丛慧芳基于“肝为心肾相交之媒”应用调肝法治疗心因性不孕症思路总结

王丹凝，张天婵，门佳囡，李丽淼，郑 娟，丛慧芳*

（1.黑龙江中医药大学研究生院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院妇科，哈尔滨 150001）

不孕症已逐渐成为全球性的健康难题之一，常与患者心理状态相关[1]，心理因素是影响不孕症患者自然妊娠的关键要素之一[2]。在长期或短期的心理应激状态下，女性的生殖内分泌系统功能失稳，可影响排卵[3]。紧张焦虑的情绪亦可直接影响输卵管的形态及功能，从而影响女性受孕。不明原因不孕症患者在不孕症群体中占有一定比例[4]，不明原因不孕症患者多伴有不同程度的心理压力，构成心理应激源，对不孕症的发生、发展有重要影响[5]，且二者间互为因果。这种由情志障碍导致的不孕症系为心因性不孕症[6]，属中医学情志致病范畴。

现代研究表明由不良心理状态导致的心理应激在引发不孕症和流产中的作用可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的功能障碍有关，神经营养因子、性激素、代谢或炎症细胞因子的异常丰富可导致神经递质、细胞内信号传导、基因转录和翻译的改变[7]；压力可以干扰生殖功能、抑制性欲，作用在大脑水平尤其是在中脑腹侧被盖区，干扰促性腺激素释放激素（GnRH）的脉冲释放以及黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的释放[8]；另有实验研究[9]显示急性应激可通过下调GnRH的分泌水平从而抑制下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO），进而干扰雌性小鼠垂体LH的释放；不良的心理状态亦可以通过影响子宫内环境从而影响胚胎的种植[10]。《灵枢·百病始生》提出：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒，喜怒不节则伤脏”，这为情志致病构建了理论基础；《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，追求“形神合一”正是中医学心身医学的萌芽；在中医学的发展过程中一直重视社会环境的变化对疾病的影响，这种对病因的探索模式与现代医学的“生物-心理-社会”医学模式相呼应。

丛慧芳，二级教授，国家重点专科妇科（十二五建设单位）带头人，全国第七批名老中医传承导师，黑龙江省名中医，黑龙江省级重点学科带头人，享受国务院政府特殊津贴，擅治妇科诸疾，尤其重视心理因素对妇科诸疾的影响，在不孕症的治疗上形成了独特的辨治体系，认为情志之患尤可伤于心、累涉于肾，继而导致或加重不孕症的发生与发展，并强调肝与心、肾母子相依，功能相辅，为心肾相交之媒，因此在心因性不孕的治疗上灵活辨证，巧用调肝之法于不同证型治疗之中常效如桴鼓。现将丛师论治心因性不孕症经验总结如下，拟为本病临证提供新思路。

1 肝为心肾之媒，理气调神之帅

1.1 肝联心肾，精血互化相生以构生之本

肝为肾之子、心之母，联通心肾两脏，为心、肾生理功能的媒介。心主运血，贵在流通，肝为将军之官，主司血海，具有统筹、规划、调配之能，《素问·五藏生成篇》曾述：“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，肝可通过调配气机之能助心统筹、调配机体血液运输于周身器官，使形体百骸受血之濡养而能各司其职。肾者藏先天之精亦受五脏六腑之精而藏于内，《素问·阴阳应象大论》所载：“肾生骨髓，髓生肝”奠定了“肝肾同源”的思想根基，肝所贮藏心生之血与肾所藏之精同源而互化，血荣则精盛，精足则血充。人之生始于精，由精化而成形，以血内濡五脏六腑，外养筋骨肌肤，血与精同供人体生长发育与生殖。

