医疗卫生服务利用在儿童期逆境对中老年健康影响间的中介效应

冯桂平，蒋廷凯

儿童期逆境可以影响个体成年时期的健康状况，已被许多研究证实。研究表明，儿童期处于较低社会经济地位的个体可能出现中老年时期医疗卫生资源的不足，导致中老年健康受损，心血管疾病的发生风险增加[1]；儿童时期的不良经历会与成年后较高的家庭卫生支出、较高的医疗卫生服务使用行为相关[2-4]。这表明，儿童期逆境有可能通过成年后的医疗卫生服务利用影响个体的健康状况。但目前仅有DOOM等[5]的研究表明，在儿童期经历逆境和较低社会经济地位的人在医疗或牙科护理方面会存在劣势，进而影响其成年时期的健康状况。儿童期逆境影响成人健康的机制是目前学界关注的热点，但很少有研究关注医疗卫生服务利用在儿童期逆境影响中老年健康状况时发挥的作用。现有研究中对医疗卫生服务利用的中介作用还缺乏较深入具体的分析。基于此，本研究探讨儿童期逆境与中老年健康状况的关系，并分析医疗卫生服务利用在儿童期逆境影响中老年健康状况时发挥的作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究所使用的数据来自北京大学国家发展研究院主持的中国健康与养老追踪调查（CHARLS）项目。CHARLS全国基线调查于2011年开展，每两年追踪1次，至2015年全国追访时，其样本已覆盖总计1.24万户家庭中的2.3万例受访者[6]。根据研究需要，本文使用了CHARLS 2014和2015年的调查数据，将受访者CHARLS 2014生命历程调查问卷数据和CHARLS 2015家户问卷数据进行合并，保留两次调查中均接受了访问的样本，剔除年龄＜45岁者，最终得到有效样本量18 587例。

1.2 中老年人健康状况 本研究选取自评健康、心理健康和积极参与生活来衡量中老年人的健康状况。CHARLS问卷将自评健康由“很好”到“很不好”分为5个等级，本文将“很好”“好”合并为“健康”，将“一般”“不好”“很不好”合并为“不健康”。对心理健康的测量采用的是“流调用抑郁量表”简表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D 10），该评价方法已在多个国家得到广泛应用[7]。该简表包含10个问题，询问受访者上周的感觉及行为，每题提供4个选项：很少或根本没有、不太多、有时或者有一半的时间、大多数的时间。对于负向问题，如“我感到害怕”，将选项从很少或者根本没有（＜1 d）到大多数的时间（5～7 d）分别赋值为0～3分；对于正向问题，如“我对未来充满希望”“我很愉快”的回答，将选项从大多数的时间（5～7 d）到很少或者根本没有（＜1 d）分别赋值为0～3分。最后，将10个问题的分数加和，若总分≥10分，则认为心理健康状况为不健康，否则为健康。如果受访者参加了以下活动中的任何一种，则被定义为积极参与生活：自愿参与慈善工作；向家人、朋友或邻居提供帮助；在受访前1个月参加过体育、社交或其他俱乐部活动[8]。

1.3 儿童期逆境 采用儿童期社会经济地位、儿童期不良经历、儿童期医疗护理缺乏反映儿童期逆境。参考文献[9-10]，结合CHARLS问卷，本文选取儿童时期父母的职业、父母的受教育程度反映受访者儿童期的社会经济地位。只要满足父母职业为非务农或父母受教育程度为上过学两者中任何一个条件，即认为有较高的社会经济地位。总的来说，儿童时期不良经历可分为虐待、忽视、家庭失灵3大类，包括躯体虐待、情感虐待、性虐待、情感忽视、躯体忽视、父母分居/离婚、家庭暴力、家人物质滥用、家人精神异常、家人犯罪、目击社区暴力、同伴欺凌或伤害等[11]。根据研究需要，本文选取情感忽视、躯体虐待、父母分居/离婚、家庭暴力、家人物质滥用、家人精神异常、家人犯罪、目击社区暴力、同伴欺凌或伤害共9种儿童期不良经历。对于以上每种不良经历，若在儿童时期出现过，则计“1”分，否则计“0”分，最后以累加得分反映儿童期不良经历，得分越高，代表在儿童期经历的不良经历越多[12]。本研究用儿童期有无接种疫苗或儿童期看病是否方便来反映儿童期医疗护理是否缺乏，只要儿童期未接种疫苗或儿童期看病不方便任何一个符合，则定义为儿童期医疗护理缺乏。

