显微血管减压术治疗三叉神经痛的效果评价

钮优生 刘飞皎 曹淼淯 河南省南阳市第一人民医院 473000

三叉神经痛(Trigeminal neuralgia,TN)是常见的神经功能紊乱性疾病,发病率居颅脑神经疼痛第1位,伴有不同程度吞咽功能障碍、面部肌肉抽搐等,严重影响患者生活质量[1]。早期TN治疗以药物为主,由于该病反复发作,长期药物治疗效果不佳,且部分老年患者伴有基础疾病,存在药物治疗禁忌证。药物治疗不佳者临床主张手术治疗,如射频热凝术、显微血管减压术(Microvascular decompression,MVD)等,然而创伤性操作均会对机体造成不同程度损伤,影响术后恢复质量[2]。何种手术是治疗TN最佳方式,临床尚存争议。本文分组试验旨在分析MVD治疗TN的临床优势。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2020年2月—2022年2月本院收治的TN患者86例,随机分为减压组和射频组,各43例。两组一般资料无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准 符合《三叉神经痛—诊断和治疗》[3]中TN的相关诊断,经病史、神经系统检查结合症状确诊。

1.3 选择标准 (1)纳入标准:常规治疗效果欠佳者;患者均为首次进行手术治疗;患者签署知情同意书。(2)排除标准:手术禁忌证者;心、肝、肾功能严重异常者;继发性TN;合并凝血功能异常、血管疾病者。

1.4 方法 (1)术前准备:入院完成CT、颅骨X线等影像检查,明确病变位置,由同一医师团队完成手术。(2)减压组施以MVD,全身麻醉取患者侧俯卧位,固定头颅,剔除头发,于患侧耳后行直切口,逐层分离组织,牵拉皮瓣,采用咬骨钳对暴露颅骨做3cm骨窗,暴露上方横窦;剪开硬脑膜,释放脑脊液进行颅内降压,将蛛网膜分离,显微镜辅助探查三叉神经责任血管并给予分离;以团神经根隔开,并调整团神经根;术中若出现脑脊液漏,预先修复脑脊液漏,电凝止血,盐水冲洗术区,缝合硬脑膜,将骨瓣复位,缝合切口无菌敷料固定。(3)射频组施以射频热凝术,术前体表标记,影像检查制定穿刺路径,利多卡因浸润麻醉,固定患者头颅,机械臂引导下穿刺,穿刺针进入半月节部位直至患者出现面部电击样疼痛,回抽无血液或脑脊液渗出,退出针芯置入射频消融系统操作刀头,射频参数设置:温度<90℃,移动针尖明确责任三叉神经分支,实施热频治疗,术中监测生命体征,待三叉神经支配疼痛消失,依次退出射频刀头、穿刺套管。(4)术后两组均给予常规治疗。

1.5 观察指标 (1)疗效。显效:症状及体征较术前显著改善,且无须服用药物;有效:症状及体征较术前减轻,需药物辅助;无效:病情未改善或出现恶化。显效、有效计入总有效率。(2)氧化应激指标。包括晚期氧化蛋白产物(AOPP)、髓过氧化物酶(MPO)、超氧化物歧化酶(SOD);疼痛介质,包括β内啡肽(β-Ep)、P物质(SP)、血管活性肠多肽(VIP)。采集患者静脉血5ml,离心取上层血清。以酶联免疫吸附试验检测AOPP、MPO、SOD、SP、β-Ep、VIP水平。试剂盒购自中生方政生物公司。(3)疼痛程度、生活质量。用疼痛评估量表(BNI)评估疼痛,等级越高表示疼痛越剧烈;用生活质量量表(QOL)评估生活质量,评分范围:0～60分,评分越高生活质量越好。(4)并发症情况。包括咬肌无力、口唇疱疹、共济失调、面部麻木等。

2 结果

2.1 疗效 两组均顺利完成手术。减压组术后3个月总有效率高于射频组,差异有统计学意义(χ2=4.074,P=0.044<0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较[n(%)]

