国医大师丁樱从“调中健运”思想论治儿童原发性免疫性血小板减少症*

李宇迪,徐炎,2,李东林,丁樱,2

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia,ITP)为临床常见的出血性疾病之一,以皮肤黏膜瘀斑、瘀点为主要表现,或伴内脏自发性出血。2～6岁儿童多发该病[1],约85%的患儿可在6个月内完全缓解[2],但仍有20%～30%的患儿表现为血小板计数持续降低伴出血表现[3]。针对ITP的一、二线治疗主要包括糖皮质激素、丙种球蛋白、血小板生成素受体激动剂等,但长时间使用可能伴有各种并发症,如骨质疏松、高血压、高血糖、肾上腺皮质功能亢进等[4]。

ITP 属中医“紫癜”“血证”等范畴[5]。现代大多医家认为,ITP发病责之外感与内伤,病机多为热、瘀、虚[6-8]。丁樱教授禀儿科之圣钱乙“重视顾护小儿脾胃之先”的学术思想,建设性地提出了“调中健运,祛邪安络”之法,以治疗儿童原发性ITP。笔者在此将丁老师治疗儿童原发性ITP经验总结如下。

1 中焦脾胃失和、脉络不宁为儿童原发性ITP病机关键

中医在选方用药上尤为重视小儿中焦脾胃。钱乙在《小儿药证直诀》中概括小儿特点为“脏腑柔弱”“成而未全,全而未壮”,开创了重视顾护脾胃之先。脾为后天之本,气血生化之源,血生于脾,若脾失健运,统摄无权,血行不偱脉道,轻则外溢机表发为紫癜,重则脏腑出血而吐衄便血。基于此,丁樱教授结合先贤以及自身数十年治疗ITP经验,建设性提出“中焦脾胃失和”为该病病机之本,“邪毒伤络而致络脉不宁”则为其标。

1.1 “中焦脾胃失和”为儿童原发性ITP病机之本血生于脾,藏于肝,源于肾而主在心,血不循经外溢责之心之主宰失明,脾之统摄无权,肝之贮藏失司。脾失健运,统血无力则见出血;肝主藏血主疏泄,与血液的化生及运行紧密相关;血之主在心、源于肾,心气无力,肾精乏源而精血化生不足,因虚致瘀导致出血。其中,丁樱教授则着重强调“脾失健运而统血无权”在ITP中的重要地位。小儿脏腑娇嫩,全而未壮,稍感邪发病则易伤及脏腑元气,而脾胃为后天之本。《素问》亦谓之“治中央,常以四时长四脏”,中焦可联系其余四脏,乃人身立命之本,气血精神化生之源,水火交际枢纽,金木升降轴承[9]。《幼科发挥》言:“脾胃虚弱,万病蜂起。”故ITP病位虽在心、脾、肝、肾,但丁樱教授仍着重强调“中焦脾胃失和”在ITP发病当中的重要性,强调其为ITP发病根本因素。现代研究表明,脾脏为ITP发病的关键器官,因为它是调理血小板吞噬的主要部位,同时也是维持免疫稳态、抗血小板抗体产生的部位[10-12]。

1.2 “邪毒伤络而致络脉不宁”为儿童原发性ITP病机之标丁樱教授认为,ITP病机在于本虚标实,“中焦脾胃失和”为ITP发病之本,“邪毒伤络而致络脉不宁”是本病发病标实之征象,为导致ITP患儿出血表现的主要因素。根据不同患儿所处ITP病程以及邪毒种类、轻重不同,丁樱教授将其分为风热、血热、虚热、血瘀,均可导致机体脉络不宁而致出血。

小儿为纯阳之体,有易寒易热之说[13-14],外感风热之邪,易于化火,火热之邪蕴于肌腠之间,与气血相互搏结,灼伤脉络,血不循经,溢于脉外,渗于皮下肌腠,则见皮肤黏膜自发性出血表现,轻则可见散在皮肤瘀点;重则表现为大块瘀斑、齿龈出血等。若风热之邪失治、误治未解入里,热毒内伏化火,火毒邪热搏结,灼伤血络,血热破血妄行,邪热搏结于阳明,则损伤胃络症见吐衄;邪热循胃络上冲症见齿衄、鼻衄;邪热下迫大肠、膀胱,则见便血、尿血。伏邪稽留于体内,存为宿根,难以根除,病程日久则耗气伤阴,脾气虚则统摄无权,肝气亏损失于疏泄则藏血失职,则发为鼻衄、齿衄、肌衄等;阴血亏虚,阴虚火旺,虚火灼络,脉络不宁,血溢脉外,表现为出血迁延不愈。或久病必虚,气血虚损无力荣络;因虚致瘀,瘀热搏结伤络,络脉受损,血不循经外溢而表现为出血倾向。

2 重视调和中焦脾胃,“调中健运、祛邪安络”以标本兼治

《温病条辨》言:“治中焦如衡,非平不安。”其“衡”乃脾升胃降的动态平衡以及供需之间的动态平衡[15]。可采用的治疗方法包括“寒热同调”“补泻兼施”“升降同调”“燥湿相济”,以“平”为期,力求恢复中焦气机升降的平衡。丁樱教授结合钱乙、万全等大家“顾护脾胃”的学术思想,提出对于儿童原发性ITP的治疗基本原则在于重视调和中焦脾胃,即以“调中健运”的思想治疗本病,同时强调“调中不可忽视祛邪”,兼顾标实之症,标本兼治,以治愈儿童原发ITP,且减少疾病复发。

