孕妇血清CG、TBA、miR-222与妊娠中晚期ICP病情程度的关系及联合预测AFO的ROC分析*

章 茜 褚艳侠

苏州市立医院本部产科,江苏省苏州市 215000

妊娠期胆汁淤积症(ICP)是与妊娠密切相关的常见肝脏病之一,以皮肤瘙痒、黄疸、肝功能指标轻中度上升为主要特点,可引起早产、宫内窘迫等并发症,影响母儿健康和生命安全[1]。ICP通常在孕30周后发病,其发病机制涉及遗传、激素、环境等因素,目前缺乏预防ICP发病的有效药物,早期诊断及时治疗对改善妊娠结局具有重要意义[2]。目前诊断ICP最常用指标是总胆汁酸(TBA)和血清甘胆酸(CG)水平,血清TBA水平可反映肝脏功能和肝脏损伤程度,血清CG是胆酸甘氨酸的结合物,也是晚期血清最主要胆汁酸组分,但国外一项研究显示,TBA和CG水平诊断的灵敏度和特异性欠佳[3]。微小RNA(miRNA)是17～25个核苷酸长度的高度保守单链非编码RNA,通过与特点靶基因mRNA互补位点结合,在转录后水平调节靶基因表达。研究显示[4],miR-222与高胆酸和雌激素受体等相关,推测其与ICP发病机制相关。胎盘组织研究显示,ICP患者胎盘miR-222水平明显高于正常产妇,但目前尚缺乏血清miR-222与ICP关联的研究。本研究观察了CG、TBA、miR-222在妊娠中晚期不同病情程度ICP患者血清中的表达水平,并探讨了其分别及联合检测对胎儿不良结局的预测价值,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2020年12月在我院就诊的ICP患者73例作为ICP组。纳入标准:所有患者均符合有关指南中ICP诊断标准及分度标准[5];单胎妊娠,除ICP外无妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等其他妊娠期疾病;孕周≥28周,妊娠前无病毒性肝炎、慢性肝病等病史;患者对研究知情并签署知情同意书。排除妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、妊娠期急性脂肪肝等疾病者;合并传染性疾病、自身免疫性疾病者;宫内感染、胎儿先天畸形、产道异常者;严重认知功能障碍者。按1∶1抽取同期在我院就诊的健康孕妇73例作为对照组。2组孕妇年龄、孕次、孕周等一般资料相比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组孕妇一般资料比较

1.2 ICP病情严重程度判定 参照有关指南,将ICP患者分为轻度ICP(MICP)和重度ICP(SICP)亚组,MICP诊断标准满足以下两条:临床没有除瘙痒以外的其他症状,总胆汁酸10～40μmol/L。SCIP满足以下条件:血清总胆汁酸≥40μmol/L,临床症状瘙痒明显。

1.3 血清指标检测 患者入组后抽取空腹静脉血,采用全自动生化仪检测血清CG(免疫比浊法)和TBA(酶循环法)水平。miR-222水平检测:首先用RNAeasy extraction Kit试剂盒提取血清RNA,运用Nanodrop2000核酸分光光度计测定RNA,取2μgRNA采用反转录试剂盒反转录为cDNA。反应程序:95℃5min,95℃30s,60℃30s,72℃2min,共40个循环,72℃延伸10min。引物序列:miR-222:正向:5’-GAGACCCAGTAGCCAGAAGCTTTGCTGATTAC-3’,反向:正向:5’-CATCAGAGACCCAGTAGCCAGATGTAGCTGC-3’;U6:正向:5’-ATTGGAACGATACAGAGAAGATT-3’,反向:5’-GGAACGCTTCACGAATTTG-3’。采用2-ΔΔCt法计算miR-222相对表达量,以U6为内参。

1.4 胎儿不良结局事件(AFO) ICP患者一旦确诊即给予熊去氧胆酸治疗,开始剂量300mg/次,2次/d,可逐渐增加至300mg,3次/d,直至分娩。记录2组胎儿不良结局,包括胎儿窘迫、胎膜早破、羊水污染、早产、新生儿窒息发生率等。

2 结果

2.1 两组孕妇CG、TBA和miR-222水平比较 ICP组血清CG、TBA、miR-222水平均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);亚组分析显示,SICP组CG、TBA和miR-222水平均高于MICP组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组孕妇CG、TBA和miR-222水平比较

2.2 两组AFO发生率比较 ICP组AFO发生率显著高于对照组,差异有统计学意义(χ2=12.042,P<0.001)。见表3。

表3 两组AFO发生率比较[n(%)]

2.3 ICP组中AFO与非AFO患者血清CG、TBA、miR-222水平相比较 AFO组患者血清CG、TBA、miR-222水平均高于非AFO组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 ICP组中AFO与非AFO患者血清CG、TBA、miR-222水平比较

2.4 血清CG、TBA和miR-222预测AFO的临床价值 CG、TBA、miR-222之一阳性预测AFO的灵敏度高于CG、TBA、miR-222单独检测的灵敏度;CG、TBA、miR-222均阳性预测AFO的特异性高于CG、TBA、miR-222单独检测的特异性。见表5和图1。

