邵铭熙治疗腰椎间盘突出症下肢麻木经验

2023-12-20熊震坤徐士象程宏亮陈得良邵铭熙张仕年

长春中医药大学学报 2023年11期

熊震坤，徐士象，程宏亮，陈得良，邵铭熙，张仕年，耿涛

（江苏省中医院推拿科，南京 210029）

腰椎间盘突出症是神经外科常见疾病，临床主要表现为腰痛、下肢疼痛、麻木等，严重影响患者生活质量[1]。患者出现临床症状的原因之一是椎间盘从后纵韧带突出，而后纵韧带主要用于支持脊柱的活动性、稳定性和灵活性，还通过限制屈曲和横向倾斜运动来保护脊髓[2]。此外，机械影响、环境因素、职业暴露、外伤、吸烟和衰老等均与椎间盘退变的发病机制有关[3]。病理学研究发现，成纤维细胞增殖、毛细血管增殖、胶原纤维化生引起的软骨细胞浸润和小骨化是退化韧带中观察到的主要组织病理学变化[4]。目前研究多认为，腰椎间盘突出症的内因是腰椎间盘的退变和纤维环部分或全部破裂[5]。当髓核突出破裂的纤维环，刺激或压迫神经根、马尾神经就会产生下肢麻木的症状[6]。临床观察发现，约58.08%的腰椎间盘突出症患者是以下肢麻木为主要临床表现[7]。下肢麻木可表现为一个或多个腿部区域的感觉丧失或寒冷、冰冷的感觉，可表现为间断性麻木，也可表现为局部持续性麻木[8]。

目前针对腰椎间盘突出症的治疗，西医临床疗效突出，尤其是以微创技术为代表的手术治疗更是取得了显著的成绩，但是针对本病下肢麻木症状的改善效果欠佳，有研究表明腰椎间盘突出症手术后下肢麻木的发生率仍为21%，而单纯或联合应用营养神经药物，临床疗效并不让人满意[9]。

邵铭熙教授系江苏省名中医、博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，从事推拿临床工作60余年，在伤科推拿治疗上积累了丰富的临床经验。现将邵铭熙针对腰椎间盘突出症之下肢麻木的治疗经验总结如下。

1 病因病机

中医学将腰椎间盘突出致下肢麻木称之为“顽痹”或“不仁”，其病因可分为内伤和外感，内伤多为长期劳损，致使经脉受阻、气血瘀滞，外感主要为风寒湿邪侵袭，致气血运行不畅[10]。《素问·风论》曰：“卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也”，又《素问·痹论》曰：“荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁”。中医治疗讲究辨证施治，根据病位、病性和证型对症治疗。病位在腰，与肝肾关系密切，年老者肝肾亏虚，加之久病体弱，精气生化受阻，筋骨皮肤失养，肝虚则四气所袭，手足顽麻，肝肾俱虚，精血不足，则足膝无力。此外，寒湿内侵，经气阻遏，经络失养，则下肢麻木；劳损者经脉督气痹阻，阳气不能正常疏散。

邵铭熙临证秉持“不通则痛”“不荣则痛”的理念，并据此将下肢麻木辨证分为实证和虚证两大类。认为实证病因以“血瘀”为主，患者多为青壮年，症状除麻木外，常伴有较明显的疼痛，病程时间较短，治疗以活血化瘀为主。而虚证老年人居多，基础疾病较多。因此，腰椎间盘突出症下肢麻木致病病因相对复杂，主要包括“气虚、血虚、肝肾亏虚、内风”等。患者病程时间较长，反复迁延，临床治疗强调“缓则治其本”。

