张大伟从湿、热、瘀分期论治经间期出血经验*

王静怡,赵威,贾梦媛,杨一桐,王丹亚

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450008

经间期出血(intermenstrual bleeding,IMB)是指在两次月经中间,女性出现周期性的阴道出血,出血时间长短不等,出血量一般不多,多数伴有腰酸、少腹胀痛不适或带下异常,且至少连续两个月经周期。本病是妇科的一种常见疾病,其典型的特点是难治愈、易反复,且发病率也在不断升高[1]。经间期出血如果发作频繁,长期不进行治疗干预,不仅会导致月经过多、崩漏等病症,还会进一步引发贫血、宫腔感染等更严重的并发症,而且对女性的妊娠率也有影响[2-3]。现代医学将经间期出血称为“围排卵期出血”,归于异常子宫出血范畴[4-5]。临床认为,此病是由于下丘脑-垂体-卵巢轴异常引起排卵前雌激素水平波动较大,或者机体凝血功能出现障碍,子宫内膜息肉等器质性病变所致[6-7]。现代医学多通过补充少量雌孕激素,或者对症止血治疗[8-9],短期效果良好,但长期疗效不佳,复发率高,且过多使用雌激素会导致机体产生依赖性。故大多患者多选用疗效佳、不良反应少、复发率低的中医药治疗。

张大伟,主任医师,二级教授,博士研究生导师,第七批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,河南省名中医。张大伟师承全国名老中医妇科专家庞清治,为中原庞氏中医妇科流派第七代传承人。张师从湿热瘀结的角度出发,结合自己多年临床实践和学术研究,创“清湿化瘀周期疗法”治疗本病,分经期、经后期用药,临床应用多年,疗效颇佳。笔者有幸跟随张师学习,亲聆教诲,现将其诊治经间期出血经验总结如下,以飨同侪。

1 审病机:湿热瘀交搏于内

中医古籍虽未明确阐明此病,但可见于“经漏”“赤白带下”等病症中。经间期也称“氤氲之期”,此期在肾中阳气的鼓动下,阴精化为阳气,而现“的候”之状。《女科证治准绳》谓其:“凡妇人一月经行一度,必有一日氤氲之候,于一时辰间,气蒸而热……此的候也。”中医认为,经间期是冲任气血充盛,阴转阳的重要转化时期[10],任何影响其转化的因素都可导致经间期出血。现代中医专家多从肾阴虚、脾气虚、肝郁、湿热、血瘀等方面对本病进行论治[11]。而张师从医多年,翻阅古籍,通过总结临床经验,提出湿、热、瘀是经间期出血的主要病因病机之一。张师认为,湿、热、瘀主要有以下几个方面来源,一是先天失于濡养,脾胃功能失常,不能化水谷精微,聚而为湿,阻于胞络、冲任之间,蕴而生热;二是后天顾护不当,外感湿热之邪,或久居阴潮湿地、淋雨涉水,或饮食不宜,多食肥甘厚味,体内积聚湿热;三是素性忧郁,或情志内伤,气机不宣,肝郁化火,同时克伐脾胃,导致湿热内生;四是素体气血不足,导致血液运行不畅,聚结为瘀血,加之行经胞宫亦有余血未出,或外邪侵袭机体,血与邪气互结,亦或是被情志所刺激,气血运行受阻,发为瘀血,痹阻血海,至的候之时,阳气盛,血不受控,溢出脉外,导致出血;五是反复流产,取环、放环数次,宫腔操作过于频繁,或房劳无度,性生活不洁,导致外邪乘机侵袭,阴道、宫腔感染,内生炎症。

