王亚红治疗双心疾病经验*

邹喆,胡晓蒙,郭家扬,王亚红

北京中医药大学东直门医院,北京 100700

随着社会的进步、经济的发展和生活压力的增加,精神心理问题已经成为最严重的健康问题之一。大量研究证实,冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)常常与焦虑、抑郁等心理问题共病存在。越来越多的心血管疾病患者合并存在精神心理问题,两种疾病互为因果,相互影响,导致疾病恶化。这种疾病近年来又被称为双心疾病,即“心理障碍与心血管疾病共病”。王亚红教授为北京中医药大学东直门医院主任医师,教授,博士研究生导师,师从第二批全国名中医郭维琴教授以及著名心血管疾病专家王硕仁教授,从事临床工作30余年,致力于中西医结合治疗冠心病临床与科研工作,承担并完成多项国家级冠心病相关课题。王教授擅长发挥中医优势治疗心血管疾病,尤其善于从少阳、瘀血的角度治疗冠心病伴情志障碍,临床常用柴胡加龙骨牡蛎汤合血府逐瘀汤治疗冠心病及冠状动脉支架置入术后状态,这类患者常兼有神经精神症状如焦虑、胆怯、易怒等,因此这类疾病又称“双心疾病”。笔者有幸跟随王师门诊学习,收获颇多,特将王师治疗双心疾病的经验总结如下。

1 明确病机,确定治则

1.1 身心同病,身心同治王亚红教授认为 “双心医学”虽然是新名词,但其内涵早在两千多年前的《黄帝内经》中就有深刻的认识。中医虽然没有心理障碍的说法,但有情志障碍或七情与之对应。《黄帝内经》认为人是一个有机的整体,五脏精气是精神活动的物质基础,精神情志是由五脏产生的生命活动,故情志活动与五脏精气的关系十分密切。《素问·阴阳应象大论》曰:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”五脏藏精,精化为气,气化为神,五脏精气可产生相应的情志活动。《素问·灵兰秘典论》云:“心者,君主之官,神明出焉。”《灵枢·口问》曰:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”中医认为“心主血脉”“心主神明”“愁忧恐惧则伤心”,故情志疾病与心脏关系最为密切,这与双心医学的观念不谋而合,双心疾病为形神俱病,有形之心与无形之神俱病,凡是精神的改变都有一定的物质基础,有形之心发生病变导致精神状态改变,或精神、情绪不佳导致有形之心发生病变,二者相互影响。

王师在临床中发现许多冠心病患者发病前长期情绪不佳,还有部分患者由于害怕等因素导致情绪不佳。情绪过激容易引发心血管疾病,心血管疾病亦会引起情志障碍。相关研究表明高度的精神压力可破坏人体内皮系统,大量的组织细胞、巨噬细胞出现氧化应激,发生进一步的炎性趋化,形成动脉粥样硬化。除此之外,人处于突然的焦虑不安或强心理打击之下,其冠状动脉微小血管的舒缩功能也会出现障碍,容易导致心肌缺血的发生、发展。临床上有些因体检或偶然因素发现存在冠状动脉狭窄的无症状患者,植入支架后,总会有异常感觉,这是因为患者在发生动脉硬化的同时,冠状动脉的微小血管对5-羟色胺的敏感性发生了改变,而不仅是支架作为一个异物对患者身体的刺激[1]。

不良情绪和心理问题可能成为心血管疾病的原发病因和危险因素,同时又可作为诱发因素加速原有心血管疾病的进程,导致临床预后恶化。王师认为由于心主神志,心理问题和心脏问题联系密切,二者相伴而生,互为因果,双心疾病属于身心同病,治疗过程中要遵循身心同治这一基本原则,方能取得理想的效果。

1.2 少阳不舒、瘀阻心脉,注重疏利少阳,化瘀通脉王师结合经典与多年临床经验认为随着时代的发展,人们的生活、工作、学习压力越来越大,冠心病患者常因情志致病,或由情志诱发、加重,或病后焦虑、胆怯,少阳主胆,少阳不舒,胆虚则容易胆怯、焦虑、数谋略而不决;胆郁则影响肝气疏泄导致急躁易怒,患者常伴有精神神经症状,多数双心疾病以少阳不舒、瘀阻心脉为主要病机。

