基于循证的多学科协作照护模式对急性缺血性脑卒中照顾者的影响

许晓彬，夏文萍，陈国利，孙伟燕

丽水市中心医院 神经内科，浙江 丽水 323000

脑卒中具有高致死率、致残率、高复发率等特点，据统计我国居民每5位死亡者中至少有1人死于脑卒中，且超过70%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活，严重威胁人类生命健康，给患者家庭、社会造成了巨大负担[1-3]。在国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会的领导下，我国各地亦加快卒中中心的建设，探索有效的脑卒中防治模式，强调通过多学科团队协作，以尽量减少卒中患者的功能障碍、恢复其肢体功能和认知能力、预防并发症、提高预后[4]。护士是多学科团队中的重要成员，有助于改善患者预后[5-6]。现有卒中单元多学科协作照护模式所采取的护理措施，主要涉及患者的运动机能干预、心理干预等某个具体领域，且多学科协作照护模式对卒中患者照顾者影响的相关研究较 少[7-8]。基于此，本研究旨在探索基于循证的多学科协作照护模式对脑卒中患者的照顾负担的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2019年12月至2023年5月丽水市中心医院神经内科住院治疗的急性缺血性脑卒中患者及其照顾者119对，所有患者均由临床明确诊断，符合中国急性缺血性脑卒中诊疗规范标准[9]。 采用随机数字表法分为多学科协作照护组（n=62）和对照组（n=57），其中对照组采用常规护理模式，而多学科协作照护组则是在常规护理的基础上采用基于循证的多学科协作照护模式，进一步优化护理模式和流程。本研究经丽水市中心医院伦理委员会批准，批号为科研伦审（2019）第（171）号。

1.2 纳入标准和排除标准 急性缺血性脑卒中患者的纳入标准：①符合临床急性缺血性脑卒中的诊断标准，经CT或MRI证实；②首次发病，且住院时间为发病后1周内；③年龄为35～80岁；④简明精神状态评分为不小于27分，患者意识清楚；⑤出院时存在肢体偏瘫，肌力不大于4级；⑥固定照护者的年龄为18～65岁，精神、行为正常。排除标准：①合并重大心血管、呼吸系统、肝脏、肾脏等疾病的患者；②存在严重认知功能障碍或混合性失语的患者；③治疗过程中出现病情进展，且无法继续治疗的患者；④出院后需转至康复科继续治疗的患者。

急性缺血性脑卒中患者照顾者的纳入标准：①年龄≥18岁；②患者家属；③意识清楚，沟通表达能力良好；④无精神病史。排除标准：①领取报酬的照顾者；②主动要求退出本研究；③每周照顾患者的时间少于5 d且每天少于4 h。本研究只纳入急性缺血性脑卒中患者和照顾者同时满足条件的病例，双方均充分知情，并均签署知情同意书。

1.3 护理方法 组建由高年资且具备丰富研究经验的多学科医护人员组成的研究团队，共同负责急性缺血性脑卒中患者基于循证的多学科协作照护方案的制订、实施、评价及质量控制。所有入组患者在入院72 h内由研究团队对符合标准的研究对象进行信息收集和建档，并根据随机数字表法确定患者的组别及护理模式，采用同期干预的方法。

1.3.1 常规护理模式：对照组采用常规护理，包括：①由主管护士在患者入院期间，根据患者的具体病情，为照顾者提供适当的健康指导，增强对患者的整体康复指导意识，尽量减轻照顾者的不适感和痛苦感；②在患者出院前进行常规指导，对于不能亲自前来复诊的患者，通过电话随访并解答疑问。

1.3.2 基于循证的多学科协作照护模式

1.3.2.1 建立多学科协作照护小组：小组由6名成员组成，相关人员及其职责如下：包括护士长1名，主任护师，负责监督项目的实施以及主导多学科间的沟通；神经内科主治医师1名，负责急性脑卒中患者的诊断和治疗；康复师1名，负责患者住院期间及出院后康复评估和功能锻炼的指导；营养师1名，负责患者的营养指导；心理咨询师1名，负责照顾者的心理评估和心理方面的咨询；神经内科专科护士2名，职称均为护师及以上，负责承担收集符合纳入标准的患者及主要照顾者的具体干预措施实施的任务。多学科成员定期召开协作会议，共同讨论病例，并制定具体的治疗计划。此外，医师和护士共同参与明确要实现的目标，护士在医师的指导下掌握必要的知识和技能，并依据方案针对脑卒中患者的照顾者开展护理实践。

