基于数据挖掘探究周亚滨教授治疗心力衰竭用药经验

夏兆晨,葛 媛,周亚滨,王 贺,刘志平,杨建飞,刘影哲

(1. 黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040; 2. 黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040;3. 昆山市中医医院,江苏 昆山 215300)

心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段,由多种原因造成心室收缩和(或)舒张功能发生障碍而出现的一组复杂临床综合征,是患者死亡的重要原因之一[1-2]。《中国心血管健康与疾病报告2021》指出目前我国心力衰竭发病率和病死率仍持续上升,医疗费用不断攀升[3]。感染是本病发作首要原因,其次为心肌缺血和劳累,患者常合并冠心病、2型糖尿病、高血压和心房颤动等危险因素[4],直接或间接加重病情并影响预后。中医药在心力衰竭防治中发挥了重要作用,在缓解患者症状、改善心功能、减轻并发症、降低再住院率和病死率与提高生活质量等方面具有突出优势,近年来中医药临床研究数量与水平不断提高,在有效性与安全性方面优势明显,研究成果令人瞩目,其治疗手段和方案丰富多样,主要包括中药汤剂、中成药、针灸、推拿按摩与综合调护等,应用广泛且发展潜力巨大[5-6]。

周亚滨教授师从国医大师张琪教授,是第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,黑龙江省“头雁”行动的头雁,为中医药防治重大疑难疾病做出了突出贡献。周亚滨教授从事中医临床工作近四十年,临床善于运用中医理法方药治疗内科疾病,辨治心力衰竭经验丰富,疗效甚佳[7],笔者常随周亚滨教授左右,颇有体会。数据挖掘技术可通过关联规则、聚类等算法从大量复杂数据中探索有价值的重要信息,广泛应用于医疗等领域,包括用于发掘中医药的科研应用价值。本研究通过收集周亚滨教授门诊处方来挖掘分析治疗心力衰竭常用中药药性、药味、归经及药物配伍等用药经验,并通过临床验案,阐述和探究周亚滨教授治疗心力衰竭处方用药经验,以期提供临床辨治思路,为健全中医药标准化治疗方案与规范化诊疗体系提供参考依据。

1 资料与方法

1.1数据来源 收集2020年7月—2022年10月在黑龙江中医药大学附属第一医院周亚滨教授门诊就诊的患者病案,记录内容完整真实有效,主要诊断为心力衰竭,中药处方选取初诊处方。

1.2纳入标准 ①病案疾病诊断符合心力衰竭的相关中西诊断标准,参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]与《中医内科学》[9]标准;②病案内容完善,包括患者一般资料、现病史、既往史、中药处方组成及剂量等;③患者就诊次数≥2次;④病案记录患者复诊时主症有改善。

1.3排除标准 ①病案记录患者复诊时主症改善不明显或发生方向性变更;②病案记录缺失;③未开具中药汤剂。

1.4数据录入及标准化 对成功纳入病案内容仔细筛选核对,确保数据的准确性,提取病案中患者姓名、年龄、性别等一般资料,症状、舌象、脉象等四诊信息以及中药处方中药物药物名称、用量等录入电脑建立数据库。所有药物名称、性味归经等属性参照《中药学》[10]和《中药大辞典》[11]进行规范化处理,并明确炮制方法分别进行录入,如龙骨与煅龙骨、甘草与炙甘草等。

1.5统计学方法 应用中医传承计算平台(v3.0)软件进行相关数据分析,对处方药物进行高频药物统计、性味归经统计及功效统计,再对所有药物配伍进行关联分析得出相关联的药对或药物组合,聚类分析提取出可能的核心方剂。其中用药频率=出现频次/处方总数,药物支持度=支持度个数/处方总数,表示集合内药物出现个数占所有药物个数比值,药物置信度表示包含前者药物中同时包含后者药物的比例。

2 结 果

2.1一般资料 本研究最终纳入252例有效病案,涉及中药处方252首。患者中男123例,女129例;年龄48～88岁,60～69岁患者居多;NYHA心功能分级多数为Ⅱ级,合并疾病多为冠心病、高血压病、心律失常等,开具的处方药味在14～31味。患者一般资料见表1。