首先情志方面以少阳不舒为主,虽少阳主胆,但少阳涉及足少阳胆与手少阳三焦,这就需要从胆与三焦两个方面看待少阳不舒,一方面,肝胆为表里,肝气疏泄失常往往导致胆汁排泄障碍,胆为中正之官,谋略出焉,胆气虚则会数谋略而不决、善太息,甚至恐人将捕之。胆气实则会表现为烦躁、易怒、郁怒,无论胆气虚、胆气实都会导致情志障碍,长此以往导致心脏器质性病变。另一方面,三焦不仅为水道,亦为水、火、元气通行的道路,饮食不节,痰湿内生,郁而化热,阻碍三焦通利,从而气机不畅。百病生于气,三焦不利亦会导致情志障碍,少阳不舒包括胆与三焦气机不利,治疗时应疏利少阳通利胆与三焦。

其次心血管疾病方面以瘀阻心脉为本,瘀血痹阻心脉导致冠状动脉狭窄甚至闭塞,瘀血为阴邪,心为阳中之太阳,瘀血耗损心阳,胸中阳气不展,宗气虚衰,从而产生各种症状如胸痛、背痛、胁痛、背冷、胸闷、短气、乏力、心慌等症状;心胸为宗气所居之所,瘀血痹阻心脉、心胸,宗气不得贯心脉以行气血则导致胸闷、胸痛、心慌;心之经气输布于背部,背部缺乏气之温煦,血之濡养则导致背冷;宗气贯心脉行呼吸功能减弱,瘀血痹阻心脉,宗气虚衰,宗气下行滋养丹田先天之气能力减弱则导致气短、乏力,此时应注重化瘀通脉,以解胸中窒塞。

王师进一步结合心脏的基本生理功能,认为心血管疾病发生与血脉运行障碍和情志思维活动异常有关,亦即中医所说的“心主血脉”和“心主神明”的功能失司所致,而这两者又常互相影响,互为因果,其中气血的运行是否通畅,又是两者互相影响及病情发生发展的关键所在。

心主神明功能失司影响心主血脉的功能,心主神明,指心具有主宰五脏六腑、形体官窍等生命活动和意识、思维等精神活动的功能。心藏神,为五脏六腑之大主,七情过激伤人发病,首先作用于心神,产生异常的情志反应和精神状态。《类经·疾病类·情志九气》云:“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发。”《灵枢·邪气脏腑病形》云:“愁忧恐惧则伤心。”

情志内伤可导致心脏气机失调,影响心主血脉的功能,例如因情志内伤导致气机瘀滞时,容易导致血液瘀滞于脉中,不通则痛,出现胸闷、胸痛等症状;心主血脉功能的失司亦可影响心主神明的功能。心主血脉,指心气推动血液运行于脉中,流注全身,循环不休,发挥营养和濡润作用。此外,心脏还参与血液的生成,《灵枢·痈疽》云:“中焦出气如露,上注谿谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”血液的正常运行与化生皆有赖于心主血脉功能的正常运行。血是机体精神活动的主要物质基础。《素问·八正神明论》云:“血气者,人之神,不可不谨养[2]。”《灵枢·平人绝谷》云:“血脉和利,精神乃居[3]。”说明人体的精神活动有赖于血液的营养。《灵枢·本神》云:“心藏脉,脉舍神,心气虚则悲,实则笑不休。” 血液充盛,则精力充沛,神志清晰,感觉灵敏,思维敏捷。反之,当心脏出现器质性病变时,心主血脉功能失司,血液亏耗,血行异常,则可出现不同程度的精神情志方面的病证,如神疲、失眠、健忘、多梦、惊悸、烦躁,甚至神志恍惚、谵妄、昏迷等。

