单一改良腹直肌旁切口治疗骨盆后环损伤合并对侧前环损伤的解剖研究

陈柱宏，李严兵，黄华军，林羲疆，曾参军*

1.南方医科大学第三附属医院骨科医学中心足踝外科，广州 510630； 2.南方医科大学基础医学院人体解剖学教研室，广东省医用生物力学重点实验室，广州 510515

骨盆骨折是严重的骨折，约占所有骨折的3%[1]，近些年骨盆骨折的发生率有所上升。有明显移位的骨盆骨折首选手术治疗。骨盆后环合并对侧前环骨折的手术策略推荐先处理后环损伤再固定前环[2]，直视下放置耻骨钢板是稳定前环的首选技术[3]。相较后方入路，前方入路固定骨盆后环损伤更符合生理解剖特点，若需补充前环钢板固定无需变换体位重复操作。传统前方入路处理一侧后环合并对侧前环损伤普遍需要联合切口，可导致手术时间延长及医源性损伤增加。常规单切口手术为髂腹股沟入路切断一侧腹直肌并扩大显露至对侧前环，也会进一步加剧创伤。目前缺乏兼顾微创、安全及有效实现单切口治疗该类损伤的手术入路报道。Keel 等[4]2012 年报道经典的腹直肌旁入路，其有效性与安全性已被临床广泛认可、应用[5,6]。改良腹直肌旁切口入路在此基础上改进，显露范围更大，更强调重要结构的保护，但尚未推广。笔者发现，在改良入路“第5 窗”处理后环损伤之余，于“第3 窗”解剖至对侧可直视下治疗对侧前环损伤，本研究通过解剖模拟手术探究其安全性、可行性及安全操作区域，为临床应用提供基础。

1 材料与方法

1.1 实验材料

新鲜成人大体标本3 具（2 男1 女），双侧腹壁及骨盆结构完整，由南方医科大学解剖教研室提供；游标卡尺（精确到0.002 cm，国产）；数码相机（尼康D80，最高分辨率：3872×2592）；传感器，尺寸23.6 mm×15.8 mm；骨科（骨盆）手术器械（厦门大博器械公司）；软尺（精确到0.01 cm，国产）。

1.2 实验方法

1.2.1 大体标本解剖 采用改良腹直肌旁切口入路对1 具大体标本行骨盆解剖，暴露一侧骨盆前后环，延伸至对侧骨盆前环，模拟手术治疗骨盆后环损伤；显露对侧耻骨上支结构，处理对侧耻骨上支骨折，观察入路的显露范围及对侧死亡冠、髂血管所在位置及走形，测量并记录相关解剖数据，收集图片。

