“药片虽小，注意事项可不少”之阿奇霉素

齐红艳，北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心主任药师，执业中、西药师，MTM药师。在中心负责药事质控、药师课堂、用药宣教等。中国中西医结合学会脑心同治專业委员会乡镇专家组成员，北京市社区药事管理委员会委员，密云区药事质控专家组成员。

近期，“支原体”这个词出现的频率简直不要太高！但不知你是否会好奇：支原体又是什么呢？

支原体是一类没有细胞壁、高度多形性的最小原核细胞型微生物，由于能形成丝状与分枝形状，故称为支原体。支原体的构造比较特殊，其没有细胞壁，所以，对于支原体感染不能选用抑制细菌细胞壁合成的青霉素类抗菌药。就这样，大环内酯类抗菌药阿奇霉素得以再次“火出了圈”。

大环内酯类抗菌药，顾名思义，是一类具有大环内酯基本结构的抗菌药物。自20世纪50年代最早发现的红霉素问世以来，大环内酯类抗菌药一直为临床广泛应用—对呼吸道、皮肤软组织等感染尤其适用—其疗效确切，且无严重不良反应。进入20世纪70年代，随着阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等新品种不断涌现，大环内酯类抗菌药的临床应用更加丰富，明显增加。目前，临床应用的大环内酯类抗菌药根据化学结构可以分为：①14元环，如红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等；②15元环，如阿奇霉素；③16元环，如麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素等。

作为15元环的代表药物，阿奇霉素的抗菌作用良好，结构、特点也独树一帜。结构方面，阿奇霉素的大环内酯9α位上含有一个甲胺基（图1，红圈区域），这阻碍了分子内部形成半羧酮的反应，在酸性超过胃酸pH 300倍的情况下仍稳定，故对胃酸的稳定性高。特点方面，阿奇霉素的生物利用度虽然只有38%，但其在体内分布广泛，感染部位的组织浓度一般可比细胞外浓度高300倍。这是因为药物可通过中性粒细胞与吞噬细胞主动由局部组织移至上述细胞中：在感染部位储存药物的中性粒细胞受细菌刺激释放药物，从而发挥抗菌作用。因此，阿奇霉素具有良好的抗菌效果。

那么，阿奇霉素在使用过程中有哪些注意事项呢？今天，我们就共同来了解一下。

注意一：半衰期长日一次

阿奇霉素终末消除半衰期长，约为68小时，且有较长的抗生素后效应，故每日服用1次即可。

终末半衰期延长是由于组织广泛摄取，继之释放药物—这在上文已有所提及。那么，抗生素后效应又是什么呢？所谓“抗生素后效应”，通俗地说，就是药物消除后，细菌生长仍会持续受到抑制的效应，即体内虽然没有药物了，该药物对细菌的抑制作用还能维持一段时间。

注意二：食物影响有差异

阿奇霉素的生物利用度是否受食物影响和药物剂型相关：①对于胶囊制剂、软胶囊、肠溶胶囊、肠溶片，由于食物会减少此类制剂药物成分的吸收，应在餐前1小时或2小时服用；②对于片剂和干混悬剂，其和食物同服或不同服均可，但最好固定时间服用。所以，对照您准备服用的剂型，选择适宜的时间即可。

注意三：不同疾病量不同

对于阿奇霉素，不同疾病的用量不同，同时成人患者和儿童患者的用法也不同。

1.成人患者

（1）总治疗剂量为1500 mg，分两种方法给药。方法1：第1日，500 mg（首剂加倍），顿服；第2～5日，一日250 mg（常规剂量），顿服。方法2：一日500 mg（负荷剂量），顿服，连服3天。这种给药方法适合：支原体引起的感染，包括支气管炎、肺炎等下呼吸道感染；化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎；流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌或肺炎链球菌引起的细菌性急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、急性中耳炎；金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌或无乳链球菌引起的单纯性皮肤和皮肤结构感染等。

需要强调的是，当用于细菌感染时，治疗初期通常会感觉好转，此时应继续按疗程或总剂量服药—漏服或未完成整个疗程，不仅可能降低当前治疗的疗效，还会增加细菌耐药的可能性，将导致阿奇霉素或其他抗菌药物无法治疗这些耐药菌。

（2）对沙眼衣原体、杜克嗜血杆菌或敏感淋球菌所致的性传播疾病，仅需单次口服阿奇霉素1000 mg。

2.儿童患者

首先，需要强调一点：对于发生在儿童身上的任何感染，用阿奇霉素治疗时，总剂量最高均不建议超过1500 mg。对体重＜15 kg的儿童和体重≥15 kg的儿童，阿奇霉素的服用方法详见表1。