总的来说,王师治疗双心疾病要兼顾情志与心血管疾病本身,遵循疏利少阳、化瘀通脉的基本治疗原则。

2 结合病机、主证,遣方用药

2.1 少阳不舒、情志障碍,擅用柴胡加龙骨牡蛎汤王师认为情志障碍首选《伤寒论》中的柴胡加龙骨牡蛎汤,只要患者伴有情绪不佳就可以用柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡加龙骨牡蛎汤方中柴胡、黄芩疏利少阳,生姜、半夏降逆止呕,龙骨、牡蛎重镇安神、收敛心神,大黄泻热通腑以防阳明之热扰心而致谵语,且桂枝配大黄又可化瘀通脉,党参、茯苓健脾利湿,大枣养血安神、补虚和中,全方不仅疏利少阳气机,通泻阳明,而且补泻兼施,只要药量运用得当,无论患者情绪高涨还是低落都可以应用。若患者情绪高涨可重用龙骨、牡蛎,加用珍珠母等;若患者情绪低落可增加党参、茯苓用量,减少大黄用量或去大黄。而且只要冠心病患者符合“胸满烦惊”的主症,患者有胸闷、心烦、失眠、急躁易怒、焦虑、胆怯易惊、情志不畅等症状,都可以用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。有是证用是方,若胆怯易惊明显则合温胆汤,因铅丹有毒,药房也没有铅丹,王师临床上一般用生磁石 30 g,远志6 g代替,还会加炒神曲以防止磁石重镇碍胃,此亦是取磁朱丸之意;若患者失眠,入睡困难、心烦症状明显加珍珠母增强重镇安神之力,加炒枣仁、合欢皮、合欢花助解郁安神之功;若患者大便不干,将生大黄减量或改生大黄为熟大黄或去大黄,老年患者便干则会加肉苁蓉或生白术以润肠通便。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条:“伤寒八九日下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”柴胡加龙骨牡蛎汤组成:柴胡四两、龙骨、黄芩、生姜(切)、铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各一两半、半夏(洗)二合半、大黄二两、牡蛎(熬)一两半、大枣(擘)六枚[4]。《成无己医学全书》曰:“胸满而烦者,阳热客于胸中也;惊者,心恶热而神不守也,小便不利者,里虚津液不行也;谵语者胃热也……与柴胡汤以除胸满而烦,加龙骨、牡蛎、铅丹,收敛神气而镇惊;加茯苓以行津液、利小便;加大黄以逐胃热、止谵语;加桂枝以行阳气而解身重[5]。”陈明教授认为柴胡加龙骨牡蛎汤的病机为少阳枢机不利,气郁化热扰神,为少阳邪热入血分的表现,认为本方治疗神志病有很好的疗效,如躁狂性精神病、抑郁症、失眠、焦虑、癫痫、小儿舞蹈症等[6]。柴胡加龙骨牡蛎汤主要治疗少阳气郁,热扰心神,有疏肝解郁、安神定志、补虚泻实、调和阴阳之功,是治疗情志疾病的良方[7],可广泛运用于精神情志疾病的治疗,无论阳证、阴证之精神异常均可运用[8]。

2.2 瘀阻心脉,首选血府逐瘀汤王师在临床中运用血府逐瘀汤经验丰富,认为本方为治疗胸中瘀血第一方,化瘀而不伤正,补血而不滋腻,不仅化瘀通脉,亦可疏肝健脾、疏利少阳,治疗情志障碍。王师应用此方治疗冠心病及冠状动脉支架置入术后患者情志障碍屡见佳效,方中含有四逆散,疏肝解郁、理气健脾,为治疗肝郁脾虚的基本方,方中柴胡辛散,白芍酸收,一散一收,枳实破气,又可理气宽胸,又防芍药酸收导致胸中经气凝滞之弊,甘草配芍药以缓急止痛。方中红花、川芎活血止痛,桔梗既宽胸理气又载药上行,冠心病患者常以胸闷胸痛为主症,血府逐瘀汤疏肝解郁,宽胸理气活血,为王师治疗冠心病的基础方。

