痔上黏膜充分显露于窗口内,固定肛门镜在肛门上,并取7号丝线对齿状线上约2cm部位黏膜与黏膜下层进行分段式的荷包缝合处理。打开改良组织选择吻合器,由肛门置入钉钻头直到荷包缝合处上方,并穿过荷包缝合线,将吻合器尾翼旋紧,固定且击发吻合器30s,将吻合器松开,并将钉钻头完全取出,取7号丝线对黏膜桥两端的“猫耳”进行结扎,止血满意后,将肛门镜退出。针对吻合器尚未处理的内痔痔核(轻度),可利用无菌注射器抽取消痔灵注射液(规格10ml∶0.4g,北京华润高科天然药物有限公司,国药准字Z11020605)用利多卡因注射液(规格:20ml∶0.4g,哈药集团三精制药有限公司,国药准字H23021112)稀释后得到1∶1稀释液,取6ml稀释液在黏膜的松弛部位进行黏膜下层高低位推注处理。之后取血管钳将外痔的两端夹起,并取皮刀与肛皮线处做一弧形切口,对皮缘进行修建直至平整,再取3-0可吸收线对切口主体进行褥式缝合,取4-0薇乔可吸收对切口的两端予以缝合处理。术毕,查看有无出血,若无出血,则将2枚太宁栓置入,予以加压包扎。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标:记录两组的手术时间和术后住院时间,并称量两组术中出血量。(2)肛门疼痛程度:于术后4h和术后首次排便时、术后72h经视觉模拟评分法(VAS)量表予以评估[6],共计0～10分,以0分指示无痛感,以10分指示有无法忍耐的强烈疼痛感,分数越低,指示肛门疼痛感越轻。(3)肛门功能:于术前和术后3个月通过Wexner肛门失禁评分量表予以评估[7],总评分共计0～20分,分数越低,肛门功能恢复越好。(4)安全性评估:统计两组术后并发症的发生率,包括尿潴留、肛门狭窄、肛缘水肿、术后大出血。

2 结果

2.1 手术相关指标 两组手术时间对比,差异无统计学意义(P>0.05);观察组的术中出血量较对照组少,术后住院时间较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标对比

2.2 肛门疼痛程度 观察组术后4h和术后首次排便时、术后72h的肛门疼痛VAS评分均较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后肛门疼痛VAS评分对比分)

2.3 肛门功能 术前,两组肛门功能评分对比,差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月,两组肛门功能评分均较术前降低,且观察组较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组肛门功能Wexner肛门失禁评分对比分)

2.4 安全性 对照组术后发生尿潴留者2例、肛门狭窄者1例、肛缘水肿者2例、术后大出血者1例,并发症的总发生率为15.38%(6/39);观察组术后发生尿潴留者和肛门狭窄者各1例,并发症的总发生率为5.13%(2/39)。观察组并发症总发生率低于对照组,但差异无统计学意义(χ2=1.254,P=0.263)。

3 讨论

TST手术为临床当前治疗内痔、环状痔和混合痔的主要术式之一,相较于PPH术,TST手术可对痔上黏膜施以选择性切除,缓解吻合器造成的黏膜组织异常反应,还能使患者在排便时维持良好的直肠顺应性,创伤小,术后尿潴留等并发症的发生可能性低。但于环状混合痔的临床治疗过程中,开展TST术切除的范围有限,在“提拉”和“悬吊”痔核方面效果一般,术后存在复发风险。近年,因临床医学技术得到显著改进,改良TST术被逐渐用于混合痔治疗,其能将齿状线上约2cm部位选作荷包缝合高度,于内痔部分切除术操作过程中,能保留良好的切除黏膜间正常黏膜,针对未处理的内痔,则可予以聚桂醇硬化剂局部注射治疗,从而尽量保护肛门功能,修复病理性肛垫组织,利于术后机体康复[8]。

有研究表明,开展外痔切除术治疗过程中可引起机体疼痛,尤其是在术后麻醉作用消失和排便情况下疼痛感显著,而术后强烈疼痛感可导致患者排便恐惧和引发尿潴留,且因齿状线下存在的皮肤黏膜主要受躯体神经支配,并上皮组织分布着丰富的神经末梢,对痛觉刺激存在高度敏感性,开展Milligan-Morgan术剥离和切除外痔,显露的切口易因切口处理不当、粪块或是分泌物等影响而出现炎性水肿,加之术中痔核组织的切除过深,涉及部分括约肌组织,于炎性刺激影响下易产生括约肌痉挛表现,加重机体疼痛感[9]。而完整保留肛管上皮手术能于肛皮线处做弧形切口,将外痔适形切除,由切口入力,对皮下分布的曲张静脉团予以局部剥离,并褥式缝合切口,能完整保留肛管上皮,且设计手术细节,取得患者满意度高、切口愈合快、复发可能性低和安全性高等效果[10]。本文结果显示,观察组术中出血量较对照组少,术后住院时间较对照组短;观察组术后4h和术后首次排便时、术后72h的肛门疼痛VAS评分均较对照组低;术后3个月,两组肛门功能评分均较术前降低,且观察组较对照组低。提示环状混合痔患者开展改良组织选择吻合器联合完整保留肛管上皮手术治疗的获益确切,存在更好的微创优势。其原因在于,改良组织选择吻合器联合完整保留肛管上皮手术以齿状线上约2cm部位视作荷包缝合高度,切除部分内痔期间对被切除黏膜之间正常黏膜予以保留,便于术后机体恢复,减少住院诊疗时间,调节肛管静息压和最大收缩压;加之选择肛皮线来做弧形切口,并适形将外痔切除,能对完整的肛管上皮予以保留,预防由于上皮组织损害而加重痛觉敏感性,改善机体疼痛感和排便疼痛感,避免机体发生过度应激反应,减少感染等发生。而观察组术后并发症总发生率低于对照组,但差异无统计学意义,提示环状混合痔行改良组织选择吻合器联合完整保留肛管上皮手术安全性高,易于推广。但因本研究纳入病例数相对不足,术后随访观察时间相对较短,未开展远期预后分析,研究可能存在偏倚,今后仍需完善。

综上所述,环状混合痔患者开展改良组织选择吻合器联合完整保留肛管上皮手术治疗的获益显著,能减少机体失血量,改善肛门疼痛程度,促进患者肛门功能恢复,利于患者术后尽快康复,且安全性高。