全身散在痛风结节继发肛周脓肿一例报道及文献回顾

吴雪峰 李志 冷羽 蔡涛 景茂林 吴媛媛 张琪琦

1)贵州中医药大学 贵阳 550002;2)贵州中医药大学第一附属医院 贵阳 550001

肛周脓肿是由肛腺感染导致肛门直肠间隙的化脓性疾病,约占肛肠疾病的20%,好发于20～40岁男性,是肛肠科常见的危急重病[1-2]。临床表现为局部红、热、肿、痛,进一步发展可引起恶寒发热等全身症状。若治疗不及时或治疗方法不当,可发展为经久不愈的肛瘘,严重影响患者的生活质量,需手术治疗。本院曾收治1例全身散在痛风结节继发肛周脓肿患者,现结合文献复习探讨痛风结节与肛周脓肿的相关关系,报告如下。

1 病例简介

患者,男性,43岁,因“肛周肿痛流脓3天余”就诊。3天前因过食辛辣之品后出现肛周肿痛伴脓性液体流出,伴活动受限。10余年前在“当地医院”诊断为“痛风”,未系统治疗,长期自行服用“药酒”(具体不详)。入院症见:肛旁持续性疼痛、肿胀,伴脓性液体流出,活动受限。无恶寒发热、心慌胸闷、恶心呕吐、黏液血便及里急后重。发病以来精神纳差,二便调。否认高血压、心脏病、糖尿病、结核、肝炎。40年前患者有腹部烧伤病史。否认手术史,否认伤寒病史、中毒史、输血史。无药物过敏史、食物过敏史。无吸烟史,饮酒史1年余,约100 mL/d,未戒酒。适龄结婚,育2女1子,配偶及子女均体健。否认家族遗传性疾病史。平素喜食辛辣之物。入院查体:生命体征平稳。专科检查:膝胸位,双臀对称等大,双侧臀部红肿,双臀及双大腿皮下见散在痛风结节,较大约1 cm×1 cm,7点方向距肛缘约2 cm处见一破溃口,约4 cm×2 cm,局部见脓性分泌物,破溃口组织无发黑,肛门周围未触及捻发音(图1)。直肠指检:肛门括约肌稍松弛,直肠黏膜光滑,7点处对指有压痛,退出指套无染血、染脓。实验室及辅助检查:白细胞计数为18.61×109/L,中性粒细胞百分比为79.40%;尿酸668.82 umol/L。盆腔CT:(1)肛周软组织,左侧肛提肌及左侧闭孔内肌肿胀,周围脂肪间隙模糊,考虑感染性病变,请结合临床。(2)臀部皮下多发高密度影,请结合临床。诊断:(1)全身散在痛风结节。(2)肛周脓肿。排除手术禁忌证后行“肛周脓肿切开排脓术+痛风石刮除术”(图2):全麻,截石位,常规消毒、铺巾:双侧臀部肿胀变硬,面积约20 cm×20 cm,1点距肛缘2 cm处见一外口,约4 cm×2 cm,有脓性分泌物流出。经外口探查,脓腔与肛门内不相通,脓腔走向至肛管深间隙,深约5 cm,边界不清。探查至左侧腹股沟区及阴囊处皮下空虚,近阴囊处见0.5 cm×0.5 cm瘘口,挤压见脓性分泌物流出。决定行“肛周脓肿切开排脓术”。切开皮肤、皮下,分别于左侧腹股沟区及阴囊根部做约2 cm切口行通畅引流,取少许脓性分泌物送药敏培养。予以双氧水、生理盐水反复冲洗,予橡皮筋挂线引流,于肛管深间隙置入引流管引流,将部分脓壁切除送病检。双侧臀部及双侧大腿见皮下层内有大量散在痛风结石存在,较大约1 cm×1 cm。决定行“痛风石刮除术”。取双侧臀部长1～3 cm切口共20处,逐层切开皮肤、皮下,见皮下层内有大量散在痛风结石。切开后见包块内为白色胶状物、炎性渗出,液体间含有大量尿酸结晶。清除痛风结石、创腔搔刮,创面约20 cm×20 cm,予以双氧水、生理盐水反复冲洗。查无明显活动性出血,凡士林纱布填塞,加压包扎,术毕。术后予头孢硫脒抗感染、营养支持治疗,并嘱患者低嘌呤饮食。

