MSCT 对肝镰状韧带旁假性病灶与引流静脉特征和关系分析

张海涛，柏劲松，舒圣婕，张驰，李红英，张国华，宋瑞祥，竺玮

1.汉中市人民医院放射影像中心，陕西 汉中 723000； 2.哈尔滨医科大学第二附属医院影像科，哈尔滨150000

增强CT 和MRI 在肝等实质脏器病变的诊断中具有不可替代的作用，随着中高端机器大量投入临床和肝增强检查的广泛开展，肝假性病变的检出率愈增[1～4]，在影像上准确辨别肝镰状韧带旁假性病灶（falciform ligament pseudolesion，FLP）至关重要。既往研究认为肝Ⅲ、Ⅳ段引流静脉及其继发改变可能是FLP 形成的病理基础[2,5,6]，对引流静脉的研究局限于早期少量尸检和血管造影的报道[7～10]，简便易行、全面系统的关于引流静脉的研究亟待创新开展。本研究通过MSCT 对肝Ⅲ、Ⅳ段引流静脉成像，描述其走行、分布和特征，同时对FLP 的位置、大小、形态、数目、密度、强化特点等进行总结，分析两者关系，提高对FLP及引流静脉的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾2021 年10 月至2022 年10 月在我院行肝CT平扫及增强检查的患者。纳入标准：①10～90 岁；②性别不限；③无恶性肿瘤及放、化疗病史；④无影响肝血流动力学的因素（如心功能不全、门静脉、肝动脉及下腔静脉病变、胆囊病变、胰腺及胃病变等）；⑤肝功能正常；⑥肝Ⅲ、Ⅳ段邻近腹腔脂肪丰富、对比良好；⑦CT 增强病例的平扫无FLP 显示。排除标准：①对比剂过敏；②不能配合检查；③失访患者。

文献显示肝镰状韧带旁假性病灶CT 增强的显示率为24.7%[10]，结合预实验肝镰状韧带旁假性病灶CT平扫的显示率为7.5%，根据假设检验两总体率比较的样本量评估[11]，需要抽取的最小样本量为94 例，故随机纳入符合要求的CT 平扫和增强病例各96 例。本研究经本院医院伦理委员会审批通过，所有患者对本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 检查前准备 嘱患者检查当日空腹，上机前10 min 内饮600～800 mL 温水，训练患者吸气末屏气10 s 以上。提前30 min 将碘海醇注射液（扬子江药业集团，浓度35g（I）：100 mL）放入37 ℃恒温水箱加热备用。

1.2.2 检查方法 使用GE Optima-660 64 排128 层螺旋CT 及CT motion-XD8000 欧力奇高压注射器。扫描条件：管电压120 kV，管电流Smart Auto mA；探测器组合为64 mm×0.625 mm。重建参数：FOV 300～350 mm，重建层厚0.625 mm，标准算法。扫描范围：自膈顶至双肾下缘。CT 增强病例和平扫扫描参数相同，增强对比剂剂量：1～1.2 mL/kg，注射流率：2.5～3.5 mL/s，扫描期相：动脉期延迟25～30 s、门静脉期延迟50～60 s、平衡期延迟180 s。

1.2.3 观察指标 FLP 的MSCT 平扫和增强图像评价，由2 名具有副高级职称的放射诊断医师采用双盲法进行阅片，在0.625 mm 的重建原始图像基础上，运用多种窗宽窗位、多平面重组观察分析图像。意见不一致时协商决定。重点观察：有无FLP 及其位置、大小、形态、数目、密度、强化特点；肝Ⅲ、Ⅳ段引流小静脉的显示及其数目、走行、特点。FLP 的MSCT 诊断标准：肝Ⅲ、Ⅳ段近肝缘CT 密度低于正常肝实质密度的区域，多呈楔形、无占位效应、内部及邻近血管走行自然、长期随访无变化[6,12～14]。肝Ⅲ、Ⅳ段引流小静脉的MSCT 诊断标准：在区域脂肪的良好衬托下，呈细管状由细渐粗与肝Ⅲ、Ⅳ段实质相连的小血管影像[7,8,15,16]。根据以往研究[2,17～20]，结合MSCT 肝Ⅲ、Ⅳ段引流小静脉的起源走行特点将其分为3 型：A 型，为上下两支，上支起自膈肌与肝之间的脂肪区向下前走行进入肝Ⅲ、Ⅳ段，下支起自脐水平稍上方的前腹壁或局部腹腔脂肪区向上后走行进入肝Ⅲ、Ⅳ段；B 型，与A 型上支相同；C 型，与A 型的下支相同。各型可有小分支伴行，可共同或分别汇入肝Ⅲ、Ⅳ段。本研究中CT 平扫和增强显示的FLP 病例均通过复查CT或超声随访半年以上。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计软件。正态分布的定量数据采用（）表示，组间比较用两独立样本的t检验。定性指标用（%）表示，组间比较用Pearsonχ2、连续性修正χ2及Fisher’s 精确概率检验。当P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般特征和主要指标显示率