1.4 医疗卫生服务利用 CHARLS询问了受访者过去2年是否进行常规体检、过去1个月生病时是否去看门诊、过去1年是否应住院而未住院，若受访者未进行常规体检或生病时未看门诊，或者应住院时而未住院，则定义为医疗卫生服务利用缺乏。以上各变量设置与赋值见表1。

表1 变量设置与赋值Table 1 Variable setting and assignment

1.5 统计学方法 应用Stata 14.0软件对数据进行统计处理，计数资料以相对数表示。采用二元Logistic回归模型分析儿童期逆境与中老年自评健康、心理健康和积极参与生活的关系。采用KARLSON等[13]开发的分解“混杂效应”和“标尺改变效应”方法（KHB方法）进行中介效应分析。儿童期逆境对中老年健康影响的总效应（没有控制中介变量医疗卫生服务利用时，自变量儿童期逆境对因变量中老年健康的影响效应）可分为直接效应（控制了中介变量医疗卫生服务利用后，自变量儿童期逆境对因变量中老年健康的影响效应）和间接效应即中介效应（自变量儿童期逆境通过中介变量医疗卫生服务利用对因变量中老年健康的影响效应）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 样本基本情况 18 587例研究样本中，男8 797例（47.33%）， 女9 790例（52.67%）；45～54岁5 923例（33.37%），55～64岁 5 799例（32.68%），65～74岁4 133例（23.29%），≥75岁1 892例（10.66%）。13 289例（71.50%）中老年人认为自己身体不健康，12 096例（65.08%）受访者未能积极参与生活，5 810例（31.26%）中老年人心理健康状况为不健康。12 337例（66.37%）受访者在儿童时期经历过至少一种不良经历，12 319例（66.28%）受访者在儿童期具有较低的社会经济地位，4 015例（21.60%）受访者在儿童期缺乏医疗护理。

2.2 儿童期逆境对中老年人健康状况影响的Logistic回归分析 儿童期健康是中老年人自评健康和心理健康的影响因素（P＜0.05）；性别、年龄、儿童期社会经济地位、儿童期不良经历、儿童期医疗护理缺乏是中老年人自评健康、心理健康及积极参与生活的影响因素（P＜0.05，见表2～4）。儿童期不良经历对中老年人自评健康和心理健康具有负向影响；对于中老年人是否积极参与生活具有正向影响（P＜0.05）。

表2 儿童期逆境对中老年人自评健康影响的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the self-rated health of middle-aged and elderly people

表3 儿童期逆境对中老年人心理健康影响的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the mental health of middle-aged and elderly people

表4 儿童期逆境对中老年人积极参与生活影响的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the active participation in life of middle-aged and elderly people

2.3 对医疗卫生服务利用的中介效应分析 对中介效应的分析分两步进行。第一步是估计儿童期逆境对中老年时期医疗卫生服务利用的影响，检验是否儿童时期的逆境带来了中老年时期医疗卫生服务利用方面的劣势，估计结果见表5。第二步利用中介效应分解方法（KHB方法）检验儿童期逆境是否造成个体在中老年时期医疗卫生服务利用缺乏，从而间接影响其健康状况；对自评健康、心理健康和积极参与生活的估计结果见表 6～8。

