首发青少年精神分裂症患者认知功能障碍的危险因素分析*

张 梁,赵 林,张飞龙,芈志勇,关 雪,孔令明

(1.洛阳市第五人民医院精神科,河南 洛阳 471000;2.临沂市精神卫生中心精神科,山东 临沂 276000;3.联勤保障部队第904医院心理研究中心,江苏 常州 213000)

精神分裂症是一种高住院率、高致残率的重型精神疾病。有研究[1-2]认为,至少85%的精神分裂症患者存在认知功能受损,主要表现为执行功能、注意和工作记忆等方面,并影响社会功能和预后。有研究[3]显示,青少年患者认知功能常受到明显损害,首次发病的患者表现出更加明显的认知功能损害。精神分裂症认知受损的病理机制与治疗日益受到重视。CANCEL等[4]认为精神分裂症与心理虐待、留守经历等童年期创伤有关,使个体处于慢性应激状态,并与认知受损关联。因此,本研究探讨儿童期心理虐待、留守经历、成人依恋、性别、受教育水平与精神分裂症认知受损的关系。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2021年5月—2022年11月在洛阳市第五人民医院门诊及病房诊断为精神分裂症的患者124例。纳入标准:①符合《精神障碍诊断与统计手册(第5版)(DSM-5)》精神分裂症诊断标准[5]。 ②年龄:13～18岁,右利手。 ③首次发病,其发病时间<1年。 ④入院前未使用抗精神病药物。 ⑤不合并精神发育迟滞等对认知有影响的其他疾病。⑥入组前未使用其他影响认知功能的药物。⑦经知情同意后自愿加入。其中男71例,女53例;吸烟者15人,非吸烟者109人。年龄13～18(14．8±24)岁;起病年龄(13.5±2.5)岁;受教育年限7～11 (7.3±3.5)年;病程1～16 (6.2±4.2)个月。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①精神分裂症认知功能成套测验(MCCB),MCCB包括精神运动速度、注意(警觉)、工作记忆、言语学习和记忆、视觉学习和记忆、推理和问题解决、社会认知等7个认知领域,计分以计算机化的方式进行,将原始分转换为T分(均数为50,标准差为10),分数越高表示认知功能越好[6]。③亲密关系经历量表(ECR),中文版由李同归等[7]人修订,量表分为依恋焦虑和依恋回避2个因子,每个因子包括18个条目,为1～7级评分,分数越高表示依恋焦虑、依恋回避越严重。本样本中依恋回避和依恋焦虑维度的内部一致性系数分别为0.750和0.828。 ④儿童期心理虐待量表(CPMS),包含23个条目,合并为恐吓、忽视、贬损、干涉、纵容等5个因子,采用0～4级评分方法,分数越高表示心理虐待越严重[8]。在本研究中该量表的内部一致性系数为0.785 。⑤自编一般情况调查表,记录患者的年龄、受教育年限、城乡、留守经历、性别等人口学资料。

1.2.2 研究方法 本研究为前瞻性病例研究。经洛阳市第五人民医院伦理委员会讨论同意立项。审查批号lywyllsp2021-008。MCCB:认知功能评估由我院3名从事儿童精神科8～15年的主治医师以上资格者评估,研究前进行一致性培训,Kappa值≥0.8的评估均采用盲法。ECR和CPMS:由经过量表评估方法培训的研究者监督研究对象的心理评定,评定前对被试者宣读统一指导语,回答相关疑问并确定被试理解后开始评定,量表评估完成后,经研究者检查确认无误并当场收回。

1.3 统计学处理 应用IBM SPSS 20.0统计软件进行数据分析,采用Pearson相关和logistic回归分析精神分裂症认知功能障碍的危险因素,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 青少年精神分裂症患者认知功能障碍与成人依恋、儿童期心理虐待的相关分析 相关分析发现,青少年精神分裂症患者注意(警觉)、工作记忆、言语学习和记忆、视觉学习和记忆、推理和问题解决、社会认知与依恋回避、依恋焦虑、恐吓、忽视、贬损、干涉呈显著负相关(P<0.05或0.01)。见表1。

表1 青少年精神分裂症患者认知功能障碍与成人依恋、儿童期心理虐待的相关分析(r)

2.2 青少年精神分裂症患者认知功能障碍危险因素的logistic回归分析 以四分位数为分界点,把青少年精神分裂症患者的MCCB总分从高到低排列,前25%为轻度认知功能障碍组(赋值为1),后25%为重度认知功能障碍组(赋值为0),以性别(0=男/1=女)、留守经历(0=有/1=无)、受教育年限、成人依恋、儿童期心理虐待为自变量、以认知功能障碍为因变量进行多因素logistic回归分析。结果显示,留守经历、低受教育水平、不安全的成人依恋、儿童期心理虐待是精神分裂症认知功能障碍的危险因素(P<0.05或0.01)。见表2。

表2 青少年精神分裂症患者认知功能障碍危险因素的logistic回归分析

3 讨论

有研究[1]发现,精神分裂症及其他精神病性障碍的患病率为0.61%,大部分患者存在认知受损,影响疗效和预后,因此,精神分裂症认知障碍危险因素的探讨对精神分裂症治疗、康复具有重要意义。