2 论治则:攻邪扶正、脏腑同治

2.1 辨证明确,分期论治张师认为,本病的发生与女性整个月经周期的气血阴阳转化休戚相关,故在治疗时也应顺应其转化的趋势,分期用药。行经期通过排泄经血,以转化重阳的极状态;随之经后期血海空虚,气体虚弱,若遇湿、热、瘀侵袭,易引发经间期阴阳转化失常,故而酿成经间期出血。张师根据临床多年的经验,发现本病患者经后期停留时间较长,认为湿热瘀阻为其主要病机,故在临证时非常重视经后期病情的变化情况,辨证用药以助月经周期阴阳顺利转化,针对患者体内的湿、热、瘀,逐一进行祛湿、清热、逐瘀目标性疗法,同时不忘“止血”主旨,兼以固本补肾。张师还认为,行经期经血以下为顺为畅,治疗应以活血逐瘀止血为主,引导瘀血下行,以帮助子宫内膜剥脱更加完整,“留的一分瘀,就影响一分新生”,故除瘀需彻底,坚决不留下病患。综上,张师根据本病的病理特点,分为经期、经后期两期治疗经间期出血。

2.2 攻邪有度,治标兼固本经间期是月经周期中的正常生理阶段,倘若此时机体阴阳调节功能协调,可自行顺利度过这一时期,无不适症状;若素体阴虚,或肝郁,或湿热,或瘀阻,值经间期阳气内动之时,易引发其内邪致阴阳转化失常,故而酿成经间期出血。张师治疗本病总原则为清湿热,除瘀血,邪祛瘀除,则气血津液运行得畅[12],冲任、胞宫和谐,病乃愈。对于出血类疾病,张师传承中医庞氏妇科用药特色,多在经期用逐瘀通经之法,选用益母草、枳壳、焦山楂等对子宫平滑肌有收缩作用的药物,助胞宫逐瘀以清除体内之瘀血。但运用逐瘀药物之时要揆时度势,中病即止,注意“衰其大半而止”的程度,不易过用,故张师一般经期逐瘀药方仅开3剂,在月经量最多时开始连服。除此,湿、热、瘀为标,肝郁、脾肾虚为本,在祛邪的同时也要施以补肾疏肝理脾之法,保证气血阴阳不受损伤。故本病的治疗,关键在于如何巧妙用药平衡祛邪与扶正之间的关系。张师在临证时多体现在运用祛邪药物的同时加以山药、茯苓、牛膝等补益之品,以顾护正气。

2.3 肝、脾、肾三脏同治女子以肝为先天,肝为女子的根本,肝疏泄失司,则气机受阻,脉络不畅,影响经间期重阴状态转化,故张师多选用柴胡、枳壳一升一降,以调达气机。肾藏精,为先天之本,若房劳、饮食无度,则暗耗阴精,伤及肾本[13],冲任失养不固,易致出血,故张师多加以续断、山药填补肾之亏损。脾为后天之本,运化水谷精微,并将其传输至全身,五脏六腑的气血,全依靠脾气的统摄作用,故脾气虚也是导致本病的关键因素。张师多以茯苓、山药诸药防护顾脾,恐脾之不足,釜底抽薪。综上,肝、脾、肾在女子月经周期中的作用不容小觑,张师临证注重中医整体观念,三脏并治,共同调节女子的正常生殖功能。

3 阐方药:逐瘀清湿循周治疗

3.1 经期用药:因势利导逐瘀血经期顺应胞宫藏泻的生理变化,因势利导,适当运用逐瘀止血之品排出应泄之经血,用药以逐瘀止血,清热祛湿为主,选用庞氏逐瘀止血汤加减治疗。方药组成:益母草、炒山楂、茯苓、山药、柴胡、枳壳、侧柏炭、贯众炭、墨旱莲、藕节、甘草。方中益母草为君药,苦泄辛行,主入血分,行血、养血,推陈出新,活血调经,助胞宫将瘀血排出,张师称其为逐瘀止血之要药;墨旱莲、藕节、贯众炭、侧柏炭、炒山楂共为臣药,其中侧柏炭、墨旱莲、藕节共奏凉血止血之效,贯众炭清热、止血、逐瘀,炒山楂消食积、散瘀血,不伤新血;枳壳、茯苓、山药、柴胡为佐药,枳壳调气行瘀,柴胡疏肝升提,与枳壳配伍,一个主升,一个主降,共同调畅气机,茯苓、山药健脾益气生血;甘草为引经之使药,调畅诸药。庞氏逐瘀止血汤不仅可以祛瘀,还可以止血、清湿热。诸药合用,可中病即止。张师认为,针对出血病证,不能一味盲目止血,应根据胞宫状态辨证施治,适当选用逐瘀之品,排净胞宫之余邪,助其藏泻功能恢复正常。

