A型肉毒毒素不同注射方式在单纯性咬肌肥大中的应用

刘珍珍,王秉林,闫 贞

(河南宏力医院整形外科,河南 新乡 453400)

咬肌是咬紧牙关时,两腮肌肉突起且双手按压较硬的部位,咬肌的大小、形态、功能与面部轮廓联系紧密,单纯性咬肌肥大是指患者因饮食习惯、咀嚼习惯、遗传等因素造成的咀嚼肌肥大,常伴有下颌角肥大,对患者脸型造成一定影响,形成方形脸或长方形脸。虽然咬肌肥大对患者咀嚼能力无影响,但与当今社会主流审美不符,严重影响人的外在形象,患者易陷入自卑、焦虑等负性情绪中[1]。近年来,随着生活质量的不断提高及临床医美技术的发展,人们对美的追求也在不断提升,许多咬肌肥大患者选择通过医疗手段修正自身脸型,快速有效地治疗咬肌肥大成为当前整形行业的研究热点[2]。手术是临床上常用的单纯性治疗咬肌肥大的方式,通过切除下颌角部分肌肉和脂肪,使咬肌萎缩,体积变小,达到缩窄面部轮廓的效果,但因其费用高、对人体伤害大、治疗时间长、恢复慢、易留下疤痕且出现严重并发症等情况,临床应用范围有限[3]。A型肉毒毒素是一种应用于面部除皱、肌肉痉挛等疾病的药物,其作用于运动神经末梢的神经肌肉接头处,抑制乙酰胆碱释放,促使肌肉松弛麻痹,产生失用性萎缩,并通过去神经营养作用,使咬肌萎缩、变小,面部轮廓随之缩窄,从而改善脸型[4]。多项报道[5-7]指出,A型肉毒毒素对治疗单纯性咬肌肥大有很好的效果,且由于创伤小、效果好、风险小、恢复快在临床上得到了显著发展,受到患者和医师的青睐。虽然A型肉毒毒素治疗单纯性咬肌肥大的效果已得到证实,但关于不同注射方式的疗效报道较少。本研究旨在探讨不同注射方式治疗单纯性咬肌肥大的效果,为临床治疗提供参考,报道如下。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 A型肉毒毒素注射 对照组患者单次注射A型肉毒毒素(兰州生物技术开发有限公司,国药准字S10970037,每瓶100 U,-5～20 ℃保存)治疗,注射前加入2 mL生理盐水进行稀释。嘱研究参与者仰卧位,进行局部麻醉,用碘附严格消毒注射部位,研究参与者咬紧牙关后垂直进针达肌肉内,以每侧50 U注射咬肌处,咬肌膨隆最明显处为第一注射点,注射20 U,咬肌三头的重合处近下颌角位置为第二注射点,选择2～3个点呈扇形开展,每点注射量保持在10 U以下。观察组连续注射A型肉毒毒素,首次注射方式与对照组相同,6个月后进行第二次注射。根据患者症状调整注射剂量,每侧50 U;两侧咬肌不一致时注射剂量可适当加大,注射点同前。注射后用棉签轻度压迫止血,及时冰敷,观察30 min无不适后方可离开,注射后2 h内不可躺卧,24 h内不能沾水,防止感染。常规备用肾上腺素,以备过敏抢救时使用。

1.2.2 咬肌厚度检测 采用Philips IU 22多普勒超声诊断仪(荷兰Philips公司)进行咬肌厚度检测。设置探头频率为7～13 MHz,将探头与下颌缘平行,在耳垂与口角连线以下范围移动,研究参与者咬紧牙关,收缩咬肌,找出最厚位置测量厚度;嘱研究参与者放松咬肌,测量放松状态下咬肌厚度。每侧测量3次取平均值,结果由两名资深医师共同判定。

1.2.3 观察指标 ①观察2组治疗前,治疗后1、4、6、8、10、12个月的咬肌厚度,其中观察组以首次注射治疗后为疗效观察时间节点。②治疗后12个月,对比2组患者对治疗效果的自主评估、专家对治疗效果的评估,分别为Ⅰ级:效果满意;Ⅱ级:有效果,但与预期结果有偏差;Ⅲ级:效果一般;Ⅳ级:效果较差;Ⅴ级:无效果。③记录2组患者不良反应(局部肿胀、咀嚼无力、恶心、感染等)。

2 结果

2.1 2组患者不同时间的咬肌厚度比较 2组患者不同时间点、组间咬肌厚度的主效应比较,差异有统计学意义(P<0.05),时间点与组间存在交互作用(P<0.05)。对照组治疗后各时间点咬肌厚度均低于治疗前,治疗后4、6、8、10、12个月咬肌厚度均低于治疗后1个月,治疗后6、8个月咬肌厚度均低于治疗后4个月,治疗后10、12个月咬肌厚度均高于治疗后4个月,治疗后6个月咬肌厚度达到最低值,随后逐渐升高,治疗后8、10、12个月咬肌厚度均高于治疗后6个月,治疗后10、12个月咬肌厚度均高于治疗后8个月,治疗后12个月咬肌厚度高于治疗前10个月,差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后各时间点咬肌厚度均低于治疗前,且治疗后1、4、6、8、10、12个月咬肌厚度逐渐降低,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前及治疗后1、4、6个月2组间咬肌厚度差异无统计学意义(P>0.05),观察组治疗后8、10、12个月咬肌厚度均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、图1。