图1 双臀及双大腿皮下见散在痛风结节

图2 术后

2 讨论及文献回顾

嘌呤代谢紊乱是导致痛风的直接原因,单钠尿酸盐结晶(MSU)沉积引起周围组织反复发生的慢性类肉芽肿样反应,是痛风结节形成的原因[3]。痛风患者的主要临床表现为高尿酸血症(HUA)及由此引起的痛风石形成和痛风性关节炎,严重者可出现关节破坏。

我国为痛风高发国家,患病率在1%～3%,且随着人民生活水平的提高,发病率随之上升,平均发病年龄为48.28岁(男性47.95 岁,女性53.14岁),并有年轻化趋势。大部分学者认为,痛风结节虽然主要引发外周关节炎,但其影响范围可能已经远超出关节。痛风除了与传统慢性疾病相关以外[4],还可能与肛周脓肿密切相关。

2.1痛风结节与肛周脓肿的相关关系肛腺感染是导致肛周脓肿的主要原因,是一类发生于肛管或直肠周围软组织的感染性疾病,临床较为常见,在肛肠疾病中的占比可达30%[5]。虽然关于痛风结节与肛周脓肿的关系目前报道较少,但对痛风是否会诱发肛周脓肿,仍需予以关注。本例全身散在痛风结节患者,有10余年痛风病史,长期自行服用“止痛药”治疗(具体不详)。患者3天前因过食辛辣之品后出现肛周肿痛伴脓性液体流出,伴有活动受限;入院时空腹血糖正常,可排除糖尿病引发的肛周脓肿。因此该例肛周肿痛可能与全身散在痛风结节有关。除了长期高尿酸血症、肥胖、体力活动不足等因素以外,还可能与患者长期服用不明成分的“药酒”有关。

2.2痛风结节影响肛周脓肿的潜在机制目前尚缺乏相关文献证实痛风结节是肛周脓肿的独立危险因素之一,亦未有关于肛周脓肿是否是痛风结节并发症的共识。国外有关报道发现痛风石中含有多种促炎因子和蛋白质,包括 IL-2、IL-6、TNF-α、髓样相关蛋白-8、免疫球蛋白、炎性反应蛋白、基质蛋白、载脂蛋白及组蛋白等[6]。周凯亮等[7]的研究发现,肛周脓肿组织中的 IL-2、IL-12 水平均明显高于肛周正常组织,提示免疫功能异常与肛周脓肿的发病有关,痛风结节中的促炎因子可能是导致肛周脓肿的直接原因。钟山[8]等教授的研究发现C反应蛋白(CRP)水平是急性痛风的独立危险因素,而CRP水平对于肛周脓肿的诊断敏感性较高,提示肛周脓肿也可能会加重痛风结节的发作。这些发现对多学科联合管理痛风结节患者、提高痛风结节并发肛周脓肿的预防及诊疗水平有重要意义。

2.3痛风结节并发肛周脓肿的诊治策略目前痛风石的药物治疗效果不理想,或存在禁忌证而导致更为严重的痛风并发症[9]。因此,对痛风结节并发肛周脓肿患者,应首先手术治疗,术后再辅以药物干预。术前综合评估与痛风结节有关的病因和危险因素非常重要。本例患者为43岁中年人,基于患者双侧臀部红肿,双臀及双大腿皮下见散在痛风结节,7点方向距肛缘约2 cm处见一破溃口,局部见脓性分泌物,非手术治疗不佳,故选择 “痛风石刮除术+肛周脓肿切开排脓术”。围手术期控制高尿酸血症对患者术后恢复极其重要。术后加强抗感染、营养支持、降尿酸治疗,待肛周脓肿创面愈合后,再切除其余部位的痛风石。本例患者具有酒精及高嘌呤饮食等危险因素,并存在多处发散在痛风石,给降尿酸治疗增加一定难度,加之其未规律服用降尿酸药物,一定程度上影响了术后康复。因此,在痛风发作的间歇期进行管理和控制高尿酸血症有利于提高手术成功率。

综上所述,随着饮食结构的改变,痛风患者逐年增多[10]。全身散在痛风结节继发肛周脓肿是一种较为罕见病症。临床表现为高尿酸血症、全身散在痛风结节、肛旁流脓等,临床不难诊断。手术是主要的治疗手段,早期诊断和及时治疗,围手术期控制高尿酸血症和抗感染等对患者术后恢复极其重要,有利于改善预后。