1.2.2 模拟手术 ①皮肤切口设计和皮下解剖。大体标本取仰卧位，常规消毒铺巾。按照术前切口、入路设计，显露后环及对侧前环相关结构。切口的体表解剖标志包括脐、后环损伤侧髂前上棘最高点和耻骨联合，切口起于脐与后环损伤侧髂前上棘最高点连线的中点，止于同侧髂前上棘最高点和耻骨联合连线中内1/3 交点。切口可根据手术需要向头侧延伸。切开皮肤及皮下组织，依次切开腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘，可见腹直肌。手术从腹直肌外侧缘进入腹膜外操作，即“改良腹直肌旁切口”。由于弓状线下方的腹直肌后鞘缺如，术者于腹直肌外侧缘、腹横筋膜下手指钝性分离腹膜，进入腹膜外间隙。在腹直肌后方弓状缘上方因存在腹直肌后鞘不易钝性剥开，可用组织剪剪开。本入路着重在腱性组织切开，减少肌肉血管的损伤。此外，切开皮肤往下暴露时需注意保护腹壁下血管。见图1。②手术“窗口”解剖。针对骨盆不同区域的骨折，对经典的腹直肌旁入路进行改良，建立5个手术“窗口”。第1个“窗口”显露：用“S”拉钩将腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜提起并拉向外侧，腰大肌、腹膜及腹腔内容物拉向内侧，在髂肌于髂骨端附着处腱性组织及肌肉的移行处切开，骨膜剥离子沿髂窝骨面往下沿髂腰肌肌纤维走行方向剥离，形成“第1 窗”（图2）。“第1 窗”可显露髂嵴至髂前下棘内侧面。剥离过程中应注意避免损伤股外侧皮神经。“第1 窗”可复位固定切口侧髂窝处的骨折。第2 个“窗口”显露：从髂耻隆起水平处，于髂耻筋膜表面将腹膜钝性剥离向内形成腹膜外间隙，髂耻隆起是“第2 窗”首要确定的骨性标志，从髂耻隆起顺真骨盆入口缘显露至骶髂关节处，形成“第2 窗”（图3）。“第2 窗”可复位固定切口侧真骨盆入口缘上方的骨折。第3 个“窗口”显露：“第3窗”与“第2窗”以包绕髂血管、精索或子宫圆韧带的脂肪团为界限。手指沿切口侧耻骨上支内侧面向外上方钝性推开髂外血管、精索/子宫圆韧带形成“第3 窗”。术者以手指于包绕髂血管、精索或子宫圆韧带的脂肪团下方滑动以钝性分离，会师后用橡胶导尿管环绕并小心提起保护。在不合并血管神经损伤的情况下，本切口术式避免精细解剖分离脂肪团包绕的结构。用导尿管环绕后小心提起保护髂血管、精索或子宫圆韧带的脂肪团，术者可直视下在髂腰肌下方联合“第2 窗”放置钢板固定切口侧的耻骨上支骨折（图4）。术中应注意辨别和结扎腹壁下动脉或髂外血管与闭孔血管之间的吻合支称为“死亡冠”。“第3 窗”对侧的显露：显露膀胱前间隙，并于耻骨联合内侧用手指钝性分离腹膜外脂肪。用“S”拉钩将腹直肌及腹壁往外上提拉，另一“S”拉钩将腹膜囊往头端内下牵开，将膀胱以压肠板往下牵开，可显露至对侧耻骨上支内侧面，边缘最远可至对侧髂耻隆起最高点，真骨盆缘下方可至对侧四边体前上方（可以视及但不建议往后暴露，因此无法单切口处理对侧四边体骨折），前下可显露及闭孔内肌。术中应避免过度向下方解剖显露，以防损伤对侧闭孔神经及血管。术中应注意辨别并电凝结扎对侧的“死亡冠”，避免术中误伤导致难以控制的出血。在“第3 窗”，术者可在切口侧切开对侧耻骨上支骨膜及韧带组织后，在骨面上用顶棒辅助直视下复位对侧耻骨上支的骨折，并在长弯钳与顶棒的辅助下，切口侧直视下在对侧耻骨上支内侧面放置短钢板（图5，图6）。首枚螺钉置入的方向需指向对侧髂耻隆起以避免误入髋臼关节腔。第4个“窗口”显露：在“第4 窗”基础上从真骨盆缘向真骨盆内沿四边体方向，从闭孔内肌至坐骨棘进行骨膜下剥离。将膀胱、闭孔神经和髂血管连同腹腔内容物拉向内侧显露坐骨大小切迹、闭孔后缘，显露四边体形成“第4 窗”（图7）。在“第4 窗”可直视下复位四边体的骨折。第5个“窗口”显露：从骶髂关节向内侧进行解剖。用“S”拉钩把腹膜囊和输尿管一起向内下方牵开，小心拨开腹膜外脂肪以显露髂总动静脉、腰丛及S1椎体。分别切开位骶骨翼和内侧S1椎体上的骨膜，剥离并提起骨膜，将一导尿管自骨膜下穿过，轻柔提起髂血管和腰骶干神经并牵向内侧加以保护，另一“S”拉钩向外侧牵开髂腰肌，形成“第5 窗”。术者可在置入复位螺钉后，用复位钳复位骨折，并在S1椎体前缘、沿骶骨翼跨骶髂关节从外向内置入预弯钢板，从前方完成骨盆后环损伤的固定（图8）。