2 辨证施治

2.1 “实证”治疗

针对腰椎间盘突出致下肢麻木证辨证为“实证”的患者，根据“筋经为病，以痛为腧”的理念，邵铭熙认为此时推拿手法不宜过重。四指推法是邵铭熙最常用手法，也是其代表性手法，此手法的特点是柔和渗透，柔中有刚，可以广泛运用于全身各处，具有舒筋活络、温通气血、活血止痛等功效。根据治疗部位的大小和接触面不同，具体施术过程中，推法和拿法则各有侧重。一般而言，部位较大，接触面平坦处，运用四指推法适当增加“推”力，“拿”力次之，如腰臀部；而部位小，接触面呈弧形的，则适当增加“拿”力，“推”力次之，如下肢部位。针刺多施以芒针于痛麻局部阿是穴或者腰骶部原发压痛点处。同时，邵铭熙认为“以痛为腧”也要分轻重缓急，辨明主次。在临床中，有些患者表现出多处痛点，此时不能都“以痛为腧”，而需运用中医基本理论并结合现代医学解剖知识，找出疾病的原发压痛点。在选方用药方面，邵铭熙认为“血瘀”所致麻木是因为瘀滞腠理之间，以致荣卫之气不和，故而疼痛麻木，皮肤感觉减退；腠理在半表半里之间，为气血往来的路径，方以小柴胡汤合血府逐瘀汤加减为主，多选用红花、丹参、赤芍等活血药物，久病患者可辅以补肝肾、强筋骨之牛膝、狗脊等，并酌情加用乌头等止痛药物。红花具有通络止痛、活血化瘀之效，可增加局部血供，促进组织间隙水肿吸收，并且可以消除无菌性炎症[11]。研究发现，丹参主要成分丹参酮、丹酚酸具有改善血流流变性的功能，并且可以清除氧自由基，改善微循环障碍，阻断椎间盘缺血、再灌注损伤，可以加快代谢物清除[12]。赤芍有效成分赤芍总苷可以改变红细胞变形能力，降低血液黏度，进而发挥活血化瘀功效[13]。牛膝提取物可以促进成骨细胞增殖，可用于治疗骨质疏松症，改善患者骨质代谢[14]。狗脊具有滋补肝肾，壮骨填髓之功，常用于手足麻木、腰腿酸痛治疗[15]。

2.2 “虚证”治疗

而对“虚证”患者，推拿手法应当偏重些，刺激量稍大，柔中有刚，刚中有柔，刚柔相济，常用手法有㨰法、点法、按法、掌推法、擦法等[16]。推拿是最基本的中医治疗方法，具有操作简单、风险小等优点[17]。推拿手法主要通过运动不同力度变化纠正腰椎空间位置变化，缓解神经根压迫，改善周围组织血液循环，达到解除压迫的目的[18]。此外，推拿手法可以改变肌肉生物力学特性，运用柔和放松手法缓解肌肉紧张、痉挛等[19]。梅花针叩刺是邵铭熙常用的治法，一般选取腰臀部或者下肢部压痛明显处或条索、结节处，以中度或重度刺激量密刺，能够激动气血，祛湿通络。结合现代医学理论，叩刺疗法能够刺激神经末梢兴奋，使局部血管扩张，调节神经血管反射弧，将刺激信号传入中枢神经系统，进而对机体各部分功能发挥调节作用[20]。选方用药上，邵铭熙根据患者具体证型施以益气养血、补益肝肾等治法，如益气养血以补阳还五汤加减为主，用药时除大剂量黄芪，还多用川芎，以黄芪为君药，辅以川芎、当归、桃仁、红花活血化瘀。研究证明，补阳还五汤还可以修复激动神经纤维，促进神经生长因子表达，对于改善腰椎间盘突出患者下肢麻木症状具有重要作用[21]。现代药理研究发现，黄芪对感觉神经传导速度具有调节作用，并且可以改善血流流变学，调节细胞代谢[22]。邵铭熙认为正常情况下气血是相互依存的，“气为血之帅，血为气之母”，而川芎为“血中之气药”，有通达气血之功效；补益肝肾则以独活寄生汤加减为主，邵铭熙强调秋冬季用独活寄生汤时多减去独活，以免因其辛散苦燥而伤津。独活寄生汤由独活、杜仲、当归、茯苓、牛膝、桑寄生、桂枝、防风等多种中药成分组成，方中牛膝、桑寄生、杜仲具有补肝肾、强筋骨之功，茯苓、人参健脾养血[23-24]。

对于一些麻木日久，易于反复的患者，邵铭熙认为久病为虚，虚则内风易动，常用自拟验方-通络散吞服以息风通络蠲痹。通络散由全蝎、地龙、蜈蚣、三七组成，诸药研磨成粉，日服1次，每次5 g为宜。全蝎、地龙、蜈蚣均息风通络，三者相须为用，加之地龙、蜈蚣善走窜通达，可增强通痹止痛之功效，三七功效活血定痛，此方选用三七是取“治风先治血，血行风自灭”之意[25-26]。邵铭熙强调，通络散一般不宜长时间久服，如确需长期久服患者需定期监测肝肾功能，以免出现药物性损伤。