图1 CG、TFA和miR-222预测AFO的ROC

表5 血清CG、TBA和miR-222预测AFO的临床价值

3 讨论

ICP的发病率为0.1%～15.6%不等,受地理位置、种族和环境等多种因素影响,其风险因素包括个人或家族史、多胎妊娠、胆石症史、体外受精、丙型肝炎病毒感染史[6]。ICP典型特点是妊娠中期和(或)晚期出现瘙痒(无皮疹)、胆汁酸水平升高,分娩后迅速消退,虽然是一种良性疾病,但可导致不良的新生儿结局。在一项瑞典队列性研究显示,在仅伴有胆汁酸水平≥40μmol/L的患者中观察到包括早产、羊水胎粪染色和新生儿窒息发生率增加[7]。英国的一项前瞻性研究也观察到ICP患者胆汁酸≥40μmol/L增加了早产、新生儿入院和死产风险增加相关[8]。综合性荟萃分析[9]显示,ICP增加胎儿胎粪染色羊水(OR=2.60,95%CI=1.62～4.16)、自发性早产(OR=3.47,95%CI=3.06～3.95)、医源性早产(OR=3.65,95%CI=1.94～6.85)、新生儿重症监护(OR=2.12,95%CI=1.48～3.03)。

本研究结果显示,ICP组患儿AFO发生率显著增加,结果与上述研究一致,进一步提示,ICP与AFO相关。ICP患者发生AFO原因可能是母体胆汁酸通过胎盘输送到胎儿,并在羊水中积聚,从而导致并发症。早产的发生可能与胆汁酸在子宫肌层积聚导致的子宫活动增加相关,在啮齿类动物中观察到胆汁酸对子宫肌层收缩能力的剂量性依赖影响。临床研究显示,患有ICP的女性子宫肌组织比没有ICP的女性对催产素更为灵敏。此外胆汁酸对胎儿心脏有毒性作用,引起心律失常和绒毛膜血管剂量,导致母体氧合血被剥夺和胎儿窒息。此外胆汁酸对新生儿肺有直接影响,可能诱发“胆汁酸性肺炎”,在呼吸窘迫综合征患儿支气管肺灌洗液中发现胆汁酸,可能抑制表面活性物质活性。这些均增加了AFO的风险,可解释本研究中ICP组AFO发生率高于对照组。死产是ICP可能导致的最严重后果,但本研究中未观察到死产,既往研究也显示死产的结果非常少。最近的荟萃分析显示,ICP病例死产发生率为0.83%,均发生于TBA≥100μmol/L患者。本研究中ICP患者数量较少,且患者TBA最高水平为91μmol/L,可解释本研究没有死胎发生。

TBA是临床早期诊断ICP的指标之一,也是ICP病情分级的推荐指标。ICP是胆酸和甘氨酸结合形成的结合胆酸,ICP患者胆汁排泄障碍可导致CG在外周血循环中堆积,从而导致血中CG含量增高,是诊断和评估ICP的敏感指标。本研究结果显示,ICP患者TBA和CG高于对照组,亚组分析显示,SICP患者血清TBA和CG水平高于MICP患者,提示ICP患者存在TBA和CG水平升高,且随着病情加重,TBA和CG水平显著升高,这与国内外有关研究[10-11]和有关指南[5]一致。近年来的研究[12-13]显示,多个miRNA与妊娠并发症存在密切关系,可能成为ICP的治疗靶点。研究[14]显示,miR-222靶基因为BCL-2凋亡蛋白,miR-222表达增加可促进胎盘滋养细胞凋亡和损伤胎盘转运功能。王林若等[15]研究显示,ICP患者胎盘miR-222水平表达量显著高于对照组,而ASBT表达降低,ASBT基因敲除与胆汁酸合成增加相关,而ASBT已经证明是miR-222的靶基因。因此有学者[16]认为miR-222表达上调一方面生成增加,另一方面可能影响胎盘转运功能,导致母体胆汁酸输送到胎儿,影响胎儿预后。本研究结果显示,miR-222在对照组表达显著升高,SICP组miR-222水平高SICP组,与TBA水平表达一致,提示ICP发生和病情可能与miR-222表达相关,与王林若等研究一致。

本研究结果显示,miR-222预测AFO的AUC高于CG和TBA,可能是因为miR-222与孕妇体内胆汁酸水平和母体胆汁酸向胎儿转运能力相关,这与AFO发生均密切相关,而TBA和CG仅反映母体内胆汁酸代谢水平,不能直接反映胎盘转运功能,提示miR-222预测AFO的临床价值可能优于TBA和CG。本研究进一步观察了CG、TBA和AFO联合检测的价值,结果显示,GG、TBA和miR-222之一阳性作为诊断指标预测AFO的灵敏度高于GG、TBA和miR-222单独检测;而将GG、TBA、miR-222三者均阳性作为诊断指标预测AFO的特异性高于CG、TBA和miR-222单独检测。提示,以三者均阳性作为诊断指标可减少提高灵敏度,减少AFO误诊率,而以三者之一阳性为诊断指标可提高特异性,减少AFO漏诊率。

综上所述,血清CG、TBA和miR-222与ICP严重程度相关,miR-222预测AFO的临床价值优于CG和TBA,CG、TBA和miR-222不同联合方式有助于AFO的确诊和排除,值得临床推广应用。