关节镜手术治疗膝关节米粒体滑囊炎1例

陈先帅 凡有非 夏胜 尤琳

安徽亳州市人民医院骨科 亳州 236800

1 临床资料

患者,男性,56岁,右膝关节反复肿痛3年加重1月就诊我院。专科查体:右膝关节中度肿胀,局部皮肤外观及皮温正常,关节屈曲活动时存在胀痛感。浮髌试验阳性,关节周围压痛阴性。否认结核、类风湿等疾病史。入院后生化各项指标均正常:血沉5 mm/H,结核抗体阴性,超敏C反应蛋白1.04 mg/L,抗链“O”46.2 IU/L,类风湿因子2.22 IU/ML。X片检查:膝关节轻度退行性变,腘窝处可见多发、点片状、密度欠均匀的骨样密度灶(图1A)。磁共振检查:关节内积液,滑膜增厚,增厚滑膜内见弥漫性斑点状稍长T2信号,腘窝见多发结节样稍长T1稍长T2信号,压脂像成高信号(图1B)。常规入路将关节镜置入膝关节腔,探查见髌上囊内大量灰白色分散漂浮和相互附着成团簇状米粒体,表面稍毛糙,关节内滑膜组织增生明显(图1C)。后内侧辅助入路探查膝关节后方,见数个光滑、软骨样游离体,以及大量米粒体。去除米粒体,清理关节滑膜(图1D)。发现髌股关节面、股骨内髁等部分关节面Ⅳ骨软骨损伤。米粒体标本外观:髌上囊米粒体大小均匀、灰白色、表面毛糙,切开后其内为半透明实心固体(图1E)。关节后间室游离体约黄豆大小,表面光滑、外观呈珍珠白色软骨样。米粒体病理结果为:镜检纤维组织,其内可见炎性细胞浸润。

A

B

C

D

E

F

G

术后随访至27个月时复查磁共振:未见关节内米粒体及游离体复发(图1F)。术后4年复查,患者右膝关节无明显不适症状,功能良好。

2 讨论

米粒体滑囊炎不常见,多发于肩、膝关节,也有发生于腕、踝关节,以及关节外内置异物炎症损伤部位的报道[1-4]。其主要病因可能与类风湿性关节炎、结核有关,但亦有结核、血清检测阴性关节病的报道[5-7]。

关于米粒体标本的病理检查中均发现炎性细胞,有研究认为是由各种慢性炎症导致的梗死滑膜或新生物被纤维蛋白包裹所形成[2、7-8]。但确定引起该疾病的慢性炎症的具体病因相对困难,尤其是各项实验室检查阴性表现的患者,明确病因有助于预防复发。本例根据患者的病史、辅助检查结果,考虑其病因为血清阴性关节病可能性大,与有关文献报道的结果相符[9]。

米粒体滑囊炎患者的关节或病灶局部肿胀、疼痛较轻,少有关节绞锁表现,所以病情隐匿,病程相对较长。由于米粒体内部少有矿物质沉着,病灶部位的X片检查可呈阴性表现而导致漏诊。而在病灶内高信号积液背景的衬托下,米粒体在磁共振图像上呈现大量密集的结节状T2W1 等低信号、类圆形占位影,分布于整个病灶部位,此特征性影像学表现可与色素绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病等相鉴别,故磁共振可作为首选的影像学诊断方法[10-11]。术中探查所见,色素绒毛结节性滑膜炎主要为大关节滑膜组织增生,伴有弥漫性的含铁血黄素的沉积,形成肉眼可见的红褐色绒毛或结节。而滑膜软骨瘤病则为多发软骨样结节,亦能观察到滑膜结缔组织中的软骨化生表现,可作为与米粒体滑膜炎鉴别诊断的依据。

尽管有注射类固醇药物治疗米粒体滑囊炎的报道[11],但手术是主要的治疗手段,其方案选择取决于病灶的位置。与开放性手术比较,借助关节镜对术野清晰而放大的效能,关节镜手术有利于对滑膜病灶精准定位、彻底清除,而且具有创伤小、切口美观,以及恢复快等优点。本例关节镜术后随访2.5年时,患者膝关节不适症状明显缓解,影像学检查结果未见复发。术后随访4年时,患者膝关节功能恢复良好,未见复发迹象。考虑到米粒体滑囊炎的病程较长,故还应进行更为长期的随访。

综上所述,对疑似米粒体滑囊炎的患者,应结合病史、辅助检查、关节镜探查所见,以及病理学检查结果进行诊断。关节镜对膝关节米粒体滑囊炎具有良好辨识度和良好的治疗效果,应作为首选的诊治方法。