双绑带复合悬吊牵拉法在腹腔镜低位直肠癌根治术中的应用

杜永御 何洪生 福建省龙岩市第二医院胃肠外科 364000

直肠癌是临床常见消化道恶性肿瘤,而低位直肠癌是其中最常见的类型,占全部直肠癌的七成左右[1]。低位直肠癌由于位置原因,行根治性手术切除时肛门常难以保留。直肠全系膜切除术是治疗低位直肠癌的主要术式之一,通过腹腔镜的辅助能提高手术视野,使远端直肠系膜的切除更加精准,降低肿瘤复发率的同时也能提升保肛率。但对于低位直肠癌患者来说,其腹腔镜手术视野受到盆腔空间狭窄细长的限制,尤其对于肥胖、矮小、男性患者,术中暴露视野存在着一定的难度,使得牵拉肠管时难以将其准确置入钉仓内并一次性闭合成功,从而增加吻合口瘘发生风险。绑带法通过束带于肿瘤远端绕肠管一周并进行捆绑,然后于术中对束带进行牵拉能有效提高闭合器单钉仓离断直肠成功率[2]。悬吊法通过对腹腔器官及腹膜进行悬吊,能有效增加术中操作空间,同时根据术中操作对直肠襞进行牵拉能使术野得到更好的暴露。目前关于上述方法联合运用的研究报道较少,因此本研究将双绑带复合悬吊牵拉法应用于腹腔镜低位直肠癌根治术中,并获得显著效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月—2022年12月于我院行腹腔镜低位直肠癌根治术的65例患者的病例资料。按术中暴露视野方式不同分为观察组34例和对照组31例。观察组男20例,女14例;平均年龄(57.53±6.21)岁;平均体重指数(BMI)(23.24±2.17)kg/m2;平均肿瘤直径(3.15±0.82)cm;肿瘤分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期16例,Ⅲ期12例。对照组男16例,女15例;平均年龄(56.29±6.83)岁;平均BMI(22.85±2.29)kg/m2;平均肿瘤直径(2.97±0.76)cm;肿瘤分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期10例,Ⅲ期13例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准:符合直肠癌诊断标准[3],并经病理检查确诊;肿瘤与肛缘距离<5cm;符合手术指征[4],首次行直肠癌根治术;年龄18～70岁;对手术方案知情同意。排除标准:合并其他恶性肿瘤;既往有腹部手术史;出现远处转移;术前已接受放化疗。

1.2 方法 所有患者均采用全身麻醉方案,并由同一主刀医师完成手术。患者取截石位,常规建立CO2气腹,压力范围12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。采用五孔法进行穿刺,同时选定脐上缘10mm处作为观察孔,右髂前上棘靠中线两指处作为主操作孔。使用超声刀从骶岬前方开始将后腹膜打开,对周围淋巴组织进行清扫,离断肠系膜下动静脉,逐层分离侧腹膜与乙状结肠。此后对照组采用止血钳对肠管进行牵拉,同时进行腹膜分离至距离肿瘤远端3cm处,裸化肠管后确定离断点,牵拉肠管至切割闭合器,使用钉仓进行切割,若单个钉仓无法完成则增加钉仓数量至肠管完全离断。观察组使用荷包缝合线于左侧耻骨联合上方距离肿瘤约5cm处穿刺入腹腔,穿过膀胱后方腹膜后于右侧腋前线穿刺出腹壁,将缝合线打结固定并悬吊直肠前组织。先使用止血钳牵拉膀胱直肠襞两端,然后分离直肠中段腹膜后于肿瘤近端使用束带绕肠管一周并进行捆绑固定,固定后牵拉该处并继续分离直肠腹膜至肿瘤远端,同样使用束带绕肠管一周并进行捆绑固定。通过牵拉束带将肠管移动至切割闭合器,使用钉仓进行切割,若单个钉仓无法完成则增加钉仓数量至肠管完全离断。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标:对比手术时间、术中出血量及术中直肠充气试验结果。同时手术结束后立刻请主刀医师对手术视野暴露情况进行满意度评分,评分范围0～10分,其中0～4分为术中经常出现视野受阻的情况,5～7分为术中偶有出现视野受阻的情况,8～10分为术中基本无视野受阻情况。