3.2 经后期用药:清湿化瘀贯穿终始经后期用药以清热除湿、化瘀止血为主,兼以固本补肾健脾,调节人体内环境,达到更好的止血疗效。选用清湿化瘀止血方加减治疗。方药组成:黄柏、金银花、蒲公英、炒山楂、枳壳、茯苓、山药、川续断、柴胡、墨旱莲、藕节、黑栀子、甘草。方中黄柏、金银花、蒲公英共为君药,黄柏苦寒,清利湿热,尤善下焦;金银花、蒲公英,清热解毒,三药合用,共奏清热解毒、祛湿之功。墨旱莲、藕节、黑栀子、炒山楂为臣药,墨旱莲、藕节凉血止血,墨旱莲凉血同时还可滋补肝肾;黑栀子性主降,能增强君药清热利湿之效;炒山楂可消食化积、行气祛瘀,脾胃乃后天气血之源,故其可帮助恢复脾胃功能,进而使人体正气充实。枳壳、茯苓、山药、川续断、柴胡共为佐药,其中茯苓利湿健脾,宁心安神;山药归脾经,与茯苓合用增强脾胃运化之功;柴胡、枳壳升中有降,降中有升,疏肝行气,共调气机;川续断补益肝肾,调血脉;甘草为引经之使药,使药性和缓。全方以清为主,扶正为辅,专攻实邪同时兼以顾护机体,祛邪不伤正,温补而不留邪。

现代药理研究证明,益母草不仅可以促进子宫内膜剥脱[14],而且含有止血成分[15],可以收缩子宫平滑肌、促进子宫内膜新生,改善体内凝血、炎性指标[16-17],故在经期选其为君药,逐胞宫瘀血同时还为止血要药;枳壳在兴奋子宫、增强其收缩力同时,对胃肠道蠕动也具有双重调节作用[18],故选其消散瘀血兼行气调气;墨旱莲[19]、藕节[20]、侧柏炭[21]等药均能加快凝血时间,使其缩短,均为止血良药;黄柏[22]、金银花[23]、蒲公英[24]也有抗炎、解热的作用,张师多选用诸类清热解毒药物以除体内余热之邪;茯苓含有的茯苓素具有较强的利尿作用[25],还可以改善甚或修复机体的正常免疫调节功能[26],从而起到健脾利湿之效。张师选方用药从整体把握,提高机体综合免疫力,从而可显著改善临床各项不适症状。

4 重调护:形神兼治

导师在临床中发现,经间期出血多发生于平素工作精神压力大、经常熬夜或睡眠差、暴饮暴食不忌口的女性,或家中有初高中学生,常需辅导作业的家长。经间期为女性月经周期较重要的一段时期,若期间遇情志不顺、饮食不和,则易引发体内实邪,故而发病。所以导师认为,此类患者除了内服中药以外,还需给予一定的精神、心理治疗,同时进行饮食起居的正确指导,嘱其作息规律,养成良好生活习惯;要学会自我调节个人情绪,合理安排工作、休息时间;避免熬夜玩手机,要保持充足有效的睡眠时间;控制饮食,不贪凉,不多食辛辣油腻之物;适当进行身体锻炼,如八段锦、太极拳等有氧运动,提高免疫力;注意个人卫生,出血期间更要保持外阴清洁,禁止同房,以防加重感染。