2.2 氧化应激指标 术后3d两组SOD较术前下降,且减压组低于射频组;AOPP、MPO较术前上升,且减压组高于射频组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组氧化应激指标比较

2.3 疼痛介质 术后3个月两组β-Ep较术前升高,且减压组高于射频组;SP、VIP较术前降低,且减压组低于射频组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组疼痛介质比较

2.4 BNI等级、QOL评分 术后3个月两组BNI等级、QOL评分较术前改善,且减压组改善幅度较射频组更显著,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组BNI等级、QOL评分比较分)

2.5 并发症情况 减压组并发症总发生率高于射频组(χ2=4.074,P=0.044<0.05)。见表6。

表6 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

TN为常见脑神经疾病之一,发病机制较为复杂,多数学者普遍认为是血管遭受压迫,导致三叉神经纤维发生髓鞘病变,当大脑遭受刺激,神经信号传递出现短路,从而导致疼痛产生[4]。也有研究显示[5],TN发生与年龄增长导致的岩骨角增高也存在一定关系。手术作为TN主要治疗手段,成功与否取决血管压迫解除及神经传导环境恢复。射频热凝术是疼痛科最常用的微创治疗方式,通过热凝术破坏疼痛信号传导,且能通过调整温度及时间控制神经损伤范围和程度,但该术并发症较高。有研究报道[6],射频热凝术存在局限性,治疗效果有限,对患者疼痛缓解率约为75%。由于TN发病位于大脑,聚集大部神经传导组织,因此如何提高TN患者疗效一直是临床研究的焦点。

MVD是目前TN首选治疗方案,成功实施的基础为临床认为的“血管压迫学说”,作为病因治疗手段,MVD不仅能减轻血管压迫,且能保留三叉神经功能,避免神经功能,该术具有效果显著、安全性高等优势,备受广大患者青睐。本文结果显示,术后3个月减压组疼痛缓解率为95.35%,与Goto Y[7]、贺辉辉等[8]研究基本一致,且术后减压组BNI等级低于射频组,并发症发生率高于射频组(P<0.05),提示MVD治疗TN效果显著,在缓解患者疼痛方面具有显著优势,但能增加并发症发生风险。原因可能在于:MVD从病因层次解决疼痛产生机制,能改善传导功能,抑制病情发展;而射频热凝术则是通过破坏神经信号传递达到缓解疼痛目的,但操作过程会造成责任神经纤维残留,影响治疗效果,而减压组并发症发生率可能与该术创伤较大,操作过程会累及其他神经传导组织有关。

手术创伤、术中麻醉可加速机体代谢,促使氧自由释放,打破氧化与抗氧化动态平衡,激活机体氧化应激反应,参与组织损伤[9]。其中SOD为抗氧化物质,在清除氧自由过程被大量消耗,造成其水平大幅度下降;而氧自由代谢增强,可导致MPO、AOPP水平升高,因此监测氧化应激指标水平不仅能评估机体受创程度,且能反映预后质量。此外作为神经性疼痛,TN发作能促使疼痛介质SP、β-Ep、VIP释放,造成神经传递功能损伤,提高患者痛阈,引发患者剧烈疼痛。且有研究显示[10],患者机体疼痛介质与其生活质量密切相关。本文结果显示,术后3d减压组SOD低于射频组,MPO、AOPP高于射频组,术后3个月疼痛介质、QOL评分优于射频组(P<0.05),可见MVD能有效缓解TN患者术后疼痛,提高患者生活质量,但会加剧氧化应激反应,加重机体损伤。究其原因在于:MVD作为能彻底解除神经压迫,改善神经组织传导功能,进而减缓疼痛介质释放,但MVD作为创伤性操作,术中组织分离较为严重,创伤较大,且术区暴露于空气易造成术后感染,进一步增强氧化应激程度。

综上所述,MVD治疗TN患者能调节疼痛介质水平,缓解患者疼痛,提高患者生活质量,但创伤较大会加剧氧化应激反应,增加并发症风险。