CT 平扫组与增强组年龄、性别无统计学差异（P＞0.05）。在肝镰状韧带旁假性病灶显示率方面，增强CT 明显高于平扫，差异具有统计学意义（P＜0.001），在肝Ⅲ、Ⅳ段引流小静脉的显示方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 研究对象一般特征和CT 平扫、增强主要指标显示Tab.1 General characteristics and main indicators of subjects on plain and enhanced CT scan

2.2 FLP 基本特征

CT 平 扫 显 示 的7 例FLP 的 直 径 为（16.9±5.5）mm；形态呈楔形4 例，不规则形2 例，类圆形1 例；均位于肝Ⅳ段前内缘；密度（34.1±7.4）Hu，边缘略突起2例，未见FLP 区域肝实质内正常血管显示者。

CT 增 强 显 示 的41 例FLP 的 直 径 为（17.3±7.3）mm，形态呈楔形26 例，不规则形10 例，类圆形5 例；位于肝Ⅳ段前内缘38 例，肝Ⅲ段前外缘1 例，对吻样位于肝Ⅲ、Ⅳ段2 例；门脉期密度（105.6±18.0）Hu，边缘略突起6 例，FLP 区正常肝血管显示5 例。FLP 动脉期显示11 例，门静脉期显示41 例，平衡期显示6例。FLP 的发生部位见(图1)。

图1 FLP 发生部位CT 增强门静脉期肝Ⅳ段前内缘（A）、对吻样位于肝Ⅲ、Ⅳ段（B）及肝Ⅲ段前外缘（C）Fig.1 The location of FLP Portal phase of contrast enhanced CT: (A) Anterior and inner edge of Ⅳsegment of liver, (B) Located in the Ⅲand Ⅳsegment of liver by kiss pattern, (C)Anterior and outer edge of Ⅲsegment of liver

2.3 MSCT 引流小静脉的基本特征

CT 平扫和增强对肝Ⅲ、Ⅳ段引流小静脉分型的显示差异无统计学意义（P＞0.05），见表2；引流小静脉的分型见(图2)。

图2 CT 平扫示肝Ⅲ、Ⅳ段引流小静脉分型A：A 型引流小静脉（MPR）B：矢状位示B 型引流小静脉C：C 型引流小静脉（MPR）Fig.2 The classification of drainage venules of Ⅲand Ⅳsegments of liver by plain CT A:Type A drainage vein by MPR; B: Type B drainage vein in sagittal position; C:Type C drainage vein by MPR

表2 CT 平扫和增强对肝Ⅲ、Ⅳ段引流小静脉分型显示Tab.2 The classification of drainage venules in hepatic segments Ⅲ and Ⅳ by plain and enhanced CT

2.4 FLP 与引流小静脉显示关系

CT 平扫中有无FLP 的引流小静脉显示率差异无统计学意义（P＞0.05），CT 增强中有无FLP 的引流小静脉显示率差异具有统计学意义（P＜0.001），见表3；FLP 与引流小静脉及肝内血管的关系见(图3)。

图3 CT 增强门静脉期示FLP 与引流小静脉及肝内血管关系A：FLP 伴引流小静脉B：无FLP 有引流小静脉C：FLP 区见正常走行血管影Fig.3 The relationship between FLP, drainage venules and intrahepatic vessels showed by the portal phase of contrast enhanced CT A: FLP with drainage vein; B: Drainage vein without FLP; C: Normal vessels can be seen in FLP area

表3 有、无FLP 的CT 平扫和增强肝Ⅲ、Ⅳ段引流小静脉显示率Tab.3 The detection rate of drainage venules in Ⅲand Ⅳsegments of liver between with and without FLP in Non-enhanced and enhanced CT images

3 讨论

FLP 最早发现于CT 门静脉造影中的灌注缺损区，其在肝CT 或MRI 上表现为位于肝镰状韧带旁肝Ⅲ、Ⅳ段肝缘的异常密度或信号的区域，本不是病灶，但检出率逐渐升高，需要与真性病灶相鉴别[6,12,20]。

国外尸检和CT 平扫肝Ⅲ、Ⅳ段对照研究发现，所有病例肝Ⅳ段胶原纤维含量高于Ⅲ段，差异有统计学意义，出现FLP 的病例差异更显著，但是在脂肪、糖原、门静脉分支、肝静脉分支方面差异均无统计学意义，故而提出出生后脐静脉退化使局部低灌注、胶原纤维沉积、附脐静脉持久存在可能是其成因[13,21]。MRI 化学位移T1WI 同反相位成像是研究活体肝脂肪含量的最佳检查技术[20,22]，大量研究显示只有很少一部分FLP 是因为局部肝脂肪沉积引起，特殊血供因素可能是另一重要原因[2,17,23]。FLP 与引流静脉的特征和关系有待深入研究。