表1 周亚滨教授治疗的252例心力衰竭患者一般资料

2.2高频药物统计 收集的处方中,总计出现中药178味,总体使用频次为5 759次,出现60次及以上的药物视为高频药物。分析结果显示,高频药物有35味,占总频次的70.55%,前9位的中药分别为黄芪(220次)、党参片(216次)、葶苈子(201次)、炙甘草(187次)、五味子(186次)、茯苓(173次)、麦冬(172次)、升麻(170次)和桔梗(169次)。高频药物排列顺序见表2。

表2 周亚滨教授治疗心力衰竭252首处方中高频药物频次

2.3单味药物的性味归经和功效统计 在收集处方中,单味药物的四气统计以寒、温、平为主,其中寒药使用频次最高为2 131次,其次为温(1 276次)、平(965次);五味统计以甘(2 579次)、苦(2 120次)、辛(1 661次)为主;归经统计以肺(2 585次)、心(2 261次)为主,其次为脾(1 987次)、胃(1 429次)、肝(1 315次)、肾(1 064次);药物功效以补虚类(936次)、利水渗湿类(722次)为主,其次为清热类(589次)、化痰止咳平喘类(549次)药物。具体见图1～4。

图1 周亚滨教授治疗心力衰竭患者处方中药四气雷达图

图2 周亚滨教授治疗心力衰竭患者处方中药五味雷达图

图3 周亚滨教授治疗心力衰竭患者处方中药归经雷达图

图4 周亚滨教授治疗心力衰竭患者处方中药功效柱状图

2.4处方规律的关联性分析 经软件分析多次调整参数,最终在关联分析中置信度设置为0.90、支持个数为110结果较为稳定、合适,分析结果显示药物复杂关联结果涉及处方高频药物的前13味中药,见图5。根据常用药对在所有药物中同时出现的频次,由高至低排列,关联分析得出常用药对41对;在此基础上,结合高频药物在软件设置置信度为0.95、支持数为150时进行分析后得到组合规则,按照置信度由大到小的顺序排列共53个组合,见表3及表4。

图5 周亚滨教授治疗心力衰竭患者处方药物关联关系复杂网络图

表3 周亚滨教授治疗心力衰竭患者处方中高频药物支持度关联分析

2.5聚类分析 在软件中多次调整相关参数提取处方核心组合,设置置信度为时分析结果较为稳定,得到周亚滨教授治疗心力衰竭常用药物核心组合,见表5及图6。

图6 周亚滨教授治疗心力衰竭患者处方方剂聚类分析图

表5 周亚滨教授治疗心力衰竭患者处方聚类分析核心组合

3 讨 论

目前中医对心力衰竭的临床辨治多从“水肿”“心悸”“胸痹”入手,因心病日久,血瘀、水停、气滞而致心力衰竭发生,总归本虚标实之证,虚实夹杂,心气或心阳亏虚为本,发病与瘀血、水停等标实互为因果[12],《内经》描述“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,上气而喘”,《金匮要略》有“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁……水停心下,甚者则悸,微者短气”的认识,至明《景岳全书》:“水肿乃肺脾肾三脏之病……”均指导着医者辨治,后世继承并加深阐释,各有发挥,涌现出生脉散、葶苈大枣泻肺汤、防己黄芪汤等经典方剂。而今有关心力衰竭的探索已从传统宏观辨证用药体系发展至分子机制等多靶点防治水平。

