伴有合并症的2型糖尿病足患者Wagner分级与病原学分布特征分析

林小凤 陈培生 陈宾 郑科 林东泽 林朝晖 林凤飞

厦门大学附属福州第二医院(福建医科大学临床医学部,福建省创伤骨科急救与康复临床医学研究中心,福州市创伤医学中心) 骨科 福州 350007

糖尿病足是糖尿病患者的严重并发症之一,主要原因是糖尿病导致下肢远端神经和/或血管的不同程度病变而引起足部溃疡和/或深层组织破坏,伴或不伴感染。糖尿病足患者因高血糖对血管的损害常合并严重的全身动脉硬化,其中64.2%～75.8%合并高血压、血脂异常,22.9%～39.6%合并脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病[1]。患者的合并症越多,感染率、截肢率和致死率就越高,严重威胁患者的身心健康,并对患者家庭及社会造成巨大经济负担[2]。在治疗伴有合并症的2型糖尿病足的过程中,了解病原菌的分布及耐药情况,对准确选择抗菌药物,防止产生耐药菌株具有重要意义[3]。本研究回顾性分析我院收治的伴有合并症的2型糖尿病足患者的临床资料和足部溃疡分泌物的细菌培养及药敏试验结果,探讨病原菌分布及耐药性特点,以期为临床合理选择抗菌药物提供参考。

1 材料与方法

1.1研究对象选取2020-01—2022-08我院收治的伴有合并症的2型糖尿病足患者108例,男58例,女50例。纳入标准:(1)均符合中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会制定的《中国糖尿病足诊治指南》中的2型糖尿病足诊断标准[4]。其中合并症包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、腔隙性脑梗死、慢性肾脏病、高血压、高脂血症、高尿酸血症。(2)年满18岁。(3)临床资料完整。排除标准:(1)1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊类型的糖尿病。(2)严重肝、肾等重要脏器功能不全、免疫系统疾病、血液系统疾病,以及恶性肿瘤、结核病患者。(3)急性冠脉综合征、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象,以及除糖尿病足以外的其他系统感染患者。本研究已通过医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2研究方法收集患者的基本资料(姓名、性别、年龄、2型糖尿病病程、2型糖尿病足感染病程)、合并症(包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、腔隙性脑梗死、慢性肾脏病、高血压、高脂血症、高尿酸血症)、感染程度(根据Wagner分级进行评估)、糖尿病足部溃疡分泌物的细菌培养及药敏试验结果。以上操作均由两名主治医师负责。

1.3统计学分析采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料以率或构成比表示,两组间采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者的一般资料本研究共纳入患者108例,男58例,女50例;年龄(71.69±10.55)岁。病程(13.37±8.95)a,2型糖尿病足病程(2.34±4.59)个月。

2.2病原菌分布及变迁108例患者中55例足部溃疡标本分离出病原菌,感染率为50.93%。其中46例为单一感染,9例为混合感染(≥2种细菌),混合感染率为16.36%。总共分离病原菌64株,平均感染率为1.16株/例。前三位的病原菌属依次为葡萄球菌属17株(25.56%)、肠球菌属13株(20.31%)、假单胞菌属10株(15.63%)。以上菌属中相应的主要病原菌种分别为金黄色葡萄球菌9株(52.94%)、粪肠球菌7株(53.85%)、铜绿假单胞菌8株(80.00%)。见图1。

注:A图 伴有合并症的2型糖尿病足患者总体菌属分布情况(n=64株);B图:葡萄球菌属病原菌分布情况(n=17株);C图:肠球菌属病原菌分布情况(n=13株);D图:假单胞菌属病原菌分布情况(n=10株)

2.3不同Wagner分级患者病原菌分布及变迁采用Wagner分级评估伴有合并症的2型糖尿病足溃疡患者的感染程度,结果显示,伴有合并症的2型糖尿病足患者中Wagner 2级、3级、4级所占比例较高,占总例数的82.40%(89/108),分别为22.22%、26.85%、33.33%;感染率分别为20.00%、36.36%、36.36%,占总感染例数的92.72%(51/55);病原菌检出率分别为18.75%、35.94%、39.06%,占总检出菌数为93.75%(60/64)。提示Wagner级别越高(0～4级),感染率越高。见表1。

表1 不同Wagner分级感染病原菌检出情况[n(%)]

对Wagner 2～4级感染的病原菌进行分析,结果显示,Wagner 2级、3级患者的主要病原菌属为葡萄球菌属,分别占41.67%、39.13%。该菌属的主要病原菌为金黄色葡萄球菌。而Wagner 4级的主要病原菌属为肠球菌属,达32.00%,该菌属的主要病原菌是粪肠球菌和鸟肠球菌。Wagner 4级肠球菌属与Wagner 2级肠球菌属例数比较,差异有统计学意义(χ2=7.302,P=0.007)。另外,Wagner 4级的肠球菌属例数也比Wagner 4级葡萄球菌属例数明显升高,差异有统计学意义(χ2=7.508,P=0.006)。其余Wagner级别中各菌属比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