1.2 肝司理气机，助心以调神

心主神明，有藏神之功，任物者也，《素问·灵兰秘典论》曰：“心为君主之官，神明出焉”，《医宗金鉴》称心主之神为“识神”，乃后天之神，并统五脏神[11]。肾藏精，精化髓藏于脑，脑为元神之府，元神藏于肾之命门而充于脑，为先天之神，心神依元神而充养，主导人体情志活动，形体安和，脏腑气血阴阳调达是情志调畅的基础，情志失常，太过或不及首先即可伤及脏腑，继而影响气机，《素问·举痛论》有云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，肝为将军之官，谋略出焉，通过疏泄一身上下之气机，贯阴阳，统气血，可为一身气机升降出入之枢，从而促进精血津液的运行进而条畅情志，辅助心神调一身之情志，人体气机调畅方能气和志达，思维敏捷心情舒畅。

2 心肾交于胞宫，以助胎孕

“胞宫”为女子胎孕之所，与心、肾具有直接的经脉联系。《素问·评热病论》云：“胞脉者，属于心而络于胞中”，《素问·奇病论》曰：“胞络者，系于肾”，可见胞宫处于心肾之间，上系于心，下连于肾。女子之经、孕莫不以精、血为用，肾者受五脏六腑之精而藏之，肾气盛则天癸至，而心主一身之血脉，肾中元阳鼓动于心，在心阳的推动下，经通脉畅，冲任二脉广聚脏腑之气血达于胞宫之地，胞宫方俱行经、胎孕之能，心肾相交则精血互滋互生，直接为胞宫的行经、胎孕过程稳定运行提供物质基础，因此胞宫得心阳、肾阳的温煦而不寒，得心血的灌溉、肾精的滋润而不燥，乃具受孕承胎之机。因此“心肾相交”在和调人体五脏，维持正常生命活动[12]的基础上，为胞宫孕育胎儿提供了稳定的“内环境”。

3 心因性不孕伤于心累于肾，调肝为其治

情志致病虽五脏各有所属，然求其所由，无不从心而发，反之，情志过极终将累伤于心，故心也是情志致病的最终靶点。七情损伤致心气郁结，血行不畅，精血难以互滋；气郁日久则易内生火邪，煎烁阴液，耗竭肾精；若心气郁结，心阳不运，失资于肾阳，日久则可致命门火衰，二者均可直接导致胞宫难成胎孕。肾阳亏损则无以温煦脾土，使水液代谢失职，导致水湿泛溢胞宫，胎孕难凝。因情志受病而使心气郁结失交于肾而引发周身阴阳失和，胞宫“内环境”不固者，丛师善于滋肾清心、温肾通脉、温阳化饮的基础上合以调肝之法疏利一身之气机，恢复其升降出入之序，以助心气畅达。肝司疏泄，脏腑气机协调，心肾相济。心火下降，资肾阳温肾水；肾水上济，滋心阴。同时“脑神”源源不断断地供予“心神”，而肝助心神调五脏神以和情志。精神和畅，则心肾之脉畅；脉畅则血盈，肝受血藏之并滋于肾精，使肾精充、肾气盛。此时胞脉畅、冲任盈，血海满溢，胞宫之地得阳气温煦，精血灌溉处充盛之态，于氤氲之时，卵泡生长饱满，卵子按时排出，此时阴阳和，始受孕，胎居子宫可得逐月安养。