3.1权衡虚实、分清主次 心阳、心气是维持心脏正常功能的基础,传统治疗大法多主张温阳为首,而只顾温阳应用不虑其他脏腑则不利于远期预后[13-14]。周亚滨教授指出,对于气与阳要有 “气为阳,阳为气之体,气为阳之用”的认识,两者关联又各自为用,心阳不足、心气亏虚均可单独或共同导致心力衰竭发生,故以治阳与治气为纲。周亚滨教授强调疾病的病因病机是随时间和社会变迁而变化的,内科疾病尤为明显,不能一味守旧或思维固化,要立足中医整体理念,结合当今疾病谱与病机转变,结合患者病理生理状态和心理因素综合辨治,主张心病治疗虽以心为五脏最高统帅,也要持“双心病”意识[15]。同时要注意他脏病变,秉持五脏并补之法,强调要个体化选择多种补虚与治标之药,或益气、或健脾、或温阳、或利水、或活血、或清热、或行气,以疗效为要。正如《素问》所谓“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行”。阴阳乃八纲之首,循《易经》“阳得阴而成,阴得阳而序”,维持脏腑阴阳平衡,力求阴平阳秘,提高抗病能力。本研究中HF患者男女性别差异不大,年龄多在60～69岁,多合并冠心病、高血压病、心律失常、糖尿病等慢性疾病,药味略多,提示诊疗中要注意病因病机复杂多样,施治定要权衡脏腑虚实、分清主次缓急。

3.2心肺论治、通利三焦 心居胸中主血脉,为阳中之阳,是君主之官。心衰久病,气虚于内,心气亏虚,气虚及阳,阳气孱弱,心气虚、阳气弱则气血运行无力,血行不利,瘀血阻滞,水道受阻,亦碍他脏而现诸症。本研究结果显示周亚滨教授处方中针对本病多用寒药,再是温、平药物,看似与治气治阳多温药相悖,实为门诊患者前来就诊多由标实引动心力衰竭加重,心功能尚在Ⅱ、Ⅲ级,未及大虚大损。胸中心气心阳的推动及温煦作用被遏,最先责之肺[16],外邪感触首先犯肺,或脾土受损不能生肺金,肺失宣肃,治节无权,现咳嗽、咳痰、喘息等症。对此用寒来治内热,热有虚实,实多由肺出,虚多由肾生。久病若阴精耗伤,阴虚内热,营卫不和,潮热盗汗,或扰中焦,虚与水湿夹杂,加重瘀水互结[17],咳吐痰涎。治宜活血化瘀,药性偏温,故周亚滨教授多佐寒药,常寒温并用、以平为期,针对证候错综复杂,纠正脏腑偏气。至于五味统计以甘、苦、辛为主,归经以肺、心为主,其次为脾、胃、肝、肾经。药物功效以补虚类、利水渗湿类为主,其次为清热类、化痰止咳平喘类等药物。甘味药补益正气,具有调和、缓急止痛之功,辛味药能散能行,苦味入肾、能泄能燥,甘辛药配伍体现了“辛甘化阳”理论。可看出周亚滨教授辨治中以补虚为要为先,对肺等脏腑标实要及时肃清,致力阻绝诱发疾病的因素。注重脾胃功能,使得虚能受补,疏肝以防肝气郁结、气滞血瘀,交通心肾、助阳通脉,是谓“五脏皆可致心衰,非独心也”。再对兼有顽固水饮、瘀血、痰湿逐步治之,选用不同力度的药味,如葶苈子、萹蓄、防己、泽泻等,不必尽用淳厚[18],以通利三焦,给心气恢复的机会。这与现代医学中控制感染、利尿补蛋白、强心等治法异曲同工,周亚滨教授指出在施治同时,切勿纠结西药,中西并治,将不良反应尽可能减轻,注意患者精神情况[19]并适量用疏肝药是对病患恰当的选择。