注:与Wagner 2级肠球菌属比较,﹡﹡P<0.01;与Wagner 4级葡萄球菌属比较,﹟﹟P<0.01

2.4不同Wagner分级患者病原菌耐药情况Wagner 2级和Wagner 3级的主要病原菌均为金黄色葡萄球菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)的检出率分别为66.67%、60.00%。Wagner 2级和Wagner 3级的金黄色葡萄球菌对青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、磺胺类、林可霉素普遍耐药,耐药率为33.33%～100.00%;对氟喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类存在较低耐药性,耐药率为20.00%～40.00%;对恶唑烷酮类、多肽类、其他类(利福平、莫匹罗星、夫西地酸)、抗菌药(奎奴普丁/达福普汀、呋喃妥因)均较敏感,耐药率为0.00%～20.00%。见表2。

表2 不同Wagner分级感染病原菌耐药结果[n(%)]

Wagner 4级的粪肠球菌和鸟肠球菌对林可霉素类均明显耐药(100.00%),对恶唑烷酮类、多肽类均敏感(0.00%);粪肠球菌对磺胺类、四环素类、氨基糖苷类、利福平、夫西地酸、奎奴普丁/达福普汀均明显耐药(100.00%),对青霉素类、氟喹诺酮类敏感(0.00%);鸟肠球菌对青霉素耐药率较高(75.00%),见表2。

3 讨论

糖尿病足是糖尿病的一种严重慢性并发症,全球糖尿病足溃疡的患病率为6.30%[5],糖尿病患者一生中足部溃疡的发病率为19.00%～34.00%[6]。本研究对象的年龄为(71.69±10.55)岁,大多为老年患者。老年糖尿病患者具有器官储备功能减退、再生能力降低,以及组织修复差等特点,常合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、腔隙性脑梗死、慢性肾病、高血压、高脂血症、高尿酸血症等多种大血管慢性代谢性疾病。因老年患者的血糖波动性更大,脂代谢更紊乱,血液黏度更高,氧化应激和炎症反应更剧烈,血管内皮细胞功能障碍更明显,可导致糖尿病足的发病率更高,感染程度更重,治愈率更低。如果未得到及时有效治疗,易引起脓毒血症、坏疽、急性骨髓炎,甚至死亡等不良预后[7-11]。在临床实践中,细菌培养及药敏试验结果具有滞后性,起始的抗菌方案常根据经验性治疗给药。因此,对伴有合并症的2型糖尿病足患者的病原菌分布及耐药性特点分析,可有效为临床抗菌药物选择提供参考,有利于降低耐药性,提高治愈率和改善患者的预后。

本研究病原菌的检出率为59.26%,多集中在Wagner 2级、3级、4级患者中。分析其原因可能为Wagner 0级及1级患者尚未出现溃疡,或仅出现浅表溃疡而无感染征象,因此感染率较低。Wagner 2级、3级、4级患者的足部已出现深部溃疡,并伴有脓肿、败血症、骨髓炎、坏疽等严重感染,炎症指标明显升高,更利于细菌生长,因此检出率更高。随着人们对自身健康的重视,大多数患者已在Wagner 2级、3级、4级时入院接受相关诊疗,因此已发生全足坏疽的Wagner 5级患者的占比较少。

金黄色葡萄球菌是糖尿病足感染中较常见的致病菌[12-15]。本研究中Wagner 2级和3级的主要病原菌也是金黄色葡萄球菌,其MRSA的检出率为60.00%～66.67%。MRSA因其独特的生物膜和内化能力使其不易被抗生素和机体免疫清除,因此有更高的抗生素耐药性,治疗难度更大。这两个级别的金黄色葡萄球菌对β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、磺胺类、林可霉素类存在较高的耐药性,对氟喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类存在较低耐药性,而对恶唑烷酮类、多肽类、其他类(利福平、莫匹罗星、夫西地酸)、抗菌药(奎奴普丁/达福普汀、呋喃妥因)敏感。因此,对于伴有合并症的2型糖尿病足Wagner 2级和3级感染的患者,经验性抗菌治疗不推荐使用青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、磺胺类、林可霉素类,可优先考虑利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、利福平、夫西地酸、奎奴普丁/达福普汀、呋喃妥因。

本研究中Wagner 4级的主要病原菌为粪肠球菌和鸟肠球菌。粪肠球菌多重耐药性高,对青霉素类、氟喹诺酮类、恶唑烷酮类、多肽类敏感。而鸟肠球菌仅对恶唑烷酮类、多肽类敏感。故对Wagner 4级患者,经验性治疗优先推荐恶唑烷酮类和多肽类的利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁。

本研究药敏试验结果显示,伴有合并症的2型糖尿病足患者存在严峻的抗生素耐药菌威胁。该人群多为老年患者,存在多种慢性并发症,免疫功能低下,更易产生多重耐药性。因此,我们更应重视病原菌的早期监测培养,早期筛查干预,合理应用抗菌药物,强化抗菌药物管理。

本研究的对象仅限于厦门大学附属福州第二医院就诊患者,研究年限较短,研究总例数较少。今后将研究范围扩大到不同地区和人群,延长研究年限,以期获得更加全面的研究结果。