3 病案举例

例1：刘某某，男，28岁，因“腰痛伴左下肢痛麻间作1月余”于2020年11月3日初诊。就诊前1月余因搬取重物后突发腰痛，继而出现左下肢痛麻，10月28日于外院查腰椎MR示：1）L3～4、L4～5、L5～S1椎间盘向后中央突出，（L3～5突出更显著）；2）L3～5椎管狭窄；3）腰椎轻度退变。西医建议患者手术治疗，患者拒行手术。查体：腰部肌肉紧张，L4～S1棘间及棘旁左侧压痛，棘间叩击痛，左下肢放射痛，直腿抬高试验左60°、右80°，加强试验（-），双下肢肌力正常，浅感觉正常，膝、跟腱反射（++）。舌暗，苔薄白，脉弦涩。中医诊断：腰痛病（气滞血瘀），西医诊断：腰椎间盘突出症。予患者腰部及左下肢部行四指推法、㨰法，并点按大肠俞、关元俞、阳陵泉、阿是穴等；后予芒针治疗，选用安迪牌（生产批号：190702）0.40 mm ×100 mm一次性针灸针，在左下肢阿是穴进针，向足部平刺，行提插泻法，患者自觉酸胀为度，并迅速起针。患者自觉起针后腰部及左下肢疼痛缓解，麻木仍较明显，嘱患者适度行腰部前屈后伸活动，避免扭腰及腰部负重。11月5日二诊，患者述腰部及左下肢疼痛出现反复，站立、行走时尤甚，左下肢后侧麻木时作，推拿、针刺治疗同初诊，另予中药煎剂活血化瘀、通络止痛，拟方：制川乌5 g，制草乌5 g，红花10 g，牛膝10 g，赤芍10 g，烫狗脊10 g，丹参15 g，鸡血藤20 g，甘草5 g，7剂，水煎早晚分服。并嘱患者推拿、针灸治疗隔日1次。11月10日患者诉左下肢麻木症情明显缓解，晨起时腰部酸痛感稍有反复，予患者继续巩固治疗1次而愈，并嘱其避免弯腰负重，适当加强腰背肌功能锻炼，随访1月，患者症情未反复。

按语：本病为负重劳累所致局部损伤，瘀血留阻经脉，不通则痛、不通则麻。四指推法治疗腰椎间盘突出症有较好的镇痛作用[4]；芒针为古代九针之“长针”发展而来，在局部透刺可以宣畅局部气血，解除肌肉痉挛，加速炎性产物的代谢，解除疼痛[5]；中药以红花、丹参、赤芍活血为主，配以牛膝、狗脊等强筋骨，并少佐川草乌以止痛，共达活血化瘀通络之目的，前后治疗仅1周，疗效甚佳。

