危重症成人患者大便失禁相关性皮炎防护策略循证实践方案的构建〔1〕

张 艳,段俊芳,许晨丽,梁小娟,王俊丽,宋墨君

(山西医科大学第二医院,山西 太原 030001)

失禁相关性皮炎(IAD)以慢性炎症为特征,诱发于刺激物对皮肤表皮细胞的直接损伤,触发皮肤固有免疫系统,引起对各种外部刺激的皮肤炎性反应,是近年在伤口、造口与失禁领域探讨的热门话题[1]。重症监护病房(ICU)的患者由于疾病及治疗相关因素的原因,如大便失禁、血流动力学不稳定、组织灌注和机体氧合不良、活动受限、药物治疗(如:镇静剂,血管活性药物)和营养不良,皮肤易发生损害[2]。研究表明[3],国外重症患者IAD发病率高达42%,其中32%并发真菌性皮炎,国内发病率高达36%～50%[4-5]。IAD一旦发生,不仅会增加临床护理工作负担,更重要的是会给患者造成巨大痛苦,加重经济负担,延长住院时间[6-8]。目前临床护理人员对IAD的护理方法不统一[9-10],预防及护理知识有待提高。本研究基于渥太华(OMRU)研究应用模式构建IAD防护策略,通过障碍因素分析法制订相应的干预策略,为IAD防护策略的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 理论框架的构建

渥太华研究应用模式由加拿大渥太华大学Jo Logan和Ian D Graham等人构建,旨在促进理论研究应用于临床实践[11]。该模型主要包括3 个阶段:评估、监控及评价。本研究检索IAD预防与护理的最佳证据,并进行证据分级、汇总、归纳,最终形成IAD循证防护策略,然后在临床中进行基线审查,寻找障碍因素,制订相应的干预策略促进证据的转化。

1.2 成立循证实践小组

小组由6 名成员组成,分别是护理管理者1 名、国际伤口造口失禁专家2名、循证专家1 名、研究者1 名和科研护士1 名。循证专家主要对证据检索及质量评价进行方法学指导和质量控制,研究者及科研护士主要负责证据检索、IAD循证实践方案的制订,护理管理者监督实践方案的临床推进,伤口造口专家负责指导实践方案的可行性。所有小组成员均接受过系统化循证相关知识培训,严格按照循证护理的操作流程制订IAD防护策略。

1.3 构建IAD循证防护策略

1.3.1 文献检索

计算机检索National Guideline Clearinghouse(NGC),NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE),New Zealand Guidelines Group(NZGG),British Medical Journal(BMJ),RegisteredNursesAssociationof Ontario(RNAO),the Cochrane Library(Cochrane),Joanna Briggs nstitute(JBI),CINAHL,Pubmed,Embase和中国生物医学(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库、医脉通以及伤口造口失禁护士协会专业网站Wound Ostomy Continence Nurse(WOCN)。英文检索词为incontinence associated dermatitis,perineal dermatitis,diaper dermatitis,skin care regimes for incontinence,perineum dermatitis,fecal incontinence和irritant dermatitis。中文检索词为失禁、失禁相关性皮炎、尿布性皮炎、刺激性皮炎和会阴部皮炎。

1.3.2 纳入和排除标准

纳入标准:研究对象≥18 岁的患大便失禁相关性皮炎的患者,研究内容为大便失禁相关性皮炎的各种预防及处理措施;临床指南、实践指南等、专家共识、最佳实践、推荐实践、系统评价、证据总结;发表时间为近10 年。排除标准:质量评价[11]为“高风险”。

1.3.3 文献筛选

由2 名质量评价经验丰富的研究者按照纳入和排除标准严格对文献进行背对背质量评价及筛选。若有分歧由第三位专家协商决定纳入或剔除,文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

澳大利亚乔安娜布里格斯研究所即澳大利亚循证卫生保健中心(JBI)成立于1996年,在全球拥有近80 多个分中心的推广循证护理即循证卫生保健的学术机构。依据JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[12]将证据划分为Level 1～Level 5,并确定推荐强度,如有争议由小组成员商议解决,最终制订IAD防护策略证据汇总表初稿。一级条目4 个,分别为IAD评估与监测、失禁管理、IAD护理方案、IAD培训。IAD评估与监测包含三级条目共22 个;失禁管理包含二级条目2 个(大便收集产品的选择和其他),三级条目共32 个;IAD护理方案包含二级条目3 个(清洁皮肤、保湿方法、使用皮肤保护剂),三级条目共37 个;IAD培训包含三级条目2 个。共得到三级条目93 条。经研究小组初步整理,删除8 项内容重复的条目、16 项结构调整合并条目、9 个无法构成具体方案操作步骤的条目。最终整合得到三级条目60 个作为IAD循证防护策略的初稿。