1.3.2.2 循证问题：多学科护士对患者照顾者的照顾负担、心理状态以及生活质量进行了综合评估，基于以往的临床护理经验，并结合了照顾者的具体情况和专业护理知识。由此产生的循证问题涵盖了照顾负担、心理健康和生理健康等方面。在PubMed、Web of Science、万方、知网和维普等网站以英文关键词“acute stroke、multidisciplinary nursing、care burden、quality of life”和中文关键词“急性缺血性脑卒中、照顾负担、生活质量、心理状况、多学科护理”等查询相关文献。

1.3.2.3 循证支持：最终纳入6篇相关文献[8，10-14]， 包括4 篇中文文献和2篇英文文献。根据之前针对患者照顾者的调查问卷和过去的护理实践，采用头脑风暴法进行了护理措施的制定讨论。

1.3.2.4 照护措施：①积极控制管理：由神经内科医师和神经内科护士在护理过程中监测方案执行情况，并给予开放式提问。脑卒中患者及其照顾者被认为对医护人员有高度的依赖性，需要医护人员投入相当的时间及医疗资源以满足他们的需要[15]。 护理过程中，根据医嘱对患者用药、康复进行指导，询问患者的身体情况、是否及时服药、康复训练情况、高危因素控制情况，了解患者现存的护理问题，并及时给予解决，同时及时满足患者和照顾者的认知需求。②心理护理：出院时及出院后每个月追踪随访照顾者的心理状态，对于健康信念较差者，心理咨询师参与此次电话随访，与患者进行沟通，并对其心理状况进行评估，鼓励照顾者积极配合治疗，避免因康复周期长而积累负面情绪，从而出现焦虑、抑郁等不利于疾病恢复的心理因素。③营养护理：营养科医师根据患者的具体情况为照顾者提供营养照护的技能。④康复护理：出院后，开展延续性护理，每个月随访1次，继续由多学科团队跟进患者的用药、危险因素、身体机能等情况，及时调整康复治疗方案。同时，由康复师远程了解照顾者和患者的情况并回答疑问，提供及时的监督和反馈，确保患者在家期间正确执行康复计划，必要时做出调整。最后由团队成员分享并总结实践经验，应用于下一例护理中。

1.4 观察指标

1.4.1 患者一般情况：包括年龄、性别、血压、吸烟史、饮酒史、基础疾病情况、卒中部位、临床症状、肢体运动功能、生活自理能力和肌力。基础疾病情况包括是否患高血压、糖尿病、心肌梗死、房颤、冠心病和高血脂，临床症状包括是否存在感觉障碍、吞咽困难、意识障碍、偏瘫和失语。采用Fugl-Meyer评定量表（Fugl-Meyer assessment scale, FMA）对肢体运动功能进行测评，上肢、下肢总分分别为66、34 分，评分越高，运动功能越好；采用日常生活能力评定量表-巴氏指数（Barthel index, BI）对生活自理能力进行测评，总分100分，评分越高，生活自理越好。此外，由经过培训的责任护士在患者入院时及出院前1天对患者的肌力进行评估，肌力分为0～5级，级别越低，肌力减退越严重。

1.4.2 患者照顾者的照顾负担：护理人员在患者出院后3 个月时要求照顾者填写Zarit照顾者负担量表，以确定照顾者的整体负担变化情况。该量表是评估居家照顾者照顾负担的有效工具之一，由22个条目组成，包括个人负担和责任负担2个维度，采用0～4分5级评分法，分别为没有、偶尔、有时、经常、总是等级[16]。总分0～88分，＜20分：无或很少的照顾负担，20～39分：轻度照顾负担，40～59分：中度照顾负担，≥60分，重度照顾负担。该量表条目水平的内容效度指数为0.821～1.000，量表水平的内容效度指数为0.953，总体Cronbach’s α系数为0.932，具有良好的信效度。