图1 皮肤切口及皮下组织显露1a：切口起于脐和后环损伤侧髂前上棘最高点连线的中点，止于同侧髂前上棘最高点和耻骨联合连线的中内1/3 交点1b：依次切开腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌后往内侧牵开 1c：于腹直肌后方钝性分离腹横筋膜与腹膜，进入腹膜外间隙1d：弓状缘上方的腹直肌后鞘不易钝性分离，可用组织剪剪开Fig.1 Skin incision and exposure of the subcutaneous tissue 1a：The incision started at the midpoint of a line connecting the umbilicus and the highest point of the anterior superior iliac spine (ASIS) of the posterior pelvic ring-injured side.The endpoint was located on the same side at the point of the inner 1/3 of the line that connected the highest point of the anterior superior iliac spine (ASIS) and the pubic symphysis; 1b: Sequentially incised the external oblique aponeurosis and the anterior sheath of the rectus abdominis.Then, bluntly dissected the rectus abdominis and retracted it medially; 1c: Bluntly separated the transversalis fascia and peritoneum with fingers behind the rectus abdominis to enter the extraperitoneal space; 1d: The posterior sheath of the rectus abdominis above the arcuate line was not easily bluntly dissected and may require sharp dissection with scissors

图2 “第1 窗”示意图将腰大肌、腹膜及腹腔内容物拉向内侧，在髂肌于髂骨端附着处腱性组织及肌肉的移行处切开，自髂窝骨面往下沿髂腰肌肌纤维走行方向剥离暴露髂窝，形成“第1 窗”图3 “第2 窗”显露从髂耻隆起水平处，于髂耻筋膜表面钝性将腹膜剥离向内形成腹膜外间隙，从髂耻隆起顺真骨盆入口缘显露至骶髂关节，形成“第2 窗”图4 “第3 窗”同侧4a：“第3 窗”与“第2 窗”以包绕髂血管、精索或子宫圆韧带的脂肪团为界限。沿切口侧耻骨上支内侧面向外上方钝性推开髂外血管、精索/子宫圆韧带形成“第3 窗”4b：用导尿管牵开包绕髂血管、精索或子宫圆韧带的脂肪团，直视下联合“第2 窗”放置钢板固定切口侧耻骨上支骨折Fig.2 Schematic diagram of the‘first window’Retracted the iliopsoas muscle, peritoneum,and abdominal contents medially.Subsequently, incised the iliacus muscle near its attachment site on the iliac bone, at the transition point of the tendinous tissue and muscle fibers.The periosteum was then stripped in a caudal direction along the muscle fibers' trajectory to expose the iliac fossa, thereby creating the‘first window’Fig.3 Exposure of the‘second window’Starting from the level of the iliopubic eminence bluntly, dissected the peritoneum inward on the surface of the pubic fascia to create the extraperitoneal space, and then exposed the region along the true pelvis to the sacroiliac joint by following the pelvic inlet edge, thus creating the‘second window’Fig.4 Ipsilateral range of the‘third window’4a：The‘third window’and the‘second window’were delimited by the fatty tissue surrounding the iliac vessels, spermatic cord/ round ligament of the uterus,, bluntly dissected the fatty tissue containing the iliac vessels, spermatic cord/ round ligament of the uterus, gently retracted it outward and upward along the inner side of the superior pubic ramus to form the‘third window’；4b：Used a urinary catheter to retract the fatty tissue surrounding the iliac vessels, spermatic cord/round ligament of the uterus, and placed a plate under direct visualization through the‘second window’to fix the fracture of the superior ramus of pubis of the incision side

