浅谈1例小肠间质瘤的临床超声表现

袁丹丹

延边大学附属医院超声医学科 延吉 136200

1 临床资料

患者,女性,59岁。因反复腹部胀痛1个月,无明显诱因症状加重1天就诊。有头晕,无发热,无呕血及血便史。贫血貌,右中腹部可触及一包块,质较硬,稍可移动,有压痛,无反跳痛。超声表现:右中腹腔内可探及一低回声,大小约106 mm×54 mm×64 mm,边界尚清,形态欠规整,呈“假肾征”(见图1);内部回声欠均匀,内可见几个不规则暗区,低回声内血流信号增多,可见动脉血流信号(见图2),血流速度29 cm/s,RI 0.53。探头加压可移动,腹腔内可见肠管扩张,肠蠕动差。腹(盆)腔内未见异常肿大淋巴结回声。低回声旁可见正常肾脏回声,二者分界清晰。超声提示:右中腹腔内低回声占位——来源于小肠?全腹部增强CT示:右中上腹部占位,考虑小肠间质瘤;胃及中上腹部小肠扩张,积气、积液;盆腔少量积液。遂给予手术探查。术中所见:距回盲部150 cm处的小肠壁可见一灰褐色肿物,包膜完整,质韧,行病变小肠肠段切除吻合术。术后病理诊断:(小肠)胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)(危险度分级:高。肿物直径>10 cm,核分裂>5/50 HPF),生长于黏膜下层与浆膜层之间。肠管两切端均未见肿瘤细胞。免疫组化结果显示:肿瘤细胞呈CD117(+),Dog-1(+)。

图2 小肠间质瘤彩色多普勒超声图

2 讨论

GIST起源于Cajal间质细胞,可发生于消化道的各个部位,最常见于胃和小肠;其中胃GIST 占60%～70%、小肠GIST占20%～30%、结直肠GIST仅占5%～10%[1-2]。小肠GIST多发于中老年患者,主要临床表现为腹部疼痛、呕血、黑便、肠梗阻、头晕、贫血、腹部包块等。超声扫查多显示为单发局限性肿块,大多呈圆形、椭圆形或分叶状,边界清晰,呈外向性生长,常伴有囊变坏死,血供丰富,一般不伴有周围淋巴结肿大。小肠GIST主要在肌壁间生长,也可向黏膜下和浆膜外生长,具有恶性倾向,可向肝脏转移及腹腔种植。故无论肿瘤大小,均应积极手术切除[3-4],并依靠手术切除标本的病理学检查结果和免疫组织化学检测kit蛋白 (CD117) 表达阳性予以确诊[5]。

常规腹部超声扫查为小肠GIST的最方便快捷的诊断方法。但其超声表现易与腹部其他肿物相混淆,尤其是当肿物较大并累及其他脏器时。(1)小肠腺癌:是小肠最常见的恶性肿瘤。患者年龄较大,多发生于十二指肠、空肠,肿物呈浸润性生长。超声表现为肿块边界不规则,累及肠道范围较短,可伴有肠梗阻、肠腔狭窄,以及周围淋巴结转移。(2)小肠淋巴瘤:患者较年轻,多见于回盲部,病变累及黏膜固有层或黏膜下层,沿小肠长轴生长,较少导致肠梗阻。随着病情发展可向肠腔内外侵犯,使局部形成软组织肿物。超声图像表现为明显的全层肠壁环状增厚,失去正常分层结构,累及肠道范围长,呈多节段肠道受累,病变内部囊性坏死少见。彩色多普勒扫查多无明显血流信号,但多合并周围肠系膜淋巴结肿大。(3)子宫肌瘤:女性小肠GIST患者还需与子宫肌瘤相鉴别。子宫浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤呈实性低回声,边界尚清,一般内部回声尚均匀,内血流信号来自子宫。按压腹部时,子宫浆膜下肌瘤会随子宫移动而移动。小肠GIST大多回声不均匀,病灶内部可见不规则液性坏死区。(4)卵巢占位:卵巢恶性占位多数边界不清晰,且常伴有盆腹腔积液。患者通常无消化道症状,肿瘤标记物血清CA125升高。超声扫查可见正常卵巢回声,而无明显盆腹腔积液时,应高度怀疑肿物是否来源于肠道。阴道超声可更加直观地显示肿块位置,有助于鉴别肿块是否来源于子宫或卵巢。

影像学检查及胃镜(超声胃镜)检查为术前GIST患者的主要诊断方式[6]。但受限于小肠解剖结构的影响,小肠GIST术前仅能依靠超声、CT、MRI等影像学检查发现。有学者称多模态小肠磁共振造影可多方位成像,可用于对小肠GIST患者的早期筛查[7],但其价格昂贵。腹部CT在对小肠肿瘤的定位、定性诊断上具有优势,但快捷、方便、价格适宜、患者接受度高的超声检查在显示肿瘤的结构、形态,以及血供来源等方面,均优于CT检查,而且超声造影可更清晰观察到小肠GIST的影像学特征,并能根据其表现差异来鉴别风险程度。