注意四：相互作用莫忽视

1.阿奇霉素与地高辛

阿奇霉素可改变胃肠道菌群，从而减少地高辛经细菌灭活的量，使其生物利用度增加，血药浓度升高—而地高辛的治疗窗窄，中毒风险也会增加。

2.阿奇霉素与活菌制剂

阿奇霉素等抗菌药可杀灭活菌（地衣芽胞杆菌活菌、双歧杆菌活菌、蜡样芽胞杆菌等），降低后者的疗效。乳酶生（含乳酸菌）与阿奇霉素合用时应间隔2～3小时；地衣芽胞杆菌等活菌制剂与阿奇霉素合用时应间隔3小时。

3.阿奇霉素与含铝、镁的制酸剂或胃黏膜保护剂

含镁离子、铝离子的药物（如三硅酸镁、铝碳酸镁、铝镁加、硫糖铝、氢氧化铝等制酸剂或胃黏膜保护剂）不宜与阿奇霉素同时服用，同用可降低阿奇霉素的吸收量、血药浓度及峰浓度。建议在服用上述药物前1小时或后2小时给予阿奇霉素。

4.阿奇霉素与口服抗凝药华法林

阿奇霉素能影响华法林的抗凝作用，应谨慎合用。如合用为治疗必须，合用初期应注意监测INR。

5.阿奇霉素与克林霉素

阿奇霉素与克林霉素的抗菌作用机制都是抑制细菌的核糖体50S亚基，从而抑制细菌蛋白质的合成，所以，两药的抗菌作用存在拮抗，不推荐合用。

注意五：胃肠反应很常见

阿奇霉素引起的不良反应多与胃肠系统有关，包括消化不良、腹痛、腹泻、稀便、厌食、肠炎、胃肠胀气、胃炎及胆汁淤积性黄疸等。需要说明的是，腹泻是包括阿奇霉素在内所有抗菌药物的常见不良反应，停药后通常会逐渐恢复。

注意六：心脏毒性需知晓

包括阿奇霉素在内的所有大環内酯类抗菌药物均可引起心室复极化和QT间期延长，有引起心律失常和尖端扭转型室性心动过速的风险。那么，应该如何降低阿奇霉素导致QT间期延长的发生风险呢？

1.不超量、超疗程服用

其实，如果只在治疗剂量下给药，则阿奇霉素引起QT间期变化相对少见；增加剂量可能使风险增加。因此，切勿超量、超疗程服用。

2.高危人群权衡利弊后服用

高危人群指服药后可能引起致命QT间期延长风险的患者，包括：

（1）已知有QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速病史、先天性QT间期延长综合征、缓慢性心律失常或失代偿性心力衰竭的患者。

（2）处于心律失常状态的患者，如未纠正的低钾血症或低镁血症、有临床意义的心动过缓，以及正在接受ⅠA型（奎尼丁、普鲁卡因胺）和Ⅲ型（多非利特、胺碘达隆、索他洛尔）抗心律失常药物的患者。

（3）老年患者，其对药物相关QT间期的影响更为敏感。

3.与可延长QT间期的药物同服时需谨慎

这类药物主要包括：

（1）H1受体拮抗剂：如阿司咪唑、特非那定，阿奇霉素可抑制H1受体拮抗剂经肝脏的代谢，增加H1受体拮抗剂的血药浓度，从而增加发生心脏毒性反应的风险；此外，阿奇霉素还具有QT间期延长等心脏毒性，两类药物合用对心脏有相加作用。如依巴斯汀，其对心脏的毒性较低，与阿奇霉素合用时需谨慎。

（2）胺碘酮：阿奇霉素不抑制CYP3A4酶，但有引起QT间期延长的可能，合用时应谨慎。

（3）促胃肠动力药（如西沙比利、多潘立酮）：阿奇霉素可升高这类药物的血药浓度、增强其药理作用，从而增加QT间期延长和心律失常（包括室性心动过速、室颤和尖端扭转型室性心动过速）的风险，合用时应谨慎。

（4）氟喹诺酮类抗菌药物（如莫西沙星、环丙沙星）：氟喹诺酮类可能延长QT间期，而两种可能延长QT间期的药物合用，发生QT间期延长的风险也会增加。

（5）伊伐布雷定：正常服用伊伐布雷定不会影响QT间期，但当合用阿奇霉素时，由于阿奇霉素可以阻断伊伐布雷定的代谢，就会产生尖端扭转型心动过速的风险，应谨慎合用。

此外，三环类抗抑郁药、锂制剂、氟哌啶醇、吩噻嗪类、普罗布考、ⅠA类和Ⅲ类抗心律失常药也可能延长QT间期，一般不推荐联用—除非利大于弊。

最后，不知道细心的朋友是否发现了：把每一段的标题连在一起，就是一首帮您记忆的顺口溜哦！

半衰期长日一次，

食物影响有差异，

不同疾病量不同，

相互作用莫忽视，

胃肠反应很常见，

心脏毒性需知晓。

（本系列待续）