2.1 “调中健运”以治其本钱乙《小儿药证直诀》有“脾主困”之论,黄元御有“一气周流,土枢四象”理论。丁樱教授结合以上理论,认为该“困”应理解为“脾失运化,中焦气机枢纽被遏,气机流转不畅,困于内”。故在ITP患儿调中治疗过程中,丁樱教授常言不可妄用补品,而应该以恢复中焦气机升降、恢复一身之气流畅为目标,调动和激发小儿的 “天然自愈力”和“潜在功能”,帮助小儿构建稳固后天之本,中焦脾胃得以健运,故五脏以中土作枢,四象作轮,一身之气升降有序,无往不贯,荣周不休,百病不生。故丁樱教授以调中健运为治疗儿童原发ITP的基本治疗原则,一方面,通过健运中焦以激发脾胃为后天之本、气血生化之源的功效,激发其“天然自愈力”以恢复脾胃气血生化之功;另一方面,以通过健运中焦以灌四傍,使周身气机流畅,伏邪得除,疾病乃愈。

脾为气血生化之源、气机升降之枢纽,中焦脾胃健运则五脏六腑、四肢百骸及经络血脉的气血通畅,使络脉得荣、邪无所遁,则血络自安。常以归脾汤为基础方,辨证加减化裁,方中以生黄芪为君,用量宜大,大剂量生黄芪可起益气生血、固摄气血的功效,配伍当归,相须合用增强补血养血之功;以白术、茯苓、太子参健运脾胃、和中化湿,起调中健运之效。现代药理研究发现,黄芪、当归相须为用,可调控小鼠脾脏中T、B淋巴细胞含量,从而发挥益气活血生血之效[16]。而黄芪、白术合用可进一步促进小鼠骨髓红系造血祖细胞增殖,发挥造血功能[17]。若患儿苔白厚且舌边齿痕、大便溏,为湿阻脾运,加薏苡仁、苍术、厚朴运脾化湿;禀赋不足易于反复外感者,为肺卫不固、脾气失运,方以玉屏风散合方化裁以施治。

2.2 “祛邪安络”以治其标邪毒稽留机体,损伤血络,脉络不宁是导致ITP患儿表现鼻衄、齿衄、肌衄等自发性出血的重要因素。丁樱教授根据患儿临床表现不同,结合所处不同时期的所感邪毒类型不尽相同,将其分为风热伤络、血热伤络、虚热伤络、瘀血伤络;在治疗上以“祛邪安络”为主要大法,治以疏风清热、凉血解毒、滋阴清热、活血化瘀。

偏于风热者,患儿起病前常有外感病史,皮肤黏膜可出现针尖样大小瘀点,色鲜红,伴或不伴鼻衄齿衄,且兼发热、咳嗽、微寒、脉浮数等风热表证症状。以疏风清热之法治其标,以自拟疏风消紫方加减[18];咽喉肿痛更甚者加牛蒡子、连翘、板蓝根以清热利咽;出血较重、皮肤黏膜瘀点密集色红者加紫草、茜草、仙鹤草凉血止血。

偏于血热者,患儿起病急,皮肤黏膜出现瘀点瘀斑,甚则相连融合成片,色鲜红,伴鼻衄、齿衄、肌衄等出血表现,且兼见心烦口渴、面红目赤、大便秘结,脉数或洪数等实热证表现。以凉血解毒之法治其标,方以犀角地黄汤加减,烦渴喜冷饮者加石膏、知母清热泻火滋阴;大便秘结不出者加大黄以通腑泄热;出血较甚伴瘀点大片融合者加紫草、茜草、侧柏炭凉血解毒。

偏于虚热者,患儿皮肤黏膜瘀点瘀斑反复,时发时止,色红,兼见面色颧红、手足心热、潮热盗汗、舌红少苔,脉细数等阴虚火旺征象表现。临床上以此类证型患儿较多见,丁樱教授以滋阴清热之法治其标,选用自拟方加减化裁,药以生地黄、玄参、麦冬滋阴清热,鸡血藤、当归、红花补血活血;虚热甚者加地骨皮、青蒿、知母;皮肤黏膜出血较甚者加藕节、白茅根、仙鹤草、焦栀子。

偏于血瘀者,患儿病程缠绵难愈,皮肤黏膜出血反复,色暗,伴面色晦暗,肌肤甲错,舌色紫暗,舌下脉络青紫,脉细涩。以活血化瘀之法治其标,方以桃红四物汤加减,气虚较甚者加黄芪、党参重以健脾补气;瘀血较甚者加入鸡血藤、丹参、三七、仙鹤草以活血化瘀。丁樱教授尤擅用首乌藤、鸡血藤、忍冬藤等藤类药物[19-21],择其“取象比类”之意。藤类药物可深入脏腑脉络直达病邪所在,以祛除伏邪之宿根。针对临床ITP患儿常易反复等特征,丁樱教授运用藤类药物治疗儿童原发性ITP,可使得伏邪得除、络脉既安,以期减少ITP患儿临床易反复这一较为难治的问题。

3 结语

ITP属“血证”范畴,是常见出血性疾病之一,其主要治疗目标为提升血小板计数、止血及预防出血[22],对于有既往出血表现者应当更加注重降低出血倾向,预防出血。丁樱教授认为,该病发病病机为“中焦脾胃失和、邪致脉络不宁”,故在治疗时从“调和中焦脾胃”角度出发论治儿童原发ITP,结合小儿脏腑柔弱、脾常不足等生理特点,提出“调中健运、祛邪安络”治疗本病。其中以“调中健运”为其根本大法,再根据临证不同表现配以“疏风清热、凉血解毒、滋阴清热、活血化瘀”之法以祛邪安络,兼治其标,标本兼治,以期取得更好的临床疗效。