4 基于“肝为心肾相交之媒”灵活运用调肝之法

4.1 心气郁结，精血失资 疏肝养血，滋肾清心

因情志所伤心气郁结者常面色无华，气机不畅，可伴心慌、胸闷气短，经前期伴有情绪低落，心气郁结脉道运血无力，不得帅血达于冲任胞宫，血海不能按时满溢，可致月经过少、闭经，《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中。”心气郁结日久可化火，导致心火偏亢，日久耗伤阴液，肾精亏虚。患者常自觉焦躁不安，夜不能寐，经前期尤甚，并常觉眼干，口苦，小便短赤，腰膝酸软。血不运则精生乏源，胞宫失于精血濡润难以孕育，亦难以摄受精气。生殖之精失精血之资而难以长养，卵泡发育缓慢。排卵期带下乃肾精充盈下润之液，此类患者排卵期带下量明显减少，更甚者常自觉阴道干涩。输卵管难行蠕动、拾卵之能，亦可构成不孕之机。针对本证，丛慧芳以开郁种玉汤养肝体、疏肝木令心肾之气俱调、心肾之脉俱畅，从而使得郁开则喜气盈腹，通冲任达带而使胞门自启。方中尤其重用白芍，取其味酸入肝，具有养血柔肝之能，以白芍、当归配伍，理血以柔肝之体，助肝之用；辅以香附以开化郁滞之气，而通血脉，另佐以牡丹皮、天花粉清热除烦。地黄丸以大量熟地黄滋肾水，山药养阴、涩精同补肺脾肾三经，山茱萸同补肝、心二脏，共奏三补之功，同补先、后天之精而涩之。木金升降不遂则土气郁肾，湿浊从生，故以泽泻、茯苓泄下焦湿浊，共奏三泻之能。开郁种玉汤以散气郁，地黄丸如雨润之，两方合用气机得疏，以助心肾水火济既，若心火偏亢者则酌加淡竹叶、滑石粉、木通，以生地黄易地黄丸之熟地黄，导心火从小便以去。

4.2 心阳不运，阳气失布 温肾通脉，疏肝升阳

心气郁结，心阳失布而触发机体阳郁之弊，本证患者因阳气郁滞不通，常伴有四末肢冷畏寒，因阳气难以周流，阴阳失调，常自觉于冬日畏寒，夏日畏热。心阳失煦于肾阳则命门火衰，卵泡难以发育至成熟，卵子更难以按时排出；元阳失于蒸腾，五脏之阳无以生，胞宫失于阳气的温煦，而成重阴之渊、寒冰之地。傅山强调：“寒冰之地，不长草木；重阴之渊，不生鱼龙”，并提出胞宫之寒凉乃心肾二火衰微而致。丛师认为不孕症患者少腹部冰冷是胞宫受寒的外在体征表现。针对本证，丛慧芳善以温胞饮以改善胞宫阴寒内生之态，以人参、白术健脾益气枢转脾胃气机，巴戟天、补骨脂温补肾阳，以杜仲、山药、芡实、菟丝子共奏补肝肾精、固精之效，少佐附子、肉桂，同补心阳益命门之火，使心肾之火自生，温煦胞宫。合以四逆散，柴胡疏利肝胆气机以宣升一身之阳气，枳实芍药配伍内寓枳实芍药散之意，以期气血通调、脉道通利，再以甘草调和诸药。

4.3 肾阳失运，痰浊内生 温肾化浊，调肝和枢

心肾失交，肾阳亏虚失其化气行水之职，累及脾阳，脾肾阳虚则水液不运，聚而生痰浊之邪，《素问遗篇》曰：“脾肾气虚，运化输布失司，清浊相混，不化精血，膏脂痰浊内蓄”。痰浊可随气机升降出入无处不至，影响气血津液疏布，本证患者可伴随糖脂代谢障碍而产生肥胖之症。痰浊之邪壅于冲任二脉，浸于胞宫，使胞宫仿若汪洋之窟难以摄精成孕。丛慧芳提出在治疗本证时切勿拘泥于化痰祛湿，更应注意调肝和枢之法，用小柴胡汤加减以和少阳之枢。胆与三焦通属少阳，三焦既是气道亦为水谷转化，气血津液疏布之道，胆附于肝，肝胆共司气机疏泄，因此以小柴胡汤疏利肝胆气机以畅津液代谢之道，同时合以肾气丸补肾填精的同时佐以桂、附二药一者通其阳，二者以微微少火以蒸腾阳气布于周身，亦有以温化痰浊之效。痰浊之邪最易阻滞脉道气机，病程日久可内生瘀血，痰浊、瘀血均为阴邪，同气相求，常胶着难解，朱丹溪有云：“痰挟瘀血，遂成囊窠”，痰瘀之邪阻于卵巢则可导致卵泡之生失精血之养、卵子之运失阳气温煦而无力，最终致卵子排出障碍，卵巢体积增大，成多囊样改变，亦可形成久瘀痼癥，于肌肤褶皱处见有色素沉着且伴有角化过度，这与胰岛素抵抗产生的黑棘皮征相似，丛师善以土鳖虫、水蛭、地龙等虫类药取其走窜通达之性而通其血络搜剔祛瘀。