1.3.4 修订与完善方案

本研究邀请9 名专家(国际伤口造口失禁专家2 名,循证方法学专家1 名,临床护理专家3 名,护士长3 名)修订完善初稿。会议以论证会形式开展,会议记录由研究组成员完成。为了避免会议组织者发出诱导性提问,在会议中鼓励专家积极发言,给予建议,最终形成IAD循证防护策略。

1.4 障碍因素分析法

OMRU应用模型是关键因素间的决策和行动的动态转化过程,是一种常见的知识转化模型,目前已广泛应用于实践变革及障碍因素分析中。该模型主要包括3 个阶段:评估、监控与评价。评估障碍因素及支持因素,包括实践环境、潜在实践人员、基于证据的变革。通过制订适合的可促进措施对阻碍因素进行优化,使之成为促进因素,推动实践的变革,促进知识的转化[13]。本研究严格按照OMRU应用模型对IAD防护策略展开了临床基线审查及障碍因素分析,获得障碍因素的证据条目,采用便利抽样法选取2022年9月—2022年10月某三级甲等教学医院重症医学科收治的20 例大便失禁患者;采用目的抽样法选取院内10 名ICU责任护士和专科护士(专科护士包括肠内营养小组和伤口造口失禁小组)。利用障碍因素法,依照推荐条目,逐条进行分析,制订相应措施进行临床干预。

2 结 果

2.1 IAD循证防护策略

本研究通过循证专家论证会,共删除、合并、修改建议19 个三级条目,其中建议删除7 个、内容修改建议8 个、结构调整建议4 个。最终形成的IAD循证防护策略共41 个三级条目(见表1)。

表1 IAD防护策略

2.2 IAD循证防护策略障碍因素分析及干预策略(见表2)

表2 循证防护策略障碍因素分析及干预

3 讨 论

3.1 IAD循证防护策略具有科学性

本研究构建的本土化防护策略是以OMRU应用模型为框架,具有科学性。本研究根据证据6S模型,自上而下进行文献检索,全面回顾IAD防护策略相关的指南、系统评价、专家共识,对检索到的文献进行严格筛选及客观的质量评价,提取信息进行证据汇总。汇总证据主题明确,条目清晰,实施可行性强。通过对该方案进行障碍因素分析评估,为证据引入临床实践奠定了良好的基础,制订了障碍因素的干预措施,保证了证据转化时的可操作性,运用该理论模型具有可靠性和科学性。

3.2 IAD循证防护策略具有适用性

本研究构建的IAD防护策略考虑了临床适用性,旨在解决如何将最佳证据应用于临床实践中。有研究显示[42],护士对IAD认知缺乏,相关知识掌握不足。通过构建循证实践方案,不仅优化了证据条目,建立了IAD防护流程图,而且使护士对IAD防护知识有了更系统、更全面的认识。制度的完善和落实,能够提高护士对IAD防护的主动性和积极性[41]。同时构建以伤口专科护士为主导、责任护士参与的护理团队来管理失禁相关性皮炎。该实践方案可以推广到各级医院ICU、养老照护机构等,使更多有需要的人群受益。通过方案的构建为今后开展循证实践提供依据,为临床工作提供支持。

3.3 IAD循证防护策略具有可转化性

本研究中IAD循证防护策略是在最佳证据总结基础上构建的,并在临床中进行了障碍因素的分析,最终分析汇总了临床实施中可能存在的障碍因素的证据条目。利用障碍因素法,依照推荐条目,逐条进行分析,最终制订建立IAD防护流程图、建立IAD防护流程、自制宣传小册子、构建以伤口专科护士为主导、责任护士参与的护理团队,这些措施在临床实践中的转化性较强,易于临床护理人员、患者接受。但由于地域、文化环境、医院环境的不同,建议证据应用机构需结合当前现有环境和患者意愿,充分考虑每条证据是否具有可行性、安全性、适宜性,以保障证据顺利应用于临床。

本研究通过循证方法构建的大便失禁相关性皮炎防护策略具有科学性。从IAD的评估与监测、失禁管理、IAD护理方案、IAD培训4 个方面分别进行阐述,推荐意见明确清晰,为护理人员临床实践提供参考价值。下一步研究对循证实践方案进行效果评价,在临床实践中根据个性化原则进行不断完善。