血府逐瘀汤出自《医林改错》,云:“胸疼在前面,用木金散可愈;后通背亦疼,用瓜蒌薤白白酒汤可愈;在伤寒,用瓜蒌、陷胸、柴胡等,皆可愈。有忽然胸疼,前方皆不应,用此方一付,疼立止[9]。”血府逐瘀汤由桃红四物汤与四逆散合方,加桔梗、牛膝而成,方中桃仁、红花共为君药,配以川芎、赤芍增强活血化瘀之功;当归、生地黄养血活血,祛瘀而不伤血;柴胡疏肝理气,桔梗、枳壳宽胸行气,使气行则血行;桔梗载药上行,使药力直达胸中血府;牛膝引血下行;甘草调和诸药,从而气机得畅,血府得通,瘀血自去。诸药合用,共奏活血化瘀、行气止痛之功,主治瘀血痹阻心胸之证[10]。有研究表明,血府逐瘀汤合越鞠丸加减治疗气滞血瘀型冠心病稳定性心绞痛合并焦虑,可缓解心绞痛症状,改善焦虑状态[11]。

临床中王师遇见冠心病伴有焦虑、急躁易怒、胆怯易惊的双心疾病患者,常用柴胡加龙骨牡蛎汤合血府逐瘀汤,两方均有疏肝解郁之功,又有化瘀之效,只是柴胡加龙骨牡蛎汤更偏于疏利少阳,治疗情志障碍,血府逐瘀汤更偏于化瘀通脉,引药入心中血脉,两方合用不仅增强疏肝之力以解情志之苦,防止情志障碍导致疾病加重,又增强化瘀通脉之效,方使得“血脉和利,精神乃居”。

3 用药经验

王亚红教授在临床实践中用药极具特色,常根据双心疾病患者的精神状态、主要症状与伴随症状加减用药,双心疾病患者情绪高亢如急躁易怒伴有失眠,王师一般会加用珍珠母30 g以平肝潜阳、镇心安神;患者情绪低落如忧思郁于心中且伴失眠,王师一般加用合欢皮、合欢花各20 g,炒枣仁15 g以解郁,养心安神。如患者胸痛明显伴热象,王师常加用延胡索10 g,川楝子10 g,片姜黄10 g,丹参10 g,红花10 g,增强清热化瘀通脉之力。若胸痛遇寒加重则加附子10 g,花椒6 g,干姜6 g,增强温阳通脉之功。患者胸痛严重时,王师常加醋三棱、醋莪术各10 g,增强破血之力。少阳不舒常常会影响脾胃,而且情绪不佳者最容易影响脾胃,若患者伴有烧心反酸,王师一般会加浙贝母、乌贼骨各10 g,煅瓦楞子12 g,或旋覆花、代赭石各12 g,以止酸、降逆。若患者腹胀明显加用厚朴10 g,陈皮6 g,以除满消胀。少阳不舒、胆热内扰、三焦不利常常会导致痰热内生,若患者痰热明显、苔黄厚腻则加全瓜蒌30 g,黄连6 g,配方中半夏成小陷胸汤,以清热化痰、宽胸散结。

王师在注重内服药物的同时也注重中医外治疗法的应用,对于一些体质偏寒的患者以艾叶10 g,干姜10 g,红花10 g,花椒10 g,煎汤外洗泡脚,一方面促进患者末梢血液循环,另一方面使药物由足部穴位吸收增强活血化瘀之力。

4 结语

王师临床治疗心血管疾病30余年,具有丰富的临床经验,认为双心疾病多属于少阳不舒、瘀阻心脉,柴胡加龙骨牡蛎汤合血府逐瘀汤为王师临床治疗双心疾病之验方,屡用屡效,因心胆相通,少阳气郁影响心神,阻碍心脉畅通。少阳为嫩阳、初阳,初阳生,阳气才能充足,胸中为阳气所居之地,为上丹田,疏肝胆之郁,辅助嫩阳初阳生长,使胸中阳气充足,胸阳无窒塞之患,从少阳不舒、气滞血瘀的角度论治双心疾病确为良法[12-14]。双心疾病的治疗不仅要重视患者胸闷、胸痛、心悸等不适症状,注重有形之心,还应关注患者精神状态,注重无形之神,积极对患者进行开导,防止精神因素的影响,导致心血管疾病的加重,对形体和心神双向积极治疗,身心同治,方能取得良好的治疗效果,使形与神俱,形神合一。