5 病案举例

张某，女，33岁，初诊日期：2022年10月22日。主诉：未避孕而未孕2年。现病史：患者自述既往月经周期规律，经血色暗，有黑色细碎血块，经期伴轻微少腹坠胀冷痛，得温痛减，腰部酸痛，经前乳房胀痛并伴焦虑，上次月经时间为2022年10月13日至19日。半年前于本市某三甲医院就诊，行AMH、性激素六项、甲状腺功能、输卵管功能检测均未见异常，甲状腺、乳腺彩超显示甲状腺结节（+），乳腺结节（+）；其伴侣行精液常规及前列腺超声检查，亦未见异常。为求中医系统治疗，遂致我院就诊。刻下症：患者自述平素工作压力较大，易焦虑、善思虑，常熬夜工作，并过度用眼。自述头痛频繁，巅顶部尤甚，胸胁胀满，善太息，眼干眼涩，咽部如有炙脔，吞吐不利，干咳频繁，失眠健忘，反酸胃胀，食后频繁嗳气，大便干稀不调，小便短赤。望诊：面色暗黄无华，两颧处伴黄褐斑；唇色暗红，舌质紫黯，舌边尖红；舌苔薄白。切诊：脉弦涩。西医诊断：不孕症 经前期综合征。中医诊断：不孕症、癥瘕，辨证：心肝气郁，肾精亏虚。治以疏肝理气，滋肾清心。方用：开郁种玉汤合杞菊地黄丸加减。处方：白芍20 g，香附10 g，当归10 g，炒白术15 g，牡丹皮10 g，天花粉10 g，熟地黄15 g，山药10 g，酒山茱萸10 g，茯苓15 g，泽泻6 g，枸杞子10 g，菊花10 g，淡竹叶15 g，桑叶10 g。7剂，日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。

二诊（2022年10月29日）：自述未再干咳，二便恢复如常，余下诸证均有明显缓解，正值排卵期可见蛋清样带下。处方：上方去桑叶10 g，减淡竹叶至10 g，加制附子5 g。7剂，日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。

三诊（2022年11月5日）：现正值经前1周，自述偶感胸闷、善太息，轻微乳胀，巅顶头痛尚可忍受，略有口苦，余下诸证不显。于10月29日方中加栀子10 g，柴胡15 g，炙甘草10 g，薄荷10 g；去制附子。7剂，日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。

四诊（2022年11月12日）：患者自述近期焦虑之感不显，胸闷善太息之感不显，头痛缓解，正值经期，稍感腹冷，少腹坠胀疼痛之感不显，腰酸不显，于10月29日方中加艾叶10 g，炮姜10 g，小茴香10 g。7剂，日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。每于诊治时均嘱患者注意调整生活方式，必注意情志调整，并嘱患者适当进行户外体育运动。