3.3配伍协同、相互促进 在处方高频药物与关联性方面,周亚滨教授多选用黄芪、党参片、葶苈子、炙甘草、五味子、茯苓、麦冬、升麻和桔梗,功效集中在补气、益气、健脾、升阳方面。其中黄芪、党参为补气之经典药对,两者配伍能使胸闷、气短、乏力等症明显减轻,也从影响心肌细胞功能角度改善心功能[20-21],气虚象重者黄芪可用70 g,或加用人参来增强补气之功[22];麦冬养阴生津、清心又润肺,五味子益气生津、补肾又宁心,配伍源自生脉散[23],清代医家吴昆《医方考》述有“一补、一清、一敛,养气之道备也,名曰生脉”[24],针对气阴两虚之象效果可观,其有效成分具有保护心肌、耐缺氧等功效[25];桔梗、升麻能载药上行,开胸中之气,升阳效果明显[26],和黄芪等配伍为升陷汤中要药,是谓“人之大气直陷至九渊,必需升麻之大力者,以升提之”,心力衰竭者气陷短气,常觉上气与下气不相接续,用之极佳,也能改善心力衰竭模型大鼠病理状态[27];葶苈子注重对中上焦水停的消除,又泻肺平喘,为葶苈大枣泻肺汤君药,配伍大腹皮,通利三焦水道,明显增强利水消肿之效[28],减轻大鼠心肌病理损害[29],结合药物关联关系复杂网络图也可看出上述高频药物间配伍关系精妙,共奏益气养阴、升阳补虚,水瘀顽固配伍萹蓄瞿麦使得水有去处[30],清利并祛瘀[31]。之后周亚滨教授多用者便是茯苓、半夏,能健脾利湿、化痰平喘,针对肺脾标实,在心病中起到急性期祛邪之功,对胸痹者加瓜蒌、薤白之品效果足以[32];茯神、远志、酸枣仁入心经,安神以养心,滋补心中气血,当归补血活血,可用于头晕、心悸、不寐者,配伍桂枝芍药等为当归四逆汤核心,对心病血虚中寒者有奇效[33];心衰血瘀,血不利则为水,水客局部则肿,丹参、川芎可以明显增强活血化瘀之效,用于胸痛、固定不移等血瘀之象,加三七粉可增强宽胸活血力度;防己、泽泻利水消肿,配黄芪麦冬等可成防己黄芪汤,对心力衰竭脉浮身重、汗出恶风效果显著,同时可抗心肌纤维化[34];炙甘草周亚滨教授多用之调和诸药,又能入心经,对“脉结代,心动悸”能有效缓之[35-36],类似数药虽性平和,但“性平力不平”;此外还有炒白术、柴胡、煅牡蛎、煅龙骨等药物,视为柴胡加龙骨牡蛎汤、五苓散等方加减,皆为针对不同的病机变化选用的配伍药物,体现周亚滨教授药对配伍应具有相互协同、相互促进的作用,正所谓“补不宜呆滞、寒不能伤阳”。

3.4以人为本、乱中有序 本研究中聚类分析虽有6组核心组方,因周师处方药味偏多,与置信度联合分析可归纳为4个新方,即核心组合1偏入肝经,具有平肝、清热、健脾、利水之功,可治患者头晕多梦、眼干眼胀、颜面水肿、血压波动等症,舌红,苔白腻或黄腻,脉弦。核心组合2,3,4可近似为养心汤、生脉散、升陷汤三者合方变方,可视为周亚滨教授自拟的参芪强心方,具有补气益气、升阳利水之效,可治气短、心慌、胸闷、头晕、喘息、面色淡白、双下肢无力、水肿、小便不利、自汗及健忘等症,舌质淡,苔薄白,脉细弱或沉弱。核心组方5可益气补血、健脾升阳,偏于中上焦,治疗气短、喘息、咳嗽、咳痰、动则尤甚等症。核心组方6注重益气安神、宽胸利水,针对心胸水肿肆虐,烦闷、痞账、心慌、不寐、咳嗽,喘息等症。处方虽杂,终究是病因病机复杂多样,兼夹混淆,周亚滨教授常言方大亦有主,抓住主证定主方,兼证定加减,坚持“以人为本、因人制宜”,强调乱中有序、稳重求进,灵活运用。

综上所述,周亚滨教授针对门诊心力衰竭患者多心肺虚弱之象,用药上针对不同程度的水饮、血瘀、内热、痰湿等标实夹杂,权衡虚实、分清主次。周亚滨教授以心肺论治、通利三焦脏腑为纲,治以补益心肺、利水渗湿,注重活血、清热、化痰之法,选用多种药物,遵循配伍协同、相互促进原则,用药恰当、恪守病机,不拘泥单一证候,以疗效为先,以人为本,改善患者机体及心理状态,提高患者生活质量。名老中医经验的传承是发展中医药文化瑰宝的重要手段,今后将对周亚滨教授常用组方进行更深入的研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。