1.4.3 患者照顾者的心理状态：护理人员在患者出院后3个月时要求照顾者填写抑郁自评量表，以确定照顾者的抑郁发生情况。该量表共含有20 个项目，分为1～4级评分，其中包括10个反向评分项目，总分25～100分，分值越高，表示抑郁倾向越重。以50分为正常分界值，分数≥50分为发生抑郁的照顾者[17]。该量表条目水平的内容效度指数为0.843～0.987，量表水平的内容效度指数为0.924，总体Cronbach’s α系数为0.913，信效度较好。

1.4.4 患者照顾者的生活质量：护理人员在患者出院后3个月时要求照顾者填写SF-36简明健康调查量表（the Mos 36-item short form health survey,SF-36），以确定照顾者的生活质量情况。该量表是评价生活质量的一种普适性量表，包含8个维度和36个条目。其中前四项为生理健康指标，包括生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）和总体健康（GH），相加为生理健康总分（PCS）；后四项为心理健康指标，包括活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）和精神健康（MH），相加为心理健康总分（MCS）。各维度内条目评分之和转换为0～100的标准分，得分越高，表明生活质量越好。在本研究中，该量表条目水平的内容效度指数为0.855～1.000，量表水平的内容效度指数为0.911，总体Cronbach’s α系数为0.879，该量表信效度良好。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验，各组内入院时和出院3 个月后的比较采用配对t检验。计数资料以频数和百分数表示，2组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 2组患者年龄、性别、血压、吸烟史、饮酒史、基础疾病情况、卒中部位、临床症状、FMA评分、BI评分和肌力等差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 2组患者临床资料比较

2.2 两组患者照顾者整体负担情况比较 入院时两组患者照顾者的Zarit照顾者负担量表得分差异无统计学意义（t=1.202，P=0.232）。经不同护理模式干预后，出院后3个月两组患者照顾者的Zarit照顾者负担量表得分均有显著下降（均P＜0.001），但多学科协作照护组照顾者的Zarit照顾者负担量表得分显著低于常规护理组（t=3.924，P＜0.001），见表2。此外，两组患者入院时多学科协作照护组中根据量表总分划分为中度及以上照顾负担的照顾者比例[51（89.5%）]与常规护理组[55（88.7%）]相比差异无统计学意义（χ2=0.018，P=0.894），而在患者出院后3个月多学科协作照护组中度及以上照顾负担的照顾者比例[47（82.5%）]显著低于常规护理组[29（46.8%）]，差异有统计学意义（χ2=16.384，P＜0.001）。

表2 两组患者入院时和出院后3个月照顾者的Zarit照顾者负担量表和抑郁自评量表得分比较

2.3 两组患者照顾者抑郁情况比较 两组患者入院时的照顾者的抑郁自评量表得分差异无统计学意义（t=0.389，P=0.698）。经不同护理模式干预后，出院后3个月两组患者的抑郁自评量表得分均显著下降（均P＜0.001），但多学科协作照护组的抑郁自评量表得分显著低于常规护理组（t=5.552，P＜0.001），见表2。其中，多学科协作照护组患者入院时根据量表评分划定为抑郁的照顾者比例[16（28.1%）]与常规护理组[23（37.1%）]相比差异无统计学意义（χ2=1.098，P=0.295），而在患者出院后3个月多学科协作照护组划定为抑郁的照顾者比例[15（26.3%）]显著低于常规护理组[7（11.3%）]，差异有统计学意义（χ2=4.449，P=0.035）。

2.4 两组患者照顾者生活质量情况比较 两组患者入院时的照顾者生活质量经SF-36量表得到的PCS和MCS差异均无统计学意义（t=0.911，P=0.364；t=0.801，P=0.425）。经不同护理模式干预后，出院后3个月后两组患者的PCS和MCS评分均有显著上升（均P＜0.001），且多学科协作照护组的PCS和MCS评分显著高于常规护理组（P＜0.001），见表3。