1.3.2 术后恢复指标:记录患者术后肠鸣音恢复时间、首次进食时间、住院时间。

1.3.3 应激反应:分别于术前与术后24h抽取患者上肢静脉血,采用放射免疫法测量皮质醇(Cor)、C-反应蛋白(CRP)水平,采用酶联免疫法测量去甲肾上腺素(NE)水平。

1.3.4 并发症:记录患者随访期间吻合口瘘、切口感染等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、术中出血量少于对照组,医师术中视野满意度高于对照组(P<0.05),而术中直肠充气试验阳性率略低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后恢复指标比较 两组肠鸣音恢复时间、首次进食时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复指标比较

2.3 两组应激反应比较 两组术后24h Cor、NE、CRP水平均较术前上升,差异有统计学意义(P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组应激反应比较

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症总发生率低于对照组,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

相关研究指出,2015年我国结直肠癌新发病例已超过37万,随着居民饮食习惯逐渐西化,高热量食物的摄取增多,再加上体育活动减少与人口老龄化影响,近年来该病发病率出现了明显上升[5]。因此不断优化直肠癌手术方案具有积极意义。

直肠全系膜切除术是治疗直肠癌的常用术式,而腹腔镜手术不仅能取得与开腹手术一样的肿瘤切除效果,同时通过于小切口置入腹腔镜,使术者获得更加清晰的视野,能够精准分离局部组织,减少手术创伤,从而利于患者预后恢复[6]。同时近年来对于外科手术的要求逐渐提高,从单纯的“切除肿瘤,延长生存期”转变为“保留功能,提高生活质量”。迪氏筋膜目前已成为直肠癌手术保护盆腔自主神经的重要标志,而腹腔镜清晰的视野便于术者更好地观察盆腔内筋膜及神经等解剖结构,更好地保护神经功能[7],因而腹腔镜被广泛运用于直肠癌手术中,尤其在低位直肠癌保肛手术中获得良好效果。但盆腔空间狭小,直肠周围器官及腹膜常会阻碍术者视野,影响手术操作,因此如何更好地暴露手术视野一直是医者关注的重心。田利飞等人[8]通过于直肠癌腹腔镜手术中悬吊子宫,不仅更好地暴露手术视野,同时成功缩短手术时间并减少术中出血。

本文结果显示,观察组手术时间、术中出血量少于对照组,医师术中视野满意度高于对照组。说明相较于常规止血钳牵拉法,双绑带复合悬吊牵拉法手术视野更清晰,便于手术操作。究其原因,本研究采用悬吊法能更好地暴露术区视野,并避免因视野受阻无法操作而延长手术时间。同时通过对肿瘤两端进行捆绑及牵拉,使直肠牵拉更有效,使其更加准确地置入切割闭合器并完成一次性离断,减少不必要的操作,节约手术时间,减少患者术中出血[9]。吻合口瘘是直肠癌术后常见的并发症之一,不仅增加患者住院时间与花费,更可能威胁其生命安全,而直肠充气试验是术中常用的预防检查措施。本文结果显示,两组直肠充气试验阳性率及并发症发生率比较差异无统计学意义,表明了双绑带复合悬吊牵拉法的安全性较高。手术创伤会诱发机体应激反应,强烈的应激反应会增加患者并发症风险,不利于其预后恢复。Cor、NE在机体应激状态下明显升高,CRP在机体损伤时出现明显上升,均是反映机体应激状态的常用指标[10]。本文结果可见,两组术后恢复指标、术后24h应激指标比较差异均无统计学意义,进一步表明了双绑带复合悬吊牵拉法在腹腔镜低位直肠癌根治术中的可行性,不会加重患者应激状态及影响其预后恢复。

综上所述,双绑带复合悬吊牵拉法在腹腔镜低位直肠癌根治术中的应用效果较好,利于手术操作,且安全性高,值得临床推广及运用。