调治3个月经周期后，患者未再感焦虑，自觉无明显不适，遂嘱其停药，以期自然受孕，后随访知其成功受孕。

按语：本案为青年女性，未避孕未孕2年，检查排除排卵障碍、盆腔因素及伴侣生殖功能异常等病因导致的不孕症。患者因工作压力较大而常觉焦虑，属素惯郁愤者，情志之伤终累及于心，胞脉者属于心而络于胞中，心气为之壅塞故致胞脉不畅乃为该患不孕症起病之因。而本患伴随胸闷、善太息，咽中如有炙脔，吞吐不出，脉弦涩等肝郁气滞典型证候，丛师认为该患应具肝郁之虞，肝主疏泄之能失职故难以助心以畅情志，然肝木体阴而用阳，肝脏欲使其疏泄功能有度则赖于精血充养其体。该患不良生活方式则为肝木郁滞埋下了隐患：忧愁思虑伤于心脾，使血生无源；久视伤于目，五脏六腑之精皆上注于目，故耗伤精血；“人卧则血归于肝”，常熬夜不眠尤伤肝体。脏腑和调赖于气机升降出入有序，肝通过疏泄气机和调脏腑，肝失疏泄则气机升降失序，可累于他脏，故有“肝为五脏之贼”一说。清代医家王旭高有言：“肝木为病之变化多端。”《知医必解》亦载：“人之五脏，惟肝易动难静，其他脏有病不过自病，惟肝一病即迁延他脏。”本案患者肝郁日久化而为火，火性炎上则巅顶部疼痛尤甚，火热灼伤阴液则双目干涩。母病及子，肝火及于心，心火下移小肠则小便短赤。子病及母涉于肾，肝血不足，且心肝火旺则肾精为之耗伤，腰为肾之府，故该患常觉腰部酸痛；脑为髓之海，肾主骨生髓，肾精不足故髓海补充，常健忘；心肾不交，可致失眠。肝木郁而侮于脾，则脾胃升降功能失职，故常反酸胃胀，食后频繁嗳气。肝火横犯于肺，木火刑金故得干咳频繁。丛师认为肝气郁滞者，无以斡旋周身气机，即可现“郁结”之变，肝经行于咽喉、布于少腹、络于阴器，肝郁体质者易于肝经循行范围内多个关键的出入口处并发癥积瘕聚，本案患者同时伴甲状腺结节、乳腺结节且面部两颧胆经循行处则伴发色斑。经前期恰逢阳长阴消，阴偏衰、阳偏盛之时，肝主升发，在肝的调节下，阳气顺势鼓动，因此该患气机则拂郁在内，转输不利，则在经前期焦虑，乳胀等症尤其显著。胞宫乃心肾相交之处，受肝之调节，现肝失疏泄，累及心肾二脏，且情志之伤尤损于心，故心肾失交于胞宫，胞宫失于精血之濡养而胎孕难成，为本病不孕之机。因此以开郁种玉汤和杞菊地黄丸加减为其主方，养肝体，柔肝理气，清心滋肾以治其本，首诊加桑叶、枇杷叶以清宣肺气。二诊适逢排卵期，少佐制附子，以微微少火蒸腾阳气以助卵泡成熟，卵子排出。三诊逢经前期，患者既往经前期焦虑，经前乳胀之感尤甚，投以栀子、柴胡、炙甘草、薄荷，在养肝体的基础上更增清肝火、疏肝助气机运转之力。四诊就诊时患者将行经，患者既往经期时常觉小腹冷而坠痛，丛慧芳强调阳郁之辨，气机郁滞则阳气不得以通行，故加艾叶、小茴香、炮姜共凑理气暖宫之功。在治疗的同时尤其注意嘱托患者改善其生活方式的重要性，需在子时前入睡，适度用眼以养其精神，配以适量体育运动调动机体气机亦可宣泄负面情绪。如此随证加减3个月经周期，患者诸证好转，阴阳和合，故而有子。

6 结语

“心肾相交”是脏腑协调的根基，是维持胞宫生殖系统内环境稳定的基础，为生殖之本。丛慧芳在治疗心因性不孕症时尤其重视“女子以肝为先天”，设肝为心肾相交的媒介，善将调肝之法灵活运用于心因性不孕症的治疗之中，以肝司疏泄、主藏血之功调节一身气血周流，维系心、肾、胞宫的平衡，逐渐恢复因情志过极所导致的心、肾失交于胞宫之态，终令胞宫恢复生机。另外，对心因性不孕症患者进行心理健康管理十分重大，丛慧芳强调在治疗中应随时关注患者心理状态，并进行正向引导，人文关怀与方药相结合更充分体现了中医个体化治疗的优势。