5 病案举隅

杨某,女,37岁,初诊:2022年9月21日。主诉:间断经间期出血2年,加重3个月。现病史:患者近2年期间,间断出现两次月经中间阴道少量出血4～5 d,曾于外院就诊,排除子宫内膜息肉等器质性病变后,给予“葆宫止血颗粒”口服血止,后又反复发作。3个月前无明显诱因,月经中期出血时间较前延长,色红,出血量也增多。既往月经周期规律,26～28 d一行,经期6～7 d,末次月经:9月11日,6 d 净,月经量色可,有血块,月经第1—2天小腹疼痛不适,时伴腰酸,经前3～4 d乳胀。昨日(月经干净后第4天)见阴道出血,色鲜红,量稍多(似正常月经第4天量,护垫3片·d-1),现仍有少量阴道出血。平素脾气易急躁,白带量多,色黄质稠,有异味。纳可,嗜肥甘厚味,夜寐晚,睡眠质量欠佳,大便1次·d-1,成形,粘马桶,小便正常。舌红,苔黄腻,脉弦滑数。既往史:怀孕1次、生育1次,2011年剖宫产双胞胎2女婴,现均体健,无其他手术史。诊断:经间期出血。证型:湿热瘀结证。治则:清热除湿、化瘀止血。方药:清湿化瘀止血方加减。黄柏12 g,金银花30 g,蒲公英30 g,炒山楂15 g,枳壳 10 g,茯苓、山药 30 g,柴胡6 g,墨旱莲30 g,藕节 30 g,荆芥炭6 g,白术炭12 g,黑栀子6 g,川续断 15 g,甘草3 g。7剂,每日1剂,早晚水煎服。

2022年9月28日二诊:服上方4剂后阴道出血停止。自诉服中药后大便1～2次·d-1,不成形。上方去荆芥炭、白术炭、黑栀子,加白芷10 g,白蔹10 g。7剂,每日1剂,早晚水煎服。

2022年10月8日三诊:末次月经:10月7日,现月经第2天,量多,色红,有小血块,小腹疼痛不适(可忍受),经前乳胀2 d,大便1次·d-1,成形。给予逐瘀止血汤加减。方药:益母草30 g,枳壳10 g,墨旱莲30 g,藕节30 g,炒山楂15 g,茯苓30 g,山药30 g,柴胡6 g,侧柏炭15 g,贯众炭12 g,甘草6 g。3剂,月经量多时连服3 d,每日1剂,早晚水煎服。

2022年10月12日四诊:服上方2剂后,自诉月经量增多,有大血块、无腹痛,现月经第6天,月经将净。给予9月21日首方7剂,继续治疗。

如此周期治疗3个月后,患者经间期未见阴道出血,随访3个月未复发。

按语:患者平素脾气急躁,肝郁滞致气血瘀阻不畅,肝郁日久化火,易克伐脾胃,加之饮食不宜,多食肥甘厚味之品,湿热积聚内生,至的候之时,阳气盛,血不受控,溢出脉外,导致经间期出血。故本病治疗总原则为清湿热、除瘀血,气血津液运行得畅。针对患者体内的湿、热、瘀,逐一进行祛湿、清热、逐瘀等目标性疗法,同时不忘“止血”主旨,主用黄柏、栀子除湿,金银花、蒲公英清热,侧柏炭、贯众炭、墨旱莲、藕节止血诸药,加以枳壳、柴胡行气散血,山药、茯苓、续断等健脾固肾,从整体论治,调和气血,可显著改善各项症状。

6 结语

经间期为两次月经中间阶段,是排卵受孕的重要阶段。经间期出血会使女性工作、生活受到干扰,严重者可能导致女性不孕。张师从医数载,博古通今,辨病辨证准确,从湿、热、瘀的角度出发,肝、脾、肾三脏同治,运用“清湿化瘀周期疗法”分期治疗本病,逐瘀同时兼清热、利湿。经期采用庞氏逐瘀止血汤加减,因势利导,逐胞宫之余邪;经后期选用清湿化瘀止血方加减,清实邪同时揆时度势,时刻不忘固本健脾。除药物治疗,还注重身心同调,形神兼治,在临床应用,疗效显著。