例2：喻某某，女，52岁，因“腰痛伴右下肢痛麻间作半年余”于2020年9月25日首诊。患者半年前出现下腰部酸痛，后逐渐出现右侧臀部及右下肢疼痛麻木，并有蚁行感，不耐长时间站立、行走，曾于骨科门诊口服中药煎剂并于外院行针灸理疗等治疗，腰部及右下肢痛麻症情时有反复，易出汗，纳食尚可，夜寐欠安。查体：腰背部肌肉紧张，T6～9棘间压痛，L5～S1棘间及棘旁右侧压痛，L5～S1棘间叩击痛，右下肢放射痛，直腿抬高试验左80°、右80°，加强试验左（-）、右（+），双下肢肌力正常，腱反射正常，无病理征。胸、腰椎MR：胸腰椎退行性改变；L2～3、L3～4、L4～5椎间盘膨出；骶管小囊肿；右肾囊肿可能。予患者腰部及右下肢部行推拿治疗，施以四指推法、㨰法、擦法等，并点按肾俞、小肠俞、环跳、委中、承山、阿是穴等腧穴，每周6次，并予中药煎剂口服益气活血、补肾通络，拟方：黄芪20 g，牡丹皮15 g，当归10 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，茯苓20 g，防风6 g，牛膝10 g，焦山楂15 g，伸筋草20 g，酒乌梢蛇20 g，酒地龙10 g，甘草6 g，红花8 g，4剂，水煎早晚分服。二诊，9月29日：患者诉腰部酸痛缓解，右下肢痛麻减轻，出汗较前减少，嘱患者继服中药煎剂前方14剂。三诊，10月22日：患者诉长时间站立、行走后右下肢酸麻感易反复，夜寐欠安，纳食尚可，二便调。查体：腰部肌肉紧张，L5～S1棘间及棘旁右侧压痛，L5～S1棘间叩击痛，右下肢放射痛，直腿抬高试验左80°、右80°，加强试验左（-）、右（-），挺腹试验（+）；舌红，苔少，脉细。考虑患者腰部及右下肢症情仍时有反复，加之近期夜寐欠安，予调整中药处方，以养血安神、补益肝肾，拟方：炒酸枣仁15 g，盐续断10 g，牛膝10 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，浮小麦30 g，炙甘草5 g，焦山楂20 g，红枣10 g，槲寄生10 g，7剂，水煎早晚分服。四诊，10月29日：患者诉右侧臀部一固定点，站立、行走时痛麻尤甚，易出汗，夜寐欠安，舌红，苔白，脉弦细。考虑患者右侧臀部痛麻点固定且病程时间较长，局部予梅花针叩刺取“宛陈则除之”，另予中药煎剂益气养血、补益肝肾，拟方：盐续断10 g，牛膝10 g，生山药20 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，炙甘草5 g，焦山楂20 g，红枣10 g，槲寄生10 g，桔梗5 g，苦杏仁10 g，炙黄芪20 g，酒女贞子10 g，7剂，水煎早晚分服。五诊，11月5日：患者右侧臀部痛麻处缓解，长时间站立行走后右下肢酸麻反复，动则易出汗，纳寐一般，二便调。予调整中药煎剂补益肝肾为主，拟方：杜仲15 g，盐续断15 g，牛膝10 g，茯苓10 g，红花10 g，赤芍10 g，枸杞子10 g，槲寄生10 g，生甘草5 g，炙黄芪15 g，14剂，水煎早晚分服；并嘱患者可适当行“小燕飞”“臀桥”等腰部功能锻炼。六诊，12月3日：患者腰部及右下肢外侧痛麻时有反复，久坐、久站、久行后明显，夜寐欠安，大便秘结。治以补益肝肾、活血益气，并辅以润肠通便，拟方：盐杜仲20 g，槲寄生20 g，牛膝15 g，红花10 g，炒赤芍10 g，浮小麦30 g，炙黄芪20 g，炒莱菔子20 g，火麻仁10 g，甘草8 g，7剂，水煎服。另：通络散（全蝎10 g，蜈蚣20 g，地龙20 g，三七粉50 g），共研成粉，日服1次，每次5 g，吞服。七诊，12月24日：患者腰部及右下肢痛麻减轻，久站久坐后稍反复，夜寐欠安，二便调。查体：腰部肌肉放松，L5～S1棘间及棘旁右侧压痛（-），L5～S1棘间叩击痛（-），无下肢放射痛，直腿抬高试验左80°、右80°，加强试验左（-）、右（-）。予调整中药前方，拟方：盐杜仲20 g，槲寄生20 g，牛膝15 g，赤芍10 g，红花10 g，炙黄芪20 g，丹参20 g，续断10 g，烫狗脊15 g，炙甘草6 g，14剂，日1剂，水煎分服，并继服通络散1月；嘱患者坚持腰部功能锻炼，避免弯腰负重及长时间站立、行走。随访1月，患者腰部及右下肢痛麻症情未再反复。

按语：本例患者病程时间较长，迁延反复，加之处于更年期，肝肾渐亏，气血不荣，治当以补益肝肾、益气养血为主。邵铭熙对于肢体长期麻木患者尤推崇施以祛风通络之品，如乌梢蛇、地龙等，有时单用自拟“通络散”。病程中随症加减，患者睡眠欠安，加以甘麦大枣汤养心安神；便秘则加用莱菔子、火麻仁等润肠通便[27-28]。