表3 两组患者入院时和出院后3个月的SF-36简明健康调查量表维度评分比较

3 讨论

急性缺血性脑卒中疾病进展速度快，恶性程度高，在威胁患者生命的同时，也会给主要照顾者带来沉重的照顾负担和心理打击，进而导致生活质量下降。本研究提出的多学科协作照护模式是围绕由脑卒中患者照顾者出发的循证护理模式，着重探讨并明确该护理模式对照顾者的影响。结果显示，基于循证的多学科协作照护模式对于减轻急性缺血性脑卒中照顾者的照顾负担，改善其生理和心理健康具有一定的成效。

随着中国社会老龄化现象逐渐升级，缺血性脑卒中患者的年龄呈现日益年轻化趋势，这使得主要照顾者的负担面临严峻挑战[18]。脑卒中症状多样复杂，治疗和康复过程需要患者和照顾者投入大量时间、精力和金钱。值得关注的是，在治疗的初期，患者长时间受限于医院环境，导致焦虑情绪升级，心理压力进一步加重[19-20]，增加了照顾者的依赖性。这导致在缺血性脑卒中患者住院期间，许多照顾者不仅承受经济上的压力，还需应对身体和社会方面的多重负担[21]。在本究中，两组照顾者入院时的Zarit照顾者负担量表得分分别为（50.79±7.74）和（49.16±6.97），这表明多数照顾者的负担程度介于中度以上。这种情况对主要照顾者的生活质量和心理健康产生了严重的影响，有可能对缺血性脑卒中住院患者的预后产生不同的影响[22]。经过不同护理模式的干预后，我们发现照顾者的Zarit照顾者负担量表得分均有所下降，且干预效果显示多学科协作照护组优于常规护理组，中度及以上照顾负担的照顾者也显著减少。这表明基于循证的多学科协作照护模式能够更加有效地促进急性缺血性脑卒中患者术后的生理康复，同时减轻了照顾者的负担。因此，当为住院的缺血性脑卒中患者提供具体的医疗护理时，应特别强调关注照顾者的负担，以避免他们因负担过重而陷入与患者相似的状况，进一步加重了家庭的负担。此外，除了常规的护理措施，还应依据不同照顾者的需求，采用多协科照护模式以提供个性化的指导。这不仅能降低医疗开支，还有助于减轻主要照顾者的不良情绪[23]。

缺血性卒中患者的照顾者通常在没有任何准备或护理训练的情况下承担起繁重复杂的护理任务。国内照顾者出于担心患者不能承受获知病情所带来的心理压力，常选择不告知患者病情，主动承担患者的治疗选择决策及风险，这在一定程度上增加了照顾者本身的压力，使其更容易出现焦虑、抑郁等不良情绪。多学科协作对于提升主要照顾者的生活质量至关重要，该团队能够提供全面的护理，覆盖了个体、家庭、协同团队和全程护理，有助于协助他们克服情感上的困扰。本研究结果表明，在不同的护理模式介入之后，两组照顾者的抑郁自评量表得分均显著低于治疗前的水平；且护理后多学科协作照护组照顾者的抑郁自评量表得分显著低于常规护理组，出现抑郁的照顾者也显著减少，该结论与既往研究类似[24]。这意味着在多学科照护模式的引导和支持下，照顾者有机会掌握特定的情感调节技能，有效地释放情绪，适时做出反应， 准确理解疾病的演进，从而更从容地应对疾病和死亡[25]。

随着现代医学模式的发展，患者和照顾者的心理健康问题日益引起广泛关注[26]。特别是在面对亲人即将离世的情况下，照顾者通常会感到无助和孤独，这对他们的心理健康产生了重大影响，导致其生活质量明显下降。然而，目前对于照顾者的心理干预措施相对不足[27]。本研究结果显示，经不同模式的护理干预后，两组患者照顾者的生活质量评分均有所提升，且多学科协作照护组照顾者的生理和心理健康评分均显著高于常规护理组，这也更加强调了多学科协作照护模式对于提升照顾者生活质量的积极作用。

综上所述，本研究提出的基于循证的多学科协作照护模式可有效减轻急性缺血性脑卒中照顾者的照顾负担，改善其心理素质，提升生活质量，这对于患者康复具有积极作用。未来应更有效地整合各科室技能，更好地促进多学科间的协作和交流，鼓励照顾者积极应对和主动参与诊疗过程，最终达到更好的康复效果。