糖尿病慢性并发症的药物治疗

王莹

糖尿病是临床上最常见的代谢障碍性疾病。对于糖尿病患者来说，在长期代谢异常的状态下，机体免疫机制紊乱，体内碳水化合物、脂肪、蛋白质等物质水平失调，各组织器官极容易发生病变或退化，从而可能引起多种慢性并发症。根据《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》，糖尿病慢性并发症主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病下肢动脉病变、糖尿病足病等。对于糖尿病慢性并发症，我们应尽可能做到早诊断、早治疗，同时加强对患者的用药管理，进而有效延缓并发症的进展和恶化。

今天，我们就来谈谈这五种常见的糖尿病慢性并发症的药物治疗。

一、糖尿病肾病

糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管、肾间质等。糖尿病肾病的危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、环境污染物等。

针对糖尿病肾病的治疗，首先要控制血糖，有效的降糖治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展；《指南》中推荐所有糖尿病肾病患者进行合理的降糖治疗。具体如何选择治疗药物，需注意以下几点：

（1）对伴糖尿病肾病的2型糖尿病患者，推荐在eGFR≥45 mL/min·1.73m2时使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。SGLT2i是一种新型口服降糖药，通过抑制近端肾小管对钠-葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，达到降低血糖的作用，并且降低糖尿病肾病进展和（或）心血管事件的风险。目前，国内常用的SGLT2i有达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。

（2）对于eGFR≥30 mL/min·1.73m2的患者，推荐使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），可以减少糖尿病患者新发大量白蛋白尿的风险。目前，国内常用的GLP-1RA有两种：一种是长效的利拉鲁肽，半衰期约13小时，达到稳态后可维持24小时；另一种是短效的艾塞那肽，半衰期仅2～4小时，需要分别在早餐后和晚餐后注射以保持血药浓度。

（3）部分口服降糖药需要根据肾功能调整剂量。肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。

（4）合理使用降压药物。这点看似与糖尿病肾病的治疗不相干—不过，研究显示，糖尿病肾病患者合理进行降压治疗可以延缓糖尿病肾病的发生和进展。对糖尿病伴高血压且UACR＞30 mg/g或eGFR＜60 mL/min·1.73m2的患者，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物治疗。ACEI或ARB类药物不仅可以减少心血管事件，而且可以延缓肾病进展—包括终末期肾病的发生。

二、糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是慢性进行性糖尿病导致的视网膜微血管渗漏和阻塞从而引起一系列的眼底病变，如微血管瘤、硬性渗出、棉絮斑、新生血管、玻璃体增殖、黄斑水肿甚至视网膜脱离。DR以是否有从视网膜发出的异常新生血管作为判断标准，可分为增殖性糖尿病视网膜病变和非增殖性糖尿病视网膜病变，增殖性糖尿病视网膜病变是糖尿病特有的并发症。

延缓或者预防DR进展首先要控制好血糖、血压和血脂。同时，可以使用抗氧化、改善微循环类药物，如羟苯磺酸钙；局部推荐使用糖皮质激素。

三、糖尿病神经病变

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，可以分为弥漫性神经病变、单神经病变、神经根神经丛病变。病变可累及中枢神经及周围神经，而后者尤为常见；其中，远端感觉神经病变最为常见，占所有糖尿病神经病变的50%以上。

对于糖尿病神经病变，控制血糖平稳、减少血糖波动是预防和治疗最重要的措施。治疗药物选择方面：

（1）服用甲钴胺和使用神经生长因子，对病变的神经也可以起到修复的作用。

（2）服用前列腺素E1，可以改善血液动力学，使血管平滑肌舒张，调节微循环，进而有效治疗糖尿病神经病变的临床症状；贝前列素钠有扩张血管、增加血流量的作用。

（3）合理使用治疗神经性疼痛的药物。有些患者的症状会从肢体远端开始，逐步向近端发展，以感觉障碍为主，伴有疼痛和感觉异常，疼痛可以是钝痛、烧灼痛、刺痛、刀割痛等表现，严重影响生活质量，而且晚间疼痛感加剧，此时有效缓解疼痛非常重要。三环类抗抑郁药（如阿米替林和丙咪嗪）是目前治疗神经性疼痛的一线药物，抗抑郁药（如加巴喷丁）可以有效缓解痛性神经病变的疼痛症状。

（4）其他如西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙离子拮抗剂和活血化瘀类中药等也为《指南》所推荐。

四、糖尿病下肢动脉病变

糖尿病下肢动脉病变是指糖尿病患者由于血糖升高同时合并神经病变引起的动脉血管硬化—高血糖时，血液变得黏稠，血栓极易形成，聚于下肢动脉管壁，久而久之，就形成了斑块，堵塞动脉，导致下肢动脉粥样硬化病变。需要注意的是，血糖过高者常继发细菌感染，可引起糖尿病足，严重者需要截肢。

对糖尿病下肢动脉病变的防治可分为三级：第一级是防止或延缓下肢动脉病变的发生，主要包括筛查高危因素，纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重，同时控制好血糖、血脂和血壓；第二级是缓解症状、延缓下肢动脉病变的进展，建议每天应用75～100 mg小剂量阿司匹林、他汀类降脂药及血管扩张药物（如前列腺素E1、贝前列素钠等），适当增加锻炼，提高患者生活质量；第三级是血运重建，目的是降低截肢和心血管事件的发生，严重肢体缺血的患者有静息痛、坏疽、溃疡不愈合等表现，有极高的截肢和心血管死亡风险，及时进行外科手术治疗和血管腔内治疗，可降低截肢率，改善生活质量。

另外，临床研究显示，对于糖尿病下肢动脉病变，联合应用低分子肝素和阿司匹林能显著降低患者血管腔内微创治疗引起的血管闭塞或再狭窄。

五、糖尿病足病

糖尿病足病是因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。针对糖尿病足病的治疗，首先要评估疾病的性质；其次要合理地积极进行降糖、降压、降脂和抗血小板治疗；另外，如果出现足部溃疡感染，除清创外，还要尽快开始抗感染治疗，防止糖尿病足病继续恶化。

血液负责将营养运输到身体的各个器官，而糖尿病会让血液逐渐变得黏稠、流速逐渐变慢，此时运送营养就越来越困难，最终到达各个器官的营养也越来越少；当血管堵在某个部位时，这个部位的器官就会发生问题。此即糖尿病慢性并发症的“底层逻辑”，大家万不可掉以轻心。