本研究中CT 增强图像FLP 的显示率明显高于平扫，差异具有统计学意义，与以往研究结论一致[2～5]，但CT 增强FLP 的显示率较以往研究偏高，与Wang等[24]结论基本一致，可能因使用的对比剂剂量和流率不同[10,25]，以及病例纳入标准不同；本研究纳入病例要求肝Ⅲ、Ⅳ段局部有良好的腹腔脂肪对比，要在薄层原始图像基础上多种窗宽窗位和多平面重组观察，可能提高了FLP 的显示率。本研究CT 平扫和增强FLP形态均以楔形为主，最常见位于肝Ⅳ段前内缘，少数病例边缘略突起，增强CT 门静脉期FLP 显示率最高，41 例FLP 均在门静脉期显示，与以往研究结果一致[17,23,24]。增强CT 的41 例FLP 中有5 例局部肝实质低密度区可见正常走形血管影，可作为与真性病灶鉴别的重要征象之一[15]。

FLP 的引流静脉包括Sappey 上静脉、Sappey 下静脉、迷走胃右静脉。Sappey 上静脉收集膈肌中部、腹壁上静脉、胸壁内静脉、肝镰状韧带上部的静脉向下汇入肝凸面经肝血窦汇入门静脉左支；Sappey 下静脉收集腹壁下静脉、脐周静脉及镰状韧带下部的静脉向上经肝血窦汇入门静脉左支，Sappey 下静脉与腹壁浅深及上下静脉广泛联通[14,16,18,19]。迷走胃右静脉可直接汇入肝Ⅳ段[26]。本研究应用MSCT 的高密度分辨力和三维重建的优势，对肝Ⅲ、Ⅳ段肝缘局部对比良好的两组病例的引流小静脉进行显示和分析，为局部小血管的评估提供保障。

MSCT 在肝Ⅲ、Ⅳ段引流小静脉的显示方面，CT平扫与增强比较差异无统计学意义，可能是因为动脉期和门脉期这些小静脉管腔中血流较缓慢而对比剂尚未到达或部分小静脉无功能，以及循环至此的对比剂浓度较低，而平衡期组织和血管中的对比剂浓度普遍下降，又因纤细的小静脉内对比剂浓度较低，进一步降低了这些小静脉与周围结构之间的对比，从而使CT 增强与平扫相比在肝Ⅲ、Ⅳ段引流小静脉的显示方面并未显示出优势。本研究MSCT 平扫和增强显示的引流小静脉均以C 型居多，A、B 型较少，推测可能因为Sappey 下静脉与腹壁浅深及腹壁上下静脉均有广泛联通的解剖学特点，以及正常情况下Sappey上静脉较下静脉更为纤细、稀疏，使其相对不易被MSCT 显示；本研究应用MSCT 对FLP 引流小静脉的特征进行显示与以往其他研究方法的结果基本一致[2,5,14,16]，所以应用MSCT 观察分析活体FLP 引流小静脉是切实可行的。

本研究CT 平扫有无FLP 的引流小静脉显示率差异无统计学意义，所以CT 平扫的FLP 与引流小静脉之间无直接相关性，局部肝组织成分异常导致CT 密度减低应该为直接原因[13,21,23]；CT 增强中有无FLP 的引流小静脉显示率差异具有统计学意义，说明CT 增强中显示的FLP 与引流小静脉有关，与以往研究观点一致[9,10,26]，机制为局部引流静脉回流晚于门静脉而形成FLP；同时CT 增强显示的FLP 中有5 例肝Ⅲ、Ⅳ段未见明确引流小静脉显示，而CT 增强29 例肝Ⅲ、Ⅳ段引流小静脉显示的病例均未见FLP 显示，所以笔者认为CT 增强FLP 的形成可能由引流小静脉及局部肝实质内血供两种因素共同决定，本研究与以往研究的“特殊血供”结论相比进一步提出了具体的影响因素[10,17,24]。

综上，肝镰状韧带旁假性病灶位置特殊，形态多为楔形，CT 增强门静脉期显示率高，占位效应不显著，尤其当其内部有正常走行的血管影或邻近血管无受压、推挤时，应考虑为FLP；CT 平扫显示的FLP 与引流小静脉无直接相关性，与肝局部组织学异常有关，CT 增强显示的FLP 与引流小静脉有关，可能由引流小静脉和局部肝实质内血供两种因素共同影响。