依恋行为是在婴幼儿时期发展起来的一种自我表征,是与其亲密关系交互作用中形成的。依恋导致的内部表象会影响心理、生理水平[6]。有研究[9]显示,依恋会提供一种“身体内部的生理平衡状态”。在面临应激事件时,特别是慢性应激事件时,依恋模式会被启动起来。在应激事件中,个体的依恋行为与生理功能有着紧密联系,两者可呈现出同步状态。较少报告应激症状的个体中更多显示出安全的依恋模式。而不安全依恋模式下的个体会呈现出更多的心理问题和生理性症状,在情绪调节方面也显示控制不良的倾向性。依恋对生理心理的影响受一些中介变量的影响,如:社会支持、虐待经历等。如安全型的被试具有客观良好的自我认知,在面临应激的事件时能表现出自信、独立,能够积极寻求帮助,解决问题,在此过程中发展自己的认知水平。童年期受虐待个体,在成长过程中遭受情感忽视。有研究[8]显示,受虐待经历或者忽视经历会导致个体疏离感,对依恋和基本心理需要,生理平衡的需要减少。虐待和忽视还会阻碍个体自我效能感,自我意向等心理品质的发展。在负性自我认知的影响下,会出现自卑、无意义感、悲观等情绪影响身心的发展。此外,受虐待经历和不安全依恋个体由于自身负性自我认知,会导致敌对、怀疑别人,造成人际关系敏感[9-10]。

精神分裂症患者幻听、妄想等症状会加重对自我和周围人际的负性归因,曲解他人意图,对他人行为产生错误判断。个体长期处于高警觉状态和应激状态,出现病理症状。有研究[11]表明,慢性应激会诱发轻度认知受损,外周血γ-干扰素的异常表达可作为认知受损的生物标记,补充谷氨酰胺可改善认知功能。ANANLOO等[12]从遗传、神经系统病理改变、生化免疫等方面探讨了精神分裂症认知功能受损的相关因素,发现神经调节蛋白基因变异与精神分裂症相关认知功能损害有关,精神分裂症认知受损患者出现高频率G等位基因和GG基因型。表观遗传学的研究重视精神分裂症病理过程中遗传与环境的交互作用,有研究者开始关注社会心理因素与精神分裂症认知受损的关系,慢性应激可导致认知功能障碍,持续慢性应激导致海马相关认知损害,可能与海马CA3区锥体细胞树突可塑性改变有关;CANCEL等[4]认为精神分裂症与心理虐待、留守经历等童年期创伤有关,使个体处于慢性应激状态,并与认知受损关联。

本研究结果显示,青少年精神分裂症患者的依恋焦虑、依恋回避、恐吓、忽视、贬损、干涉、纵容的因子得分高于对照组,提示精神分裂症患者有较多不安全依恋,和儿童期心理虐待;认知功能障碍与成人依恋、儿童期心理虐待的相关分析表明,青少年精神分裂症患者的注意(警觉)、工作记忆、言语学习和记忆、视觉学习和记忆、推理和问题解决、社会认知与依恋回避、依恋焦虑、恐吓、忽视、贬损、干涉呈显著负相关,提示不安全依恋和儿童期心理虐待会加重精神分裂症患者的认知受损。有研究[13-14]认为,留守经历、儿童期心理虐待是慢性应激刺激,母爱剥夺在留守儿童中常见,母爱剥夺和心理虐待导致个体糖皮质激素水平及下丘脑-垂体-肾上腺轴活性升高,可损害大脑结构和功能发育,脑皮质厚度和体积缩小,神经元减少,使海马、脑白质体积减小,中央执行系统与边缘叶的神经联结减弱,进而影响认知、思维和情绪状态。成人依恋与成长经历、父母教养方式等因素有关,留守经历、心理虐待可致儿童不安全依恋模式,并以内部工作模型的方式影响个体的人际关系、情感认知,导致个体缺乏安全感和自我认同,出现适应不良、人际交往困难,出现慢性应激反应,并与精神分裂症患者认知受损相关。

青少年精神分裂症患者认知障碍危险因素的logistic回归分析发现,留守经历、低受教育水平、不安全的成人依恋、儿童期心理虐待是精神分裂症认知障碍的危险因素。留守经历、不安全的成人依恋、儿童期心理虐待等与上述相关分析一致。另外,高受教育水平与高智商呈正相关,是认知功能的保护因素;认知活动的完成需要一定的情绪或情感作为背景和动力,也需要一定环境刺激作为基础[15]。

综上所述,本研究发现,留守经历、低受教育水平、不安全的成人依恋、儿童期心理虐待是精神分裂症的危险因素。本研究结果提示,在首发青少年精神分裂症患者的治疗与康复过程中,要注意了解患者依恋模式和成长经历,作为疾病发展的预测因素。在青少年精神疾病的防治工作中,要关注留守儿童,低教育水平个体。然而本研究无法做出因果推论,需要进一步的研究明确病理机制。