图5、6 “第3 窗”对侧 在“第3窗”，术者可在切口侧切开对侧耻骨上支骨膜及韧带组织后，直视下复位对侧耻骨上支骨折，在对侧耻骨上支内侧面放置短钢板固定耻骨上支图7 “第4 窗”示意图 在“第4窗”基础上从真骨盆缘向真骨盆内沿四边体方向进行骨膜下剥离，将膀胱、闭孔神经和髂血管连同腹腔内容物拉向内侧显露坐骨大小切迹、闭孔后缘，显露四边体形成“第4 窗”图8 “第5 窗”显露剥离并提起位骶骨翼和内侧S1 椎体骨膜，导尿管自骨膜下穿过，轻柔提起髂血管和腰骶干神经并牵向内侧加以保护，向外侧牵开髂腰肌，形成“第5 窗”Fig.5, 6 Contralateral range of the‘third window’In the‘third window’, the surgeon made a lateral incision and visualized the fracture of the contralateral pubic rami by dissecting the periosteum and ligamentous tissue.The fracture was then reduced directly under direct vision.A short plate was placed on the medial surface of the contralateral superior pubic ramus for stabilization after reduction Fig.7 Schematic diagram of the‘fourth window’On the basis of the‘third window’, the periosteum was dissected from the inner edge of the true pelvis along the surface of tetragonal body of acetabulum.The bladder, obturator nerve, and iliac vessels were gently retracted medially with the abdominal contents to expose the greater sciatic notch, posterior border of the lesser sciatic notch, and tetragonal body of acetabulum, thus forming the‘fourth window’Fig.8 Exposure of the‘fifth window’The periosteum on the inner surface of the sacral wing and S1 vertebral body was dissected and elevated, and then the urinary catheter passed beneath it, subsequently gentle traction was applied to the urinary catheter to lift and protect the iliac vessels and the lumbosacral plexus medially.The iliolumbar muscle was then further retracted laterally to create the‘fifth window’

1.2.3 研究内容 描述改良腹直肌旁切口入路显露步骤及注意事项，手术入路可能损伤的重要神经、血管等解剖结构。观察并阐述“第3 窗”的显露范围、钢板螺钉固定骨盆前环骨折的位置。记录双侧髂耻隆起及死亡冠的相关解剖参数。

1.3 统计学分析

对所测数据采用SPSS 25.0 进行统计学分析，结果以（）表示。

2 结果

2.1 显露范围

在同侧髂耻隆起至对侧髂耻隆起存在一安全手术操作区，为不对称的蝶形区域。同侧：内侧可显露至腹中线旁如Reitus 间隙、膀胱等结构，往后内侧显露可至S1椎体对侧缘，切口向头侧延伸可显露L5椎体，向真骨盆内可显露至S1孔，外侧显露同经典腹直肌旁入路。对侧：外侧可显露至对侧髂耻隆起，头侧可至对侧四方体前上方，深部可至闭孔外上1/2。

2.2 手术窗口

针对骨盆不同位置的骨折，建立5个手术“窗”。“第1、2 窗”分别同经典腹直肌旁入路“第1、2 窗”。“第2 窗”与“第3 窗”联合可放置长钢板从骶髂关节沿真骨盆入口缘固定至耻骨上支以固定骨折。“第4窗”同经典腹直肌旁入路“第5 窗”可显露四边体区域，直视下对髋臼骨折进行复位固定。“第5 窗”联合“第2 窗”，直视下对腰骶丛进行探查减压，在S1椎体前方、沿骶骨翼、跨骶髂关节至髂骨上放置钢板、螺钉固定骶骨骨折。

2.2.1 “第3 窗”解剖学参数 单一改良腹直肌旁切口“第3 窗”治疗骨盆后环合并对侧前环损伤模拟手术解剖相关数据测量结果见表1。

表1 单一改良腹直肌旁切口“第3 窗”治疗骨盆后环及对侧前环损伤模拟手术解剖相关数据（mm）Tab.1 Data measurement related to the simulating surgery and anatomy study of treating posterior pelvic ring injury combined with contralateral anterior ring injury in the‘third window’with modified pararectus abdominis approach through single incision（mm）

在3 具骨盆标本中，切口总长度平均为（7.84±0.18）cm，对侧死亡冠与耻骨联合的距离平均为（57.07±1.04）mm，对侧髂耻隆起与耻骨联合距离平均为（67.43±0.87）mm。切口侧死亡冠与耻骨联合的距离平均为（57.72±0.47）mm，切口侧髂耻隆起与耻骨联合距离平均为（66.39±0.86）mm。在“第3 窗”可放置钢板固定对侧耻骨上支骨折。

