急性脑梗死阿替普酶动脉溶栓术与阿替普酶动脉溶栓联合血管内支架成形术的临床对比研究

曹毅

郑州市第一人民医院药学部 郑州 450000

急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)是由于多种原因导致脑血管循环突然发生障碍、 脑组织缺血缺氧坏死,进而导致神经功能障碍的疾病。ACI发病机制复杂,脑组织缺氧、颅内及颈部大动脉粥样硬化、心源性栓塞等因素均会导致ACI[1-2]。疾病早期可采用阿替普酶(alteplase,rt-PA)动脉溶栓治疗,rt-PA的主要成分是糖蛋白,能促进纤维原蛋白复合物溶解,具有安全性高、起效快等优势,常用于治疗急性心肌梗死、深静脉血栓、ACI等血管疾病,但其对严重血管狭窄者效果不佳[3]。血管内支架成形术(percutaneous transluminal angioplasty and stenting,PTAS)是治疗局部血管狭窄的有效方法,通过建立支架将小导管输送至血管狭窄段,起到快速恢复血管管径、改善颅内血流的效果[4]。我们开展此项小样本前瞻性研究,以初步探讨rt-PA动脉溶栓联合PTAS与rt-PA动脉溶栓治疗ACI的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会审批。纳入2021-01—2022-12我院收治的ACI患者。纳入标准:(1)均经颅脑MRI、CT检查确诊为ACI。(2)首次发病,发病时间<6 h。患者均伴有不同程度的肢体和神经功能障碍等症状。(3)符合溶栓治疗指征。患者及其家属均签署知情同意书。排除标准:(1)伴有颅内出血、大面积脑梗死早期征象者。(2)对本研究中所用药物过敏者。(3)近期接受过重大外科手术、有颅内动脉瘤史或脑部肿瘤者。退出标准:(1)未按预定方案完成治疗者。(2)未按研究方案进行效果评价者。按照不同治疗方法分为rt-PA动脉溶栓组(对照组)和rt-PA动脉溶栓联合PTAS组(观察组)。

1.2方法患者入院后均给予吸氧、控制颅内压、纠正水电解质代谢紊乱、维护酸碱平衡,以及肠内外营养支持等。对照组予以rt-PA(批号:SJ20160055,Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co. KG)动脉溶栓:总剂量为0.9 mg/kg,先于1min内在外周动脉注射10%,随后在1 h内静脉滴注剩余的90%。观察组在对照组基础上联合PTAS:局部麻醉,实施数字减影血管造影检查,确认血管闭塞关键点。将超滑导丝经导管引入,通过导丝将微导管送至病灶处。反复抽动破坏血栓后抽离导丝,经微导管脉冲注入rt-PA,最大剂量不高于90 mg。5 min后再次进行数字减影血管造影检查,确定血管再通情况。于血管狭窄段放置Winspan自膨式支架,并退出微导管,保留动脉鞘,完成手术。治疗后1周,2组患者均给予阿司匹林肠溶片口服(批号:H20153035,石药集团欧意药业有限公司),100 mg/次,1次/d。持续用药3个月。

1.3观察指标及疗效评价(1)血管再通率:治疗1 d后,依据脑CT、DSA检查结果和血流分级(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)进行评估: 0～1级为未通,2级为部分再通,3级为完全再通。(2)治疗前和治疗后,检测患者的神经功能损伤指标水平:神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)水平。采用美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)评分评估患者的神经功能:分值0～42分,分数越高,代表神经功能越差。采用日常生活能力量表(activity of daily living,ADL)评估患者的日常生活能力:分值0～100分,分数越高,代表日常生活能力越好。(3)治疗结束后评价疗效:肢体和神经功能障碍等症状消失,NIHSS评分降低>90%,为临床治愈。肢体和神经功能障碍等症状明显改善,NIHSS评分降低46%～90%,为显效。肢体和神经功能障碍等症状有所缓解,NIHSS评分降低18%～45%,为缓解。肢体和神经功能障碍等症状未见缓解甚至加重,NIHSS评分降低<18 %,为无效。将临床治愈、显效、缓解例数计入总有效率。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者68例,每组34例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.22组血管再通率比较观察组血管完全再通率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组血管再通率比较[n(%)]

2.3神经功能损伤指标和NIHSS评分、ADL评分治疗前2组患者的NSE和GFAP水平、NIHSS评分、ADL评分差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组患者的NSE和GFAP水平、NIHSS评分、ADL评分均较术前显著改善,其中观察组患者的改善效果优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的神经功能损伤指标和NIHSS评分、ADL评分比较

2.4治疗效果观察组的治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组疗效比较

3 讨论

ACI占脑卒中的62%～82%,具有起病急骤、病情进展迅速等特点,也是威胁中老年患者生命健康的常见疾病之一,尤其在伴有心脏病、高血压、糖尿病等基础疾病的中老年人群中具有较高的发病风险[5-6]。随着病情进展,患者会出现意识障碍、肢体瘫痪、昏迷、中枢性高热、延髓性麻痹、运动功能障碍等症状,晚期并发脑疝时可危及患者生命安全,因此临床救治具有高度的时间依赖性[7-8]。

rt-PA进入人体后,可经血液循环到达血管堵塞处,能直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶,并诱导纤溶酶,促使纤维蛋白降解,溶解血小板,有效改善梗死部位的神经功能。但对于血管闭塞严重的患者起效较慢[9-10]。PTAS可借助机械力量及微导管防止血管弹性回缩,保持血管腔通畅,扩大rt-PA与血栓的接触面积,进而提高病灶内血药浓度,加速溶解栓子。增强病灶区域血药浓度,防止因血管完全闭塞使药物无法到达病灶。故可有效提升溶栓质量,减少神经元破裂数量,改善患者神经功能,提升其日常生活能力[11-12]。

NSE存在于神经组织和神经内分泌组织中,能评价神经细胞损伤严重程度,当发生脑出血、缺血、缺氧、感染、梗死时,NSE水平会显著升高。GFAP主要存在于成熟的星形胶质细胞内,GFAP升高提示星形胶质细胞激活,中枢神经系统受到损伤。本研究对观察组患者采用rt-PA动脉溶栓联合PTAS治疗,并与单纯采用rt-PA动脉溶栓治疗的对照组患者进行比较。结果显示,观察组治疗1 d后的血管完全再通率高于对照组;治疗后的NSE和GFAP水平、NIHSS评分、ADL评分,以及总有效率均优于对照组,差异有统计学意义。表明rt-PA动脉溶栓联合PTAS可发挥协同增效作用,更有利于加速血栓溶解、恢复脑血流灌注、保证缺血区域正常供血、促进血管再通、提升血管再通率,以及改善患者的神经功能和日常生活能力。但本次纳入样本量不多,分组设计等研究条件有限,其结论尚需进行大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。