估计结果显示，儿童期社会经济地位、不良经历和医疗护理缺乏均对个体中老年时期的医疗卫生服务利用产生影响（P＜0.05）。如与儿童期具有较高社会经济地位的个体相比，具有较低儿童期社会经济地位的个体中老年时期医疗卫生服务利用缺乏的概率会上升37.40%〔OR（95%CI）=1.374（1.284，1.469），P＜0.05〕；儿童期医疗护理缺乏的个体在中老年时期医疗卫生服务利用方面存在劣势〔OR（95%CI）=1.298（1.200，1.404），P＜0.05〕；儿童期经历的不良经历数目越多，中老年时期医疗卫生服务利用缺乏的可能性越高〔OR（95%CI）=1.056（1.028，1.085），P＜0.05〕。

表5 儿童期逆境对中老年人医疗卫生服务利用影响的Logistic回归结果Table 5 Logistic regression analysis of the influence of childhood adversity on the medical and health services utilization of middle-aged and elderly people

引入医疗卫生服务利用为中介变量，以性别、年龄、儿童期健康为控制变量，使用KHB方法进行中介效应分析的估计结果如下。（1）自评健康状况方面估计结果显示，医疗卫生服务利用的中介效应占儿童期社会经济地位对自评健康影响总效应的5.84%，占儿童期医疗护理缺乏对自评健康影响总效应的5.34%，对儿童期不良经历影响自评健康的解释力无统计学意义（P＞0.05）。（2）心理健康方面估计结果显示，医疗卫生服务利用的中介效应占儿童期社会经济地位对心理健康影响总效应的8.74%，占儿童期医疗护理缺乏对心理健康影响总效应的5.25%，对儿童期不良经历影响心理健康的解释力无统计学意义（P＞0.05）。（3）积极参与生活方面估计结果显示，医疗卫生服务利用的中介效应占儿童期社会经济地位对积极参与生活影响总效应的5.54%，占儿童期医疗护理缺乏对积极参与生活影响总效应的5.98%，对儿童期不良经历影响中老年人积极参与生活的解释力无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

本研究探讨儿童期逆境对中老年健康的影响，以及医疗卫生服务利用在儿童期逆境对中老年健康影响中的中介效应。结果显示，儿童期逆境是中老年健康的影响因素，医疗卫生服务利用在儿童期逆境对中老年健康影响的总效应中具有部分中介效应。国外有研究表明，儿童期逆境会影响个体健康[5]，本研究得出了一致的结论。现有研究表明，儿童时期的不良经历与之后的卫生支出和医疗卫生服务利用相关[2-4，14]，本研究结果表明，儿童期逆境与中老年的医疗卫生服务利用相关，儿童期逆境部分通过中老年时期医疗卫生服务利用影响中老年健康。对于中老年人是否积极参与生活来说，儿童期不良经历对其影响是正向的，可能原因是在儿童期经历过较多不良经历的人已经去世，经过筛选后的人与已去世者有着不同的特征，其更愿意参与生活。

表6 儿童期逆境影响自评健康的渠道效应分解Table 6 Decomposition of channel effects of childhood adversity on the self-rated health

表7 儿童期逆境影响心理健康的渠道效应分解Table 7 Decomposition of channel effects of childhood adversity on the mental health

表8 儿童期逆境影响积极参与生活的渠道效应分解Table 8 Decomposition of channel effects of childhood adversity on the active participation in life

本研究仍存在一些不足：（1）本研究关于样本儿童期的数据来自受访者的回忆，可能存在回忆偏差；（2）个体健康受很多因素的影响，一些未调查的因素可能影响本研究的结果。

尽管本研究存在一些不足，但结果仍提示应该对儿童期逆境引起重视。儿童期社会经济地位会通过影响个体在中老年时期的医疗卫生服务利用间接影响其健康状况，因此，建议政府政策设计应着力提高这一部分群体的医疗卫生服务利用可及性，保障其健康状况。另外，本研究所选取样本中老年人群中，57.27%的受访者过去2年内未进行常规体检，提示预防性医疗卫生服务在我国还未得到充分重视。健康管理在节约医疗成本、慢性病防治等方面具有一系列优势，建议对于健康状况良好的中老年人应更加注重以常规体检为核心的健康管理服务，即此类人群医疗卫生服务以健康管理服务为主。

本文无利益冲突。