3 讨论

3.1 治疗骨盆后环合并对侧前环损伤现况

学界普遍认为，治疗骨盆后环合并对侧前环骨折需要在对后环损伤进行处理的前提下，再治疗前环损伤[2]。固定后环常用方法包括骶髂螺钉，经皮后路张力带钢板、腰髂三角固定等，各有优势及局限型。骶髂螺钉切口小、出血少，是治疗后环损伤的首选方法。但置钉安全通道较窄，偏离通道易损伤骶骨前方的重要结构[7]，置钉透视平均次数较多，在骶骨粉碎性骨折或畸形时，其稳定性会下降[8]。同时由于其横向加压作用，受压的血管神经将进一步损伤。Chen 等[9,10]认为经皮后路张力带钢板可满足固定垂直不稳的骨盆损伤的需要，但内固定物激惹会引起瘦弱患者的不适[11]。腰髂三角固定稳定性出色，但其损伤范围较大，术后伤口常出现延迟愈合、不愈合[12,13]。此外，术野皮肤条件、Morel-Lavallée 综合征等会限制后方入路的使用。近年有人主张经前路固定治疗后环损伤[14,15]。前路手术的一大优点是固定骨盆环无需变换体位另行消毒铺单及再次透视定位，能减少手术时长及射线暴露。

固定后环后，补充前环固定能显著提高稳定性，并减少后环骨折的相对位移。Matta[2]建议固定后环后残留耻骨联合分离＞10 mm 或耻骨梳骨折移位＞20 mm，需补充前环固定。临床常用的治疗前环损伤的方法包括外固定架、耻骨钢板、髂耻螺钉及皮下Infix环等。直视下以钢板固定骨盆前环稳定性好、并发症少，是首选的稳定前环技术[3]。

固定耻骨骨折的经典前方入路包括Pfannenstiel入路及改良Stoppa 入路。前者现已较少应用于骨盆手术，而改良Stoppa 入路需补充侧方髂窝入路辅助显露复位骶髂关节，常用的开放辅助入路为髂腹股沟入路的“第1 窗”。对骨盆后环合并对侧前环的损伤，经双侧经典腹直肌旁切口或改良Stoppa 入路结合髂腹股沟入路“第1 窗”进行治疗都是可行的。较单一切口而言，联合切口手术时间、术中出血量及术中医源性损伤的风险都更高。现存单一切口治疗该类损伤可选择髂腹股沟入路，但该入路损伤大、术后并发症较多。那么，在兼顾微创同时，采用单一切口自前路治疗骨盆后环合并对侧前环损伤是否可行？

3.2 改良腹直肌旁切口入路“第3 窗”相关应用解剖

通过解剖研究发现，采用改良腹直肌旁切口入路可实现单切口自前路固定后环后，再对对侧耻骨骨折进行固定。本课题组已就改良入路经前路固定后环进行报道，但尚未对“第3 窗”显露至对侧进行解剖研究阐述，本研究主要对改良入路“第3 窗”展开。第一、在耻骨联合至双侧耻骨上支上后方存在“不对称蝶形”的安全手术操作区，能于此置入钢板固定（图9）。第二、部分人群存在髂外血管与闭孔或腹壁下血管的交通支，名为“死亡冠”，损伤后因弹性回缩将导致难以遏制的致命出血。改良入路暴露至对侧可获得足够的操作空间，是在结扎死亡冠后放置钢板的必要条件。在暴露至对侧后，对侧死亡冠可按如下方法处理：用“S 拉钩”将腹壁向上提拉，再用另一“S 拉钩”拨开腹膜外脂肪，并用压肠板将膀胱往下压，即可获得足够的术中操作空间。电凝处理对侧死亡冠后于对侧髂耻隆起下后方的骨膜下放置钢板。术中需避免向对侧下方闭孔深部显露以防损伤闭孔神经。

图9 “第3 窗”显露范围“第3 窗”显露与可扪及范围基本一致，为不对称的蝶形区域Fig.9 Exposure range of the‘third window’The range revealed by the ‘third window’ was essentially consistent with its reachable range, and its shape was an asymmetric butterfly-shaped region