图1 2组患者不同治疗时间咬肌厚度变化趋势

表1 2组患者不同时间的咬肌厚度比较

2.2 2组患者对治疗效果的主观评价及专家评价比较 观察组患者自主评估和专家评估Ⅰ级、Ⅱ级的比率高于对照组,评估Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级的比率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表3 2组患者注射后出现的不良反应比较[n=40,n(%)]

3 讨论

咬肌肥大主要是由于先天遗传和后天的生活习惯造成,长期咀嚼硬的食物,如槟榔、口香糖、牛肉干等,部分青少年发育期有吃零食、嚼口香糖等习惯,使鄂部肌肉过度运动,造成咀嚼肌肥厚,成年后便形成所说的方脸[8]。现代主流审美以卵圆型及瓜子脸型为主,咬肌肥大伴有下颌角肥大、下颌角外翻等情况,与大众审美不符,因此多数咬肌肥大患者选择通过现代医学手段进行脸部修正。肉毒毒素是处于厌氧环境下的肉毒杆菌生长繁殖过程中产生的一种高分子蛋白细菌外毒素,通过阻断神经末梢神经肌肉处神经介质的传递,抑制周围运动神经末梢突出乙酰胆碱释放,引起肌肉松弛性麻痹、失用性萎缩,从而导致肌肉厚度减小[9]。根据抗原性不同,分为A、B、C、D、E、F、G七种亚型,其中A型毒力强、稳定性好,早期在临床医学中常应用来治疗眼睑及面部痉挛、眼球斜视等,现多应用在整形外科治疗咬肌肥大、除皱等[10-13]。本研究结果显示,对照组单次注射治疗后各时间点咬肌厚度均低于治疗前,治疗后6个月咬肌厚度达到最低值,之后逐渐升高,观察组连续注射治疗后咬肌厚度持续降低,且观察组在治疗后8、10、12个月的咬肌厚度低于对照组,提示不论以两种方式注射A型肉毒毒素都可在一定时间内降低咬肌厚度,但连续注射方式效果更好,维持时间更长,推测原因在于A型肉毒毒素能够抑制神经末梢释放乙酰胆碱,引起肌肉松弛麻痹,导致咬肌萎缩,降低咬肌厚度,从而达到缩窄面部轮廓的效果[14]。

2组研究参与者在注射后6个月内咬肌厚度变化趋势相同,对照组治疗后6个月咬肌厚度降至最低,随后开始升高,观察组在第6个月注射第二针A型肉毒毒素,咬肌厚度进一步降低,分析原因可能是A型肉毒毒素抑制神经末梢乙酰胆碱的释放不是永久的,注射后4～6个月机体产生新的神经末梢突触,恢复了神经和肌肉的接触,松弛的肌肉慢慢恢复,咬肌厚度不断增加,甚至达到治疗前水平,连续注射能进一步抑制神经末梢突触的产生,使咬肌厚度一直降低[15]。2组研究参与者治疗后12个月的咬肌厚度均低于治疗前,对照组咬肌厚度反弹接近治疗前水平,观察组咬肌厚度仍明显低于治疗前,说明单次注射A型肉毒毒素疗效能持续12个月左右,连续注射疗效能维持12个月以上。本研究结果亦显示,观察组患者自主评估和专家评估Ⅰ级、Ⅱ级的比率高于对照组,评估Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级的比率低于对照组,说明患者及专家均认为连续注射治疗效果优于单次注射,提示连续注射能有效降低咬肌厚度、硬度,防止反弹,这与李菊等[16]研究结果“患者和医师评价A型肉毒毒素治疗效果好”相仿。本研究结果还发现,2组患者注射A型肉毒毒素后1个月内均出现了局部肿胀、咀嚼无力、恶心、感染等不良反应,但2组不良反应发生率差异无统计学意义,说明2组注射方式安全性均较高,分析不良反应发生主要原因是A型肉毒毒素有一定的毒性作用,研究参与者对A型肉毒毒素的耐受能力不同。但A型肉毒毒素在临床上使用的剂量较小,研究开展前排除药物过敏及A型肉毒毒素禁忌者,结合术后护理可有效降低治疗过程中不良反应发生率[17-18]。

综上所述,连续注射A型肉毒毒素的治疗效果优于单次注射,能有效降低咬肌厚度,疗效持续时间超过12个月,且满意度较高,安全性较好。