3.3 改良腹直肌旁切口入路与经典腹直肌旁入路区别

第一，皮肤切口：位置较经典入路偏内，更利于显露骶骨中内部，减少过度牵拉导致的切口并发症。第二，“窗口”显露更加微创。经典入路需要对髂血管、精索等结构进行解剖分窗，易误伤重要组织结构。在不合并神经血管损伤的情况下，采用改良入路显露无需解剖髂血管、精索，可降低手术并发症发生率。第三，改良入路的显露范围及可操作区域更广。改良入路“第3 窗”可显露切口侧的耻骨支、耻骨联合乃至对侧耻骨支。经典入路的“第3 窗”与“第4 窗”以精索为界限，改良入路避免对精索进行解剖，将经典入路的“第3、4窗”进行合并简化形成改良入路的切口侧“第3窗”。在改良入路“第3 窗”，自切口侧解剖膀胱前间隙后，可显露至对侧“第3 窗”。“第3 窗”可显露切口侧耻骨上支、部分耻骨下支、耻骨联合至对侧耻骨上支。同时，在“第3 窗”可以实现采用一侧切口处理对侧耻骨上支损伤。第四，经典入路的“第5窗”，是改良入路的“第4窗”，在“第4 窗”，可治疗切口侧髋臼四边体的骨折。第五，增加处理靠近骶髂关节处损伤的“窗口”：自“第2窗”内侧缘即骶髂关节，向骶骨内侧解剖，即改良入路的“第5窗”。

3.4 经改良腹直肌旁入路单一切口处理骨盆后环损伤及对侧前环优势

本研究的优势在于首次通过解剖模拟手术对改良腹直肌旁切口的“第3 窗”解剖至对侧区域、术中易损伤结构及术中固定策略进行阐述。

从解剖结果分析，经改良入路单一切口治疗有以下优势：①切口位置在髂腹股沟入路与改良Stoppa 入路之间，方便显露后环。处理切口侧损伤无需解剖腹股沟管，不会引发腹股沟疝。皮肤切口位置可灵活调整，除极端腹型肥胖的患者需延长切口外，切口长度平均约8 cm 即可完成操作，瘢痕更小，更美观。②该入路创伤小，并发症少。术后并发症多因显露不足，软组织剥离过多和神经牵拉等引起。改良入路从肌肉与腹膜外间隙进行“窗口”显露，满足手术需要的同时，解剖显露操作的方向与肌肉、神经、血管的走行方向一致，不需过度牵拉。改良切口的“第3 窗”不对精索/子宫圆韧带和髂血管进行解剖，减少医源性损伤。③该入路提供的直视操作范围更广，单一切口可显露2/3 的骨盆。④可满足对侧耻骨上支的有效复位固定。⑤只需缝合腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，关闭切口需时较短。⑥术中无需变换体位重新消毒铺巾缩短手术总时间，减少术中失血，利于术后恢复，减少输血需要，降低医疗成本。⑦无需切断腹直肌，对核心力量要求高的人群友好，也更利于患者术后恢复。此方法具有显著的微创及视野优势，可兼顾微创、安全、美观，利于患者术后恢复，是处理特定类型骨盆损伤的可行方法。

3.5 本研究局限性

本研究的局限在于：（1）标本数目较少，但标本可靠性体现在相关测量数据位于国人人群数据参考区间内。本研究目的在于探究单一改良切口治疗的优势及可行性，解剖过程顺利实乃可行性的重要证据。（2）本研究在正常标本完成模拟手术，未创建创伤模型导致结论可能受一定影响。但模拟手术显示单一改良切口可获得充足的视野及操作空间供直视下放置钢板固定骨折，说明治疗方法的可行性。（3）复位效果受创伤模式、术者水平等影响，单纯解剖无法预知临床治疗效果，未来需大样本前瞻性非随机临床研究与经典术式对比研究。综上所述，采用单一改良腹直肌旁切口入路对于治疗骨盆后环损伤合并对侧前环损伤具有显著的微创及操作优势，其方法安全、有效，是处